Сифилис глотки,этиология, клиника, лечение.

В гортани встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичные сифилиды могут возникать через 6—7 недель после первичного шанкра, а третичные — через разные промежутки времени, от нескольких месяцев до нескольких лет.

Формы сифилиса, которые чаще приходится видеть в гортани, следующие: эритема, папула (II стадия), изолированная гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (III стадия).

При с ифилитической эритеме возникает ограниченная инфильтрация и застойная гиперемия в толще слизистой оболочки. Внешне эритема характеризуется появлением пятнистой сыпи (розеол) на истинных голосовых связках. Эти пятна резко очерчены, цвет их красный с синеватым оттенком. В других случаях эритема имеет характер интенсивной разлитой красноты, захватывающей не только голосовые связки, но и надгортанник и черпаловидные хрящи. Голосовые связки при эритеме бывают не только красными, но и шероховатыми, очень похожими на язык кошки.

Иногда эту форму вторичного сифилиса называют сифилитическим катаром, однако правильнее сохранить за ней термин «сифилитическая эритема», так как здесь нет свойственного катару увеличения отделяемого слизистых желез.

Субъективные расстройства у больных или отсутствуют вовсе, или бывают выражены очень слабо. При локализации розеолы на голосовых связках голос становится охриплым или грубым.

Отличить сифилитическую эритему от неспецифического катара трудно. Картина их настолько сходна, что правильнее говорить о катаре у сифилитиков, чем о сифилитическом катаре. Для дифференциального диагноза имеет значение продолжительность и упорство болезни. Очень важно одновременное проявление сифилиса на коже, возникновение папул на слизистой оболочке полости рта и глотки. Важно также, что эритема не поддается никакому лечению, кроме специфического.

Папулы встречаются в гортани значительно чаще. Они имеют вид серовато-белых крупных овальных или продолговатых возвышений или полосок, окруженных ободком гиперемии. На истинных голосовых связках папулы располагаются иногда по краю их в виде двух симметричных маленьких припуханий, без резких границ переходящих на верхнюю поверхность слегка покрасневших связок. В этом случае папулы очень напоминают узелки певцов. Помимо истинных голосовых связок папулы появляются также на ложных связках, на язычно-надгортанных складках, на надгортаннике. Под влиянием слизи папулы мацерируются и довольно быстро изъязвляются. Цвет их принимает опаловый оттенок. Папулы могут сливаться, и тогда образуются так называемые широкие кондиломы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки.

После отторжения эпителия на кондиломах образуется следующая характерная картина: внутри язва (участок, лишенный поверхностного эпителия), ее окружает серое кольцо из сохранившегося утолщенного слоя эпителия, за которым следует ободок красного цвета — участок воспаления вокруг первоначальной кондиломы. На месте дефекта на папуле могут образоваться сосочковые разрастания розового цвета. Иногда они достигают значительной величины. Эти разрастания можно смешать с новообразованием — папилломой.

Вторичные сифилиды содержат большое количество спирохет и очень заразны.

Появление папул в гортани большей частью совпадает с появлением их в полости рта и глотки или на коже, что позволяет поставить правильный диагноз. Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана, наличием увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов. Под влиянием лечения вегетирующие папулы быстро исчезают.

Изолированная гумма имеет вид ограниченного инфильтрата или припухания медно-красного цвета. Величина гуммы бывает различной — от горошины до ореха. Образуются гуммы чаще всего на надгортаннике или на черпало-надгортанных складках. Они появляются также и в других местах — на истинных и ложных связках, на задней стенке гортани.

Гумма довольно скоро начинает распадаться. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением воспалительного отека, который может обусловить затруднение дыхания. При распаде гуммы образуется кратерообразная язва, с резко очерченными краями, плотная, с набухшей тканью и сальным дном.

Диффузный гуммозный инфильтрат бывает поверхностным или, наоборот, захватывающим мышцы и надхрящницу. Этот инфильтрат в виде красновато-желтых утолщений, иногда окруженный по периферии воспалительным венчиком, занимает то надгортанник, то черпало-надгортанные складки, то ложные связки или подсвязочное пространство.

Ларингоскопически определяется резко утолщенный, тугоподвижный надгортанник, нависающий над входом в гортань в виде чалмы. Цвет его насыщенно красный, видны типичные язвы. Припухлость в подсвязочном пространстве обычно бывает симметричной и очень напоминает картину подсвязочного ларингита. Цвет инфильтрата красноватый, край его, вследствие изъязвления, представляется неровным. Если сифилитический инфильтрат локализуется на задней стенке гортани или захватывает и черпаловидный хрящ, развивается неподвижность перстне-черпаловидного сустава.

Жалобы больного определяются локализацией гуммы. При поражении надгортанника ощущается присутствие чего-то постороннего, чувство неловкости в горле, небольшая болезненность при глотании; при расположении гуммы на истинных голосовых связках может быть хрипота. Если инфильтрат большой, он вызывает стеноз гортани. Стеноз может увеличиваться за счет отека вокруг гуммозной язвы. Боли при сифилитических инфильтратах незначительные.

При постановке диагноза следует учитывать пол и возраст больных. Гуммозным сифилисом страдают преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. В анамнезе имеется указание на сифилис. Нужно, однако, помнить, что имеет значение только положительный анамнез. В пользу гуммы говорит быстрое развитие изменений в гортани, незначительные субъективные расстройства, а также частая локализация процесса в области входа в гортань. Нужно иметь в виду характерный вид язвы (с крутыми отвесными краями и сальным дном). Положительные реакции Вассермана и Закс-Витебского часто подтверждают диагноз. В трудных для диагноза случаях применяется пробное антисифилитическое лечение. Что касается регионарных лимфатических узлов, то они либо не изменены, либо незначительно увеличены.

Если сифилитические язвы достигают надхрящницы, возможно инфицирование ее гноеродными микробами и возникновение вторичного перихондрита. Перихондритом могут быть поражены все хрящи гортани, но чаще всего страдает надгортанник. Сифилитическая язва проникает через всю толщу надгортанника и влечет за собой значительную потерю вещества на его свободном крае. Глотание может совершаться беспрепятственно даже тогда, когда почти весь надгортанник разрушен.

Черпаловидные хрящи при воспалении припухают и отекают, а голосовые связки фиксируются по средней линии. При поражении перстневидного хряща припухлость обнаруживается ниже голосовых связок, и больные жалуются на боли при глотании. Если возникает перихондрит щитовидного хряща, то утолщаются обе ложные голосовые связки, инфильтрация хряща определяется и при наружной пальпации. Помимо болей при глотании, которые в общем небольшие, при перихондрите гортани нарастает стеноз ее, требующий иногда трахеотомии.

Некоторые авторы признают существование и первичного перихондрита гортани при сифилисе. При нем доминирует наклонность к пролиферации, секвестрация хряща бывает редко, боли почти совершенно отсутствуют.

Сифилитический перихондрит уступает специфическому лечению. Под влиянием специфического лечения инфильтраты, язвы и перихондрит могут исчезнуть бесследно. Если же лечение предпринято несвоевременно или было неполноценным, то в гортани образуются рубцы. Эти рубцы могут обусловить сужение просвета гортани. Их можно видеть чаще всего ниже голосовых связок. Они имеют форму кольцевидных, довольно толстых перепонок. Такие перепонки бывают иногда и между голосовыми связками.

Последствия перенесенного перихондрита обнаруживаются в виде дефекта надгортанника, анкилоза перстне-черпаловидных суставов, грубых лучистых белесоватых рубцов, стягивающих вход в гортань как бы кисетом. В некоторых случаях она настолько деформируемся, что бывает трудно различить в ней отдельные анатомические образования. Такие больные являются хроническими канюлярами. Деканюляция их требует специальных хирургических приемов после проведения антисифилитического лечения.

Для постановки диагноза необходимо обращать внимание на то, нет ли на коже и слизистой оболочке полости рта, зева и глотки язв, сыпей, мокнущих папул. Большое значение следует придавать состоянию лимфатических узлов и серологическим реакциям. В серонегативном периоде сифилиса пункция лимфатического узла имеет решающее значение для диагноза. Разлитая гиперемия гортани при отсутствии воспалительных явлений со стороны носа и глотки и резистентность к обычной терапии должны будить подозрение на сифилис. Чтобы не пропустить этого заболевания, нужно взять за правило во всех случаях, когда ларингоскопическая картина не укладывается в хорошо знакомую, исключать сифилис.

На рентгенограмме при гуммозном сифилисе видны очаги оссификации в щитовидном хряще. Они распространяются языкообразно во все стороны так же, как и лучистые рубцы в мягких тканях.

Для лечения сифилиса применяются новоарсенол, осарсол, ртуть, йодистые препараты, а также антибиотики. Лечение обычно проводится в венерологических учреждениях, а за ларингологом остается роль консультанта. Роль его значительно возрастает, если у больного возникает стеноз гортани.

Хрящевой скелет гортани. Уровень расположения гортани у детей, взрослых, в пожилом возрасте.

Гортань представляет собой сложно устроенное верхнее окончание трахеи; контуры ее у мужчин, особенно худощавых, хорошо вырисовываются. Положение гортани определяется по отношению к шейным позвонкам, причем оно различно у мужчин и женщин и меняется в разные периоды жизни. У взрослых мужчин верхний край щитовидного хряща находится на границе между IV и V шейными позвонками, а нижний край перстневидного хряща соответствует VI—VII шейному позвонку. У женщин и у лиц молодого возраста гортань располагается несколько выше, а у стариков, наоборот, ниже.

Остов гортани образован хрящами. Основным хрящом является перстневидный (cartilago cricoidea), напоминающий по форме перстень. Узкая часть перстня (дужка) обращена кпереди, а широкая часть — печатка — кзади. Задняя часть примерно в четыре раза выше передней. На боковых, а также на верхней поверхности заднего отдела перстневидного хряща имеются суставные площадки для сочленения с щитовидным и черпаловидными хрящами.

Над перстневидным хрящом спереди располагается самый большой хрящ гортани — щитовидный (cartilago thyreoidea). Такое название этому хрящу присвоено не только по форме, но и по той роли, которую он выполняет, защищая внутренние части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок. Соединяясь между собой, они образуют угол, открытый кзади. На верхнем крае щитовидного хряща имеется вырезка (incisura thyrevidea), а непосредственно под нею хорошо прощупываемый у мужчин выступ — адамово яблоко (pomum Adami). На латеральных краях этого хряща имеются две пары рожков — верхние и нижние. Верхние рожки служат для соединения с подъязычной костью, а нижними они сочленяются с перстневидным хрящом. На внутренней поверхности щитовидного хряща, тотчас же ниже вырезки, прикрепляется надгортанный хрящ, или надгортанник (epiglottis).

У надгортанника различают узкую часть — ножку, или стебель (petiolus), которым он прикрепляется к щитовидному хрящу, и лепесток, возвышающийся над последним. Лепесток надгортанника может иметь различную форму — удлиненную, овальную или круглую.

Перечисленные хрящи непарные. Помимо них имеются еще три парных хряща. Из этих хрящей большая роль принадлежит черпаловидным хрящам (cartilagines arytaenoideae). Они имеют форму трехсторонней пирамиды, сапожка или черпака. У них различают два отростка: мышечный и голосовой. К первому, расположенному латерально, прикрепляются мышцы, а второй служит для прикрепления истинных голосовых связок. Черпаловидные хрящи располагаются на задней поверхности перстневидного хряща.

Остальные две пары хрящей мелкие. Это — рожковидные, или санториниевы (cartilagines corniculatae s. Santorini), сидящие на верхушках черпаловидных хрящей и наклоненные друг к другу, и клиновидные, или врисберговы (cartilagines cuneiformes s. Wrisbergi), включенные в черпало-надгортанные складки и делающие их более прочными.

Щитовидный, перстневидный и черпаловидные хрящи — гиалиновые, а надгортанник и мелкие — эластические.

К внутренней поверхности хрящевой гортани прилежит эластическая перепонка. Она делится на две части: верхнюю — четырехугольную перепонку и нижнюю — эластический конус.

Четырехугольная перепонка (membrana quadrangularis) натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и санториниева хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок обеих сторон сближены между собой и носят название желудочковых связок (ligamenta ventricularia).

Эластический конус (conus elasticus) образуется за счет пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща у угла его. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что передне-нижние из них идут вертикально книзу и прикрепляются к верхнему краю дуги перстневидного хряща, образуя среднюю перстне-щитовидную, или коническую, связку (lig. cricothyreoideum medium s. conicum). Эту связку иногда рассекают при экстренной трахеотомии (коникотомии). Задне-верхние пучки эластического конуса имеют сагиттальное направление и вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Эта часть пучков эластического конуса получает название голосовых связок (lig. vocalia).

Между щитовидным хрящом и подъязычной костью натянута широкая подъязычно-щитовидная мембрана (membrana hyothyreoidea). В верхнелатеральном углу ее имеется отверстие для прохождения в гортань верхнегортанной артерии вместе с одноименным нервом. Блокада нерва делается именно в этом месте.

Следует отметить еще одну срединную и две боковых связки (lig. glossoepiglotticum medianum et lateralia), соединяющие надгортанник с корнем языка. Между срединной и боковыми связками с каждой стороны образуются углубления, носящие название валлекул. Наконец, между нижней поверхностью перстневидного хряща и верхним краем первого кольца трахеи имеется перстне-трахеальная связка (lig. cricotracheale).

Благодаря рыхлому соединению хрящей гортани возможны смещения их относительно друг друга. В перстне-черпаловидном суставе происходят движения двоякого рода: 1) вращательные вокруг вертикальной оси, при которых голосовые отростки черпаловидных хрящей отходят в медиальном и латеральном направлениях, и 2) скользящие, когда черпаловидные хрящи сближаются или, наоборот, удаляются один от другого. Щитовидный хрящ может наклоняться вперед, а надгортанник подниматься и опускаться, открывая и закрывая вход в гортань.

При глотании происходят активные движения всей гортани вверх и несколько кпереди, а затем вниз и назад. Возможны также пассивные смещения гортани в стороны.