Анатомия носа и полости носа

ФУНКЦИИ НОСА

Обонятельная функция носа.

Функция обоняния играет большую роль в жизни человека. Посредством обоняния человек производит анализ доброкачественности пищи, определяет наличие вредных примесей в воздухе (отравляющие газы), а при действии тех или других запахов испытывает эстетическое наслаждение или, наоборот, у него появляется неприятное чувство; по запаху человек может ориентироваться в окружающей обстановке и даже делать те или иные умозаключения.

Все это возможно благодаря тому, что человек с помощью обонятельного анализатора способен определять качество одоривекторов.

Классификация Линнея - Цваардемакера

I. Эфирные запахи (уксуснокислый изоамил, этилгептенон, ацетон, хлороформ).

II. Ароматические (камфора, борнеол, эвкалиптол, коричный альдегид, тмин, тимол, цинтраль, нитробензол).

III. Бальзамические (гераниол, терпинол, этиловые эстеры, пиперонал, ионон, ванилин).

IV. Мускусные (тринитроизобутилуол - искусственный мускус и натуральный мускус).

V. Аллило-кокодиловые (меркаптан, бром, триметиламин).

VI. Пригорелые (толуол, нафталин).

VII. Каприловые (каприловая кислота).

VIII. Отвратительные (пиридин, хинолин).

IX. Вызывающие рвоты (скатол).

Человек как микросмат обладает различной остротой обоняния к разным пахучим веществам. Так, запах меркаптана он различает при разведении этого вещества 1: 23 000 000 мг на 1 л воды, запах мускуса в разведении 1: 2 000 000 мг на 1 л воздуха. Пороговая величина обоняния не является стойкой — она варьирует в зависимости от факторов внешней и внутренней среды. Из факторов внешней среды большое значение имеют влажность, температура воздуха и атмосферное давление, а из факторов внутренней — функциональное состояние центральной нервной системы. В качестве примера можно привести такие явления, как снижение обонятельного порога (обострение обоняния) при приеме стрихнина, фецамина, препаратов, возбуждающих нервную систему; снижение остроты обоняния при длительном приеме морфия.

Подобно другим органам чувств, обонятельному анализатору свойственна адаптационная способность. Известны такие наблюдения, когда после нескольких минут пребывания в атмосфере тех или иных запахов последние уже не ощущаются. Такая потеря чувствительности к запахам продолжается в течение всего времени пребывания человека в их атмосфере; по выходе из нее уже через несколько минут обонятельная чувствительность снова восстанавливается (время обратной адаптации). Способность адаптации свойственна не только обонятельному рецептору, но и центральному звену этого анализатора. При раздражении пахучим веществом одной половины носа явление адаптации наблюдается не только на стороне раздражения, но и на противоположной, не раздражаемой.

При чрезмерно длительном действии запахов, особенно резких, процесс адаптации может сменяться утомлением органа.

Орган обоняния играет существенную роль в питании человека. Пахучие молекулы пищи, проникая в полость носа, вызывают раздражение обонятельного рецептора. При патологическом состоянии слизистой носа, когда обонятельная щель закрывается набухшей слизистой оболочкой (острые и хронические гипертрофические риниты), или при атрофии слизистой оболочки (атрофический ринит, озена) запах пищи не различается, пища становится безвкусной, нарушается аппетит.

Физиологическое значение обонятельного анализатора можно наблюдать и на примере отношения его к другим органам чувств и системам организма. Это говорит о том, что характер реакции слюноотделения на запахи зависит не только от свойств пахучего вещества, но и от функционального состояния вегетативной нервной системы.

 Дыхательная функция носа.

При дыхании носом воздушная струя совершает своеобразный путь. Главная масса воздуха направляется дугообразно вверх, оттуда спускается вниз и кзади, к хоанам. При выдыхании воздух устремляется в обратном направлении по тому же пути, несколько заходя в обонятельную область. Показателем пути прохождения воздуха, насыщенного этими парами, служили места побурения слизистой оболочки.

Носовое дыхание является нормальным физиологическим актом, и нарушение его вызывает различные патологические состояния всего организма. Понижается газообмен в легких, вследствие чего уменьшается щелочной резерв крови. В частности, нарушается кислородный обмен, в результате чего уменьшается количество гемоглобина и эритроцитов. Наступает ослабление вентиляции легких, гипоксемия и гиперкапния.

Выключение и затруднение носового дыхания отражается на работе сердца и артериальном давлении. Наступает слабость сердечной деятельности, уменьшается скорость кругооборота крови в легких, возникают патоморфологические изменения в нервных узлах и в мышце сердца, артериальное давление повышается.

Выключение носового дыхания сопровождается снижением лимфодвижения, изменением внутриглазного, внутричерепного и спинномозгового давления, ослаблением вентиляции придаточных пазух носа и полостей среднего уха, нарушением всасывательной способности слизистой оболочки носа, моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта и функции печени.

При выключении носового дыхания изменяется морфологический состав крови и физико-химические свойства ее. Количество эритроцитов уменьшается, снижается содержание гемоглобина и увеличивается число лейкоцитов, реакция оседания эритроцитов ускоряется, наступает увеличение сахара крови, снижается уровень молочной кислоты в крови, повышается количество кальция, уменьшается концентрация хлоридов, повышается остаточный азот крови.

Разнообразие изменения многих функций возможно объяснить влиянием выключения носового дыхания на функцию центральной нервной системы. При выключении носового дыхания наступает повышение внутричерепного давления, расстройство мозгового кровообращения и движения мозговой жидкости, гиалиновое перерождение внутренней и средней оболочек мозговых сосудов, затруднение оттока цереброспинальной жидкости из полости черепа. Все эти расстройства крово- и лимфообращения в головном мозгу и приводят к нарушению высшей нервной деятельности, следствием чего и является расстройство жизнедеятельности организма.

ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ НОСА

При вдыхании воздуха, содержащего вредные для жизни химические вещества (ОВ, хлороформ, эфир, толуол, бензол и др.), может наступить остановка дыхания. Осуществляется этот рефлекс следующим образом: наступает раздражение чувствительных окончаний тройничного нерва; по афферентному волокну раздражение передается к промежуточному нейрону, заложенному в продолговатом мозгу, и далее происходит переключение импульса на центры диафрагмального и двигательных нервов, ведающих сокращением мышц грудной клетки и брюшного пресса. По этим центробежным путям первичное раздражение тройничного нерва и вызывает остановку дыхания.

При наличии в воздухе опасных для жизни химических веществ, помимо изменения дыхания, наступает также нарушение сердечно-сосудистой деятельности, выражающееся в подъеме артериального давления и изменении сердечного ритма. Однако этот рефлекс не является результатом прямого действия химического вещества на слизистую оболочку носа, а обусловливается изменением дыхания, в частности замедлением его ритма или остановкой его.

Другим не менее ярко выраженным защитным носовым рефлексом является чихание. Этот рефлекс имеет несколько периодов: 1) скрытый; 2) подготовительный, заключающийся в смыкании голосовой щели и сокращении мягкого неба; 3) собственно акт чихания, выражающийся бурной экспирацией и типичным для чихания звуком, и 4) последовательный — в виде расслабления участвующей в чихании мускулатуры. Чихание, так же как и остановка дыхания, возникает в результате раздражения окончаний тройничного нерва более грубыми взвешенными частицами, содержащимися в струе воздуха. Сопоставляя этот рефлекс с защитной остановкой дыхания, можно сказатъ, что если последняя является предостерегающей реакцией, сигнализирующей о содержании в воздухе вредных веществ, то чихание следует назвать исполняющим рефлексом, т. е. устраняющим данный раздражитель.

К защитным носовым рефлексам следует отнести и слезотечение, возникающее при вдыхании вредных примесей воздуха. Слеза стекает не только с конъюнктивального мешка наружу, но и через слезноносовой канал в полость носа, смывая тем самым вредное вещество. Подобно предыдущим рефлексам и слезотечение обусловливается раздражением чувствительных окончаний тройничного нерва с последующим переключением импульса на видиев нерв, gangl. sphenopalatinum и n. zygomaticus, оканчивающийся в слезной железе.

При носовом дыхании происходит согревание, увлажнение, обеспыливание и стерилизация вдыхаемого воздуха. Эти функции относятся к защитным.

Согревание и увлажнение. Благодаря теплоотдаче обширной поверхности слизистой оболочки носа, обильно снабженной кровеносными сосудами, при вдыхании холодного воздуха последний согревается.

Процесс согревания осуществляется рефлекторным путем: чувствительные окончания тройничного нерва, раздраженные холодной струей воздуха, передают это раздражение к своим центрам в продолговатом мозгу, где и проходит переключение импульса на парасимпатические центры, в результате чего наступает расширение сосудов слизистой оболочки носа, усиление теплоотдачи и благодаря этому согревание поступающего в нос холодного воздуха.

Увлажняется вдыхаемый воздух секретом, выделяемым слизистыми железами и бокаловидными клетками, и лимфой, просачивающейся через эпителий оболочки. Увлажнение происходит благодаря рефлекторному усилению работы соответствующих желез.

Подобно тем рефлекторным механизмам, которые осуществляют другие защитные функции, можно предположить, что и увлажнение воздуха совершается по тому же принципу. Недостаточно увлажненный (сухой) воздух раздражает чувствительные окончания тройничного нерва. Возникший импульс переключается через центры этого нерва на секреторные центры вегетативной нервной системы, и в зависимости от степени влажности атмосферы увеличивается количество более жидкой или более вязкой слизи, увлажняющей вдыхаемую струю воздуха.

Обеспыливание. Это чисто механический защитный фактор. Взвешенные в воздухе частицы (пыль) прежде всего оседают на волосах, густо растущих в преддверии носа. Способствуют задержке пыли кривизна носовых ходов, расположенные в них выступы носовых раковин и вязкость носовой слизи. Мелкие пылевые частицы могут смещаться ресничками мерцательного эпителия, более же крупные, смываясь носовой слизью или слезой, высмаркиваются; попав в носоглотку, проглатываются или отхаркиваются.

Стерилизация. Лабораторными исследованиями показано, что слизь здоровой полости носа обладает бактериостатическим и бактерицидным свойствами. Если, например, в специфическую для диплококка среду асцит-агар прибавить носовую слизь, то роста диплококка не наступает.

РЕЧЕВАЯ ФУНКЦИЯ

Звук, произведенный голосовыми связками, как известно, состоит из основного тона и ряда обертонов. Такой сложный звук, достигая стенок носовой полости и придаточных пазух, будет в отношении своих обертонов усиливаться: носовая полость и гайморовы пазухи будут усиливать обертоны низких частот, более же малые по своему объему лобные основные пазухи и клетки решетчатого лабиринта — высокие обертоны. Так как у разных лиц объем полости носа и придаточных пазух неодинаков, то и усиление звука будет происходить за счет разных обертонов. Так как обертоны определяют тембр человеческого голоса, то нос и придаточные пазухи могут считаться органами, участвующими в образовании тембра, окраски звука. Вот почему разные лица и имеют различный тембр голоса. Следует сказать, что ввиду постоянства объема носовых резонаторов у одного и того же лица каждому человеку присущ свой тембр голоса. Носовые резонаторы, не меняющие своего объема, и определяют постоянство тембра голоса, и этим свойством они отличаются от резрнаторов глотки, которые благодаря мускулатуре могут менять свой объем, а тем самым и изменять окраску звука. Тембр звука, зависящий от носа и придаточных пазух, бывает постоянно неизменным.

Участае носа и придаточных пазух в речевой функции приобретает ведущее значение в произношении носовых согласных. При этом во время фонации мягкое небо свисает, но со стороны хоан становится открытым, в результате чего звуки речи получают носовой механизм, например при чрезмерно большом сообщении носа с глоткой или, наоборот, при заложенности носа; все фонемы речи, помимо носовых согласных, приобретают носовой тембр — возникает открытая (при параличе мягкого неба) или закрытая (катары носа, полипы) гнусавость (rhinolalia aperta и rhinolalia clausa).

   

 

ХРОНИЧЕСКИЕ РИНИТЫ

Хронический катаральный (простой) насморк. Причины: затянувшийся или повторяющийся острый насморк; длительное воздействие различных раздражителей — химических, термических, механических; раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом при заболеваниях придаточных пазух носа; длительное расстройство кровообращения в слизистой оболочке носа (пороки сердца, миокардиты, нефриты, эмфизема, бронхоэктазы, эндокринные заболевания).

Симптомы, течение. Периодическая заложенность носа и обильное слизистое отделяемое. При риноскопии видны разлитая застойная гиперемия и равномерная отечность слизистой оболочки. Больные указывают, что левая половина носа заложена при положении на левом боку, правая — на правом, носовое дыхание затруднено в положении лежа на спине. Общее состояние обычно не страдает. Полное исчезновение отечности слизистой оболочки носа после закапывания 2—3% раствора кокаина с адреналином или 0,1 % раствора нафтизина указывает на хронический (простой) насморк. Если отечность не исчезает после закапывания сосудосуживающих средств, следует говорить о хроническом гипертрофическом насморке.

Лечение. Капли в нос (санорин, галазолин, нафтизин и др.). Применяют также средства, обладающие вяжущим или прижигающим действием: 2—3% раствор колларгола или протаргола, смазывание слизистой оболочки носа 2—5% раствором нитрата серебра. При неэффективности указанного лечения нижние носовые раковины прижигают трихлоруксус-ной или хромовой кислотой или выполняют неглубокую гальванокаустику.

Хронический гипертрофический насморк —следствие хронического катарального (простого) насморка. Обычно развивается в результате длительного воздействия неблагоприятных факторов (пыль, газы, неподходящий климат и др.). Причиной заболевания часто бывает хронический воспалительный процесс в придаточных пазухах носа или аденоиды. Характеризуется разрастанием соединительной ткани главным образом в местах скопления кавернозной ткани (передний и задний концы нижней и средней носовых раковин).

Симптомы, течение. Постоянные выделения и закладывание носа, тяжесть в голове и головная боль, снижение обоняния. Чаще поражаются передние и задние концы нижних и средних раковин. Цвет раковин бледно-розовый, иногда с синюшным оттенком.

Лечение. При умеренной гипертрофии нижние раковины прижигают трихлоруксусной или хромовой кислотой. При отсутствии эффекта осуществляют гальванокаустику. Резко гипертрофированные участки слизистой оболочки удаляют петлей или ножницами.

Хронический атрофический насморк может быть обусловлен неблагоприятными климатическими условиями, профессиональными вредностями, часто повторяющимся острым насморком, инфекционными болезнями, хирургическими вмешательствами в носу.

Симптомы, течение. Ощущение сухости в полости носа, трудное высмаркивание, понижение обоняния; нередки носовые кровотечения. Риноскопически определяются широкая носовая полость из-за атрофии главным образом нижних носовых раковин, скопление густого секрета, который местами, засыхая, образует корочки.

Лечение симптоматическое. Густую слизь и корки разжижают щелочным раствором. Применяют также щелочно-маспяные ингаляции (через нос).

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

 Причины: травма носа, хирургическое вмешательство в полости носа, опухоли, острые инфекционные заболевания, артериальная гипертензия, геморрагические диатезы.

Симптомы, течение. Носовое кровотечение может начаться внезапно, без видимого повода. Обычно источник его находится в одной половине носа. Оно может остановиться самопроизвольно или продолжаться долго. Кровотечения бывают из любых участков слизистой оболочки носа, но в большинстве случаев исходят из передненижней части носовой перегородки.

Лечение. Небольшое кровотечение можно остановить, прижав пальцем крыло носа к носовой перегородке. Рекомендуется также ввести в носовой ход кусочек ваты, смоченной перекисью водорода или вазелином и прижать его через крыло носа к перегородке. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду полости носа: длинным марлевым тампоном, смоченным перекисью водорода или вазелиновым маслом, последовательно выполняют все углубления носовой полости. На затылок кладут пузырь со льдом, что рефлекторным путем способствует уменьшению кровотечения. После анестезии кровоточащий участок можно прижечь нитратом серебра, трихлоруксусной или хромовой кислотой. Если эти способы остановки кровотечения оказались безрезультатными, то осуществляют заднюю тампонаду.

Кровотечения, обусловленные заболеваниями крови или сосудов, нередко возобновляются после удаления тампона. В таких случаях необходимо лечение основного заболевания. Местно применяют гемостатическую губку, фибринные пленки, биологический антисептический тампон (БАТ) и др. Целесообразно назначение препаратов, уменьшающих проницаемость и ломкость капилляров (аскорбиновая кислота, рутин). Кроме того, для остановки кровотечения парентерально вводят викасол. При кровопотере, сопровождающейся значительным снижением гематокрита и гемоглобина, показано переливание эритроцитной массы. При выраженной артериальной гипертензии носовое кровотечение может играть положительную роль, в связи с чем не всегда следует стремиться срочно его остановить. В первую очередь надо быстро снизить высокое артериальное давление, после чего носовое кровотечение, как правило, останавливается.

ГАЙМОРИТ ОСТРЫЙ, ЛЕЧЕНИЕ

Гайморит острый часто возникает во время острого насморка, гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных заболеваний, а также вследствие заболевания корней четырех задних верхних зубов.

Симптомы, течение. Ощущение напряжения или боли в пораженной пазухе, нарушение носового дыхание, выделения из носа, расстройство обоняния на пораженной стороне, светобоязнь и слезотечение. Боль часто разлитая, неопределенная или локализуется в области лба, виска и возникает в одно и то же время дня. При осмотре: слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе (место сообщения пазухи с полостью носа), реже припухлость щеки и отек верхнего или нижнего века, нередко болезненность при пальпации лицевой стенки верхнечелюстной пазухи. Температура тела повышена, нередко бывает озноб. Во время задней риноскопии на задней стенке глотки нередко обнаруживают гнойные выделения.

Из вспомогательных методов исследования применяют диафаноскопию, рентгенографию и пробную пункцию. При диафаноскопии и рентгенографии пораженная пазуха оказывается затемненной.

Лечение обычно консервативное — главным образом обеспечение хорошего оттока содержимого из пазухи. При повышении температуры тела рекомендуется постельный режим и назначение жаропонижающих и антиневралгических средств (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин). При выраженной интоксикации назначают в/м антибиотики. Для уменьшения отека и набухания слизистой оболочки в нос закапывают сосудосуживающие средства. Существенную роль играют физиотерапевтические методы лечения (лампа синего света, соллюкс, токи УВЧ). Перед каждым сеансом УВЧ-терапии рекомендуется введение в нос сосудосуживающих средств. Диатермию назначают после стихания острых явлений при хорошем оттоке содержимого пазухи. Благоприятный эффект оказывают также ингаляции аэрозолей антибиотиков. В упорных случаях прибегают к пункции пазухи и промыванию ее растворами антисептических препаратов с последующим введением антибиотиков.

АНГИНА ПРИ ЛЕЙКОЗАХ

В основе возникновения ангины при лейкозах, как и при всех заболеваниях кроветворного аппарата, лежит ослабление общего и местного иммунитета. При лейкозах это проявляется в виде патологической (атипической) пролиферации, а затем аплазии одного, двух или всех трех основных элементов кроветворной системы: лимфоидных (лимфаденоз), миелоидных (миелоз) и ретикулоэндотелиальных (ретикулоэндотелиоз). Если повышается поступление этих элементов в кровь (до 100 000 и более в 1 мм), такая форма лейкоза называется лейкемической, при умеренном же повышении — сублейкемической, а при уменьшенном их поступлении — алейкической. При всех формах лейкозов лейкоциты крови отличаются от нормальных и морфологически, и функционально. В крови появляются атипические дегенеративные форменные элементы, не способные к фагоцитозу и сравнительно быстро распадающиеся. Вследствие этого возникают явления интоксикации, геморрагии — наблюдаются носовые, маточные, кишечные кровотечения, а также внутритканевые петехии, кровоподтеки; развивается кахексия, прогрессирующая анемия.

В этих условиях, а часто и задолго до таких ярких симптомов общий и местный иммунитет настолько снижается, что появляется наклонность к воспалительным и некротическим процессам в первую очередь там, где больше патогенной микрофлоры (полость рта, миндалины, кишечник). Часто поводом к этому служит или случайная травма слизистой оболочки, или врачебное вмешательство, например прижигание слизистой или удаление зуба. Если лейкоз не был распознан, то возникновение таких осложнений внешне может производить впечатление внезапности. Так, присоединившаяся к лейкозу ангина может быть ошибочно принята самим больным, как и впервые видящим его врачом, за первичное заболевание. В таком случае общее тяжелое состояние, высокая температура, интоксикация, невозможность ходить и работать могут быть ошибочно объяснены тяжестью ангинозной инфекции, в особенности если ангина сразу приобретает дифтерическую или некротическую форму. Лишь при катаральных ангинах, которые также могут развиваться при лейкозах, несоответствие небольших изменений в зеве тяжести общего состояния обращает на себя внимание врача и побуждает к дальнейшим диагностическим мероприятиям. Из общих симптомов для лейкозов характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, а при некоторых формах и лимфаденоидного глоточного кольца. Эти признаки помогают в распознавании истинной природы ангины, если исследование крови еще не было произведено.

Ввиду того, что внешне лейкозные ангины могут быть похожими на обычные, вульгарные, а при некротических формах — на фузоспирохетозные или дифтерию, для распознавания их решающее значение приобретает анализ крови. Само по себе количество лейкоцитов имеет значение лишь при резком увеличении их числа до нескольких десятков и даже сотен тысяч в 1 мм крови. Изредка встречающееся при лейкозах нормальное количество лейкоцитов не исключает возможности лейкоза, диагноз которого устанавливают по присутствию в крови патологических форм и по резко искаженному количественному соотношению отдельных форм лейкоцитов.

Лечение ангин при лейкозе проводят с помощью антибиотиков, главным образом пенициллина в больших дозах (по 400 000—800 000 ЕД в сутки). При обнаружении фузоспирохетоза применяют и соответствующее местное лечение. Лечение основного заболевания проводят по правилам терапии внутренних болезней. Прогноз при острых лейкозах неблагоприятный.

 

 

АДЕНОИДИТ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Гипертрофия носоглоточной миндалины сокращенно называется аденоидом, или аденоидным разрастанием, и возникает у детей изредка на втором году, а чаще в дошкольном возрасте. В школьном возрасте частота аденоидов постепенно падает, и к юношескому возрасту они встречаются редко. Большую редкость представляют аденоиды в среднем и особенно в пожилом возрасте. Затрудняя и выключая носовое дыхание, аденоиды тем самым не только предрасполагают к воспалению верхних дыхательных путей и среднего уха, но вызывают в растущем организме ребенка целый ряд типичных структурных и функциональных расстройств, объединяемых под названием аденоидизма, или аденоидного облика (habitus adenoidicus). Признаками его являются:

1) полураскрытый рот с укороченной верхней губой, как проявление частичной или полной непроходимости носоглотки для воздуха; нерезко выраженный носовой оттенок речи, а также понижение слуха из-за закупорки и воспаления евстахиевой трубы и связанных с этим изменений среднего уха;

2) апатичное выражение лица с характерной сглаженностью носогубных складок, слегка экзофтальмированные и малоподвижные глаза;

3) неправильное развитие зубочелюстной системы, характеризующееся выступающими и неровно расположенными резцами, узким и высоким (готическим) нёбным сводом;

4) ослабление аппетита при общей пастозности ребенка;

5) бледность, как следствие сниженного количества гемоглобина;

6) отставание в развитии скелета с характерной, как бы сдавленной с боков грудной клеткой и несколько выпяченной кпереди грудной костью («куриная грудь»);

7) рассеянность, ослабление памяти и связанная с этим пониженная усвояемость школьных предметов;

8) неспокойный ночной сон, шумное дыхание, частые перемены положения тела во сне, как бы в поисках наиболее удобного положения;

9) ряд рефлекторных расстройств: головные боли (мигрени), внезапные пробуждения ночью с испугом (pavor nocturnus), ночное недержание мочи (enuresis nocturna), приступы кашля, астматические, спазмофилические симптомы и пр.

В происхождении этих симптомов аденоидизма участвуют, наряду с нарушением вентиляции носа в результате сужения и даже закупорки носоглотки самим аденоидом, также связанные с этим воспалительные процессы, в первую очередь в области носа, носоглотки и среднего уха. Определенная роль принадлежит и воспалениям самого аденоида, т. е. аденоидитам, которые, так же как и хронические тонзиллиты, могут протекать при явлениях общей интоксикации организма, чем могут объясняться ослабление аппетита и изменения крови. Если аденоидные разрастания возникли на фоне аномалии конституции или эндокринных нарушений, то это отягощает симптоматику и течение аденоидизма.

Для установления диагноза аденоидных разрастаний недостаточно лишь внешних признаков аденоидизма, а требуется осмотр носоглотки; при невозможности произвести у ребенка заднюю риноскопию диагноз может быть поставлен на основании данных пальпации или рентгенографии носоглотки.

При исследовании выявляется не только наличие аденоидных разрастаний, но и их величина, определяемая условно тремя степенями. Малыми аденоидами (I степень) считаются такие, нижний край которых достигает уровня верхней части сошника, средними (II степень) — достигающие уровня заднего конца средней раковины, и большими (III степень) — достигающие уровня нижней раковины и спускающиеся еще ниже.

Наиболее эффективным и простым методом лечения при аденоидных разрастаниях является их оперативное удаление — аденотомия. Показания к ней обосновываются не только величиной носоглоточной миндалины, но в большей мере всей симптоматикой, прямо или косвенно связанной с ее патологией. Поэтому даже при незначительном увеличении носоглоточной миндалины (I степень), когда резкого нарушения носового дыхания нет, но имеется нарушение проходимости евстахиевой трубы, резкая втянутость барабанной перепонки, понижение слуха и рецидивирующие отиты, назофарингиты, назофарингеальные ангины,— должна быть произведена аденотомия. И, наоборот, когда носоглоточная миндалина увеличена, но каких-либо функциональных расстройств или симптомов воспаления не наблюдается,— аденотомия необязательна, так как с возрастом или под влиянием консервативного лечения размеры носоглоточной миндалины могут нормализоваться.

Противопоказания для аденотомии сходны с противопоказаниями при тонзиллэктомии. Наибольшее значение из них в практике имеет понижение свертываемости крови и удлинение времени кровотечения, что делает обязательным контрольное исследование крови перед операцией. При аденоидных разрастаниях, сопровождающихся явлениями хронического аденоидита, как и при токсико-аллергических тонзиллитах, аденотомию целесообразно производить на пенициллиновом фоне, т. е. при предварительном и последующем введении пенициллина в обычных дозах.

Общепринятым инструментом для аденотомии является кольцевидный нож (аденотом Бекмана). Из существующих 5 размеров этого инструмента подбирают наиболее соответствующий размерам носоглотки данного больного. В момент операции, производимой в сидячем положении, важно обеспечить надежную фиксацию ребенка, для чего применяют соответствующие приемы. Полнота срезания аденоида возможна при полном попадании его в кольцо аденотома. Это обеспечивается при продвижении аденотома в носоглотку сначала по задней поверхности мягкого нёба, затем по сошнику до переднего края свода носоглотки у места прикрепления сошника. В этом месте (откуда начинается отсечение) режущее ребро аденотома должно быть плотно прижато к своду носоглотки, чем обеспечивается вхождение аденоида в кольцо. Лишь убедившись в этом с помощью легких движений аденотома кпереди и в стороны, оперирующий быстро отсекает аденоид скользящим по своду носоглотки движением. Обычно при удачном использовании острого аденотома отсеченный аденоид находится в кольце аденотома; реже он свисает на неотсеченной части слизистой оболочки задней стенки глотки; тогда он захватывается и извлекается щипцами. Это сразу прекращает защитные, кашлевые движения и отхаркивание, которые вызываются свисающим в ротоглотку аденоидом.

Кровотечение после аденотомии при нормальной свертываемости крови обычно быстро останавливается. Кровь из носа удаляют легким выдуванием воздуха через нос. В случаях, если аденоид удален неполностью, кровотечение быстро не останавливается; в таких случаях повторная аденотомия должна быть произведена безотлагательно. Лишь при склерозированных аденоидах, что обычно бывает у детей старше 10 лет, подростков, юношей или взрослых, пересеченные сосуды настолько кровоточат, что иногда возникает необходимость в экстренной тампонаде носоглотки.

При отсутствии в данный момент под руками всего необходимого для задней тампонады следует произвести остановку кровотечения введением в носоглотку с помощью пальца марлевого тампона соответствующих размеров. Пальцем такой тампон вводится гораздо быстрее, чем при обычных приемах задней тампонады, и может быть даже более плотно прижат к кровоточащей поверхности. Кроме того, при достаточной величине тампон хорошо удерживается мягким нёбом, чем предотвращается его выпадение в глотку.

При отсутствии кровотечения в течение часа после аденотомии больной может быть отправлен домой, где ему рекомендуется соблюдать в течение 3 дней постельный, а до конца недели — домашний режим. Рекомендуется нераздражающая и негорячая пища.

Положительный эффект аденотомии обычно проявляется со 2-й недели после операции.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИ

Гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы — бронхи и легкие. При дыхании голосовая щель открыта. Размеры ее в зависимости от потребности организма различны. При спокойном дыхании она средней величины и имеет трехугольную форму. Когда возникает необходимость ввести большое количество воздуха, голосовая щель расширяется сильнее, так что через нее нередко бывает видна бифуркация трахеи. При этом голосовая щель принимает форму неправильного ромба.

Открывание голосовой щели происходит рефлекторно. Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке, которые по афферентным волокнам преимущественно верхнегортанного нерва и далее по стволу блуждающего нерва передаются в дыхательный центр. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам гортани, которые и обеспечивают нужное состояние голосовой щели. При раздражении вдыхаемым воздухом рефлекторный акт не ограничивается только гортанью. Под влиянием этого раздражения приходят в деятельное состояние и другие мышцы, принимающие участие в дыхательном акте, — в первую очередь межреберные и диафрагма. Рецепторы гортани (и трахеи) участвуют, таким образом, в регуляции дыхания; при раздражении их изменяется ритм и глубина дыхательных движений.

ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИ

Рецепторы, заложенные в слизистой оболочке преддверия гортани обладают всеми видами чувствительности: тактильной, температурной, химической. Поэтому гортань реагирует по-разному, в зависимости от того, какой вдыхается воздух. При наличии пыли, газов и других вредных примесей в воздухе голосовая щель суживается; ток воздуха в легкие замедляется. Если вредные влияния сильнее, то происходит рефлекторное замыкание голосовой щели (спазм). Таким образом, с дыхательной функцией тесно связана другая функция гортани — защитная. Благодаря ей нижележащие дыхательные органы предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

На уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Этот механизм должен действовать и действует совершенно. С одной стороны имеется надгортанник — epiglottis, который закрывает во время акта глотания вход в гортань. Имеется еще второе средство, которое состоит в том, что гортань подводится под корень языка. И, наконец, в самой гортани имеются мускулы, закрывающие отверстие гортани в момент глотания.

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель. С кашлем выталкиваются посторонние примеси к воздуху. Известно, как сильно бывает выражен кашель при попадании в гортань крошек хлеба или капель жидкости. Гортань через нервную систему связана со всем организмом. Поэтому и защитная функция ее проявляется не только при местных раздражениях, но и при отдаленных влияниях. При действии очень сильных болевых, а также и психических раздражителей возникают спазмы и кризы ее.

ГОЛОСООБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИ

Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из трахеи, бронхов и легких она открывается лишь на очень короткое время. При этом прорывается струя воздуха и столб его вибрирует над голосовыми связками. Одновременно происходит вибрация и самих связок. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи, перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Работу голосовых связок при этом уподобляют органной трубе с пружинными язычками. Под действием пружин язычки плотно прижимаются друг к другу. Скопившийся воздух давит на язычки и, преодолевая сопротивление пружин, раздвигает их в стороны. При этом часть воздуха прорывается через щель наружу, давление в нижней части трубы падает, и язычки смыкаются. Так обстоит дело при грудном голосе, или, как говорят, при грудном регистре. Название это происходит оттого, что при этом имеет место сильное дрожание передней грудной стенки, хорошо ощутимое рукой.

При грудном звуке колебания происходят во всю ширину связки, при фальцете колеблются лишь свободные края голосовых связок. При фальцете щель, образованная краями связок, а, следовательно, и длина вибрирующей части их, укорочена.