Выполнение поставленных задач

Выполнение поставленных задач

Оценка сестринского ухода

Определить, в какой степени достигнуты поставленные цели

Анализ достигнутых целей и результатов, выявление нерешенных проблем, необходимости дополнительной помощи:

· В сестринском процессе нуждается не каждый пациент, а только тот, который имеет полную или частичную потерю независимости при осуществлении процессов повседневной жизнедеятельности. Говоря человеческим языком – когда пациенту трудно покушать, помыться, сходить в туалет, общаться с родными и т.д. из-за своего болезненного состояния.

Теперь попробуем:

- понять каждый этап сестринского процесса,

- выяснить, как будет заполняться документация,

- решить с моей и твоей помощью ситуационные задачи.

Iэтап. Будем выявлять потребности, удовлетворение которых нарушено. Для этого:

- Сопоставим обычный, ежедневный стереотип удовлетворения потребностей с тем, как эта потребность удовлетворяется пациентом в настоящий момент.

- Затем постараемся выявить имеющийся дефицит самоухода. Хорошо бы узнать причину трудностей пациента и его возможности в удовлетворении тех или иных потребностей.

- сопоставим обычный, ежедневный стереотип удовлетворения потребностей с тем, как эта потребность удовлетворяется пациентом в настоящий момент.

- затем постараемся выявить имеющийся дефицит самоухода. Хорошо бы узнать причину трудностей пациента и его возможности в удовлетворении тех или иных потребностей.

- собранные данные зарегистрируем в «Листе первичной оценки» предложенной в учебнике «Теоретические основы сестринского дела» на стр. 118-121. В учебнике дан перечень вопросов для сбора информации по каждой потребности. Но не ограничивай себя только предложенными вопросами, каждый пациент индивидуален и предусмотреть объем беседы невозможно.

 

Пример № 1.

Пациент М, 72 лет, находится на лечении в неврологическом отделении.

Субъективная оценка: жалобы на то, что проливает пищу во время еды из-за дрожания кистей рук.

Объективная оценка: вес 77 кг, рост 180 см, ЧДД 22 в 1 мин., Pls 86 уд. в мин., АД 150/100 мм рт. ст., t 36, 6.

Кожа чистая, эластичность и тургор снижен.

Аппетит хороший. Имеет полностью съемные протезы.

Малоподвижен. Тремор (дрожание) кистей рук, из-за которого плохо удерживает предметы, появилось в последние несколько месяцев.

Задание: оформи лист первичной оценки при нарушении удовлетворения потребности в питании и приеме жидкости.

Лист первичной оценки

Хороший ли аппетит?

Нужно ли обращаться к диетологу?

Имеются ли зубы?

Может ли принимать пищу самостоятельно?

· Да.

· Нет.

· Полностью съемные протезы.

· В настоящий момент из-за тремора кистей рук не удерживает и проливает пищу.

Заключение: Нуждается в помощи при приеме пищи.

Пример № 2.

Пациент О, 54 года, находится длительное время в отделении на обследовании.

При субъективной оценке жалоб не предъявляет.

Объективная оценка: вес 85 кг, рост 190 см, ЧДД 20 в 1 мин., Pls 70 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст., t 36,6.

Слух хороший, носит очки +4Д.

Во время беседы проявляет недовольство, раздражительность, повышает голос на медицинский персонал, т. к. считает, что его «бросили».

Имеет жену и взрослую дочь. Говорит, что хотел бы видеть их чаще.

Задание: оформи лист первичной оценки при нарушении потребности в общении.

 

Лист первичной оценки

Имеются ли трудности со слухом?

Есть ли нарушение зрения?

Имеются ли трудности при общении?

· Нет.

· Носит постоянно очки +4Д.

· Женат, имеет взрослую дочь. Обижен на своих близких за то, что они не уделяют достаточно внимания. Иногда повышает голос на сестер, считает, что его «бросили».

Заключение: Нуждается в поддержке близких и других окружающих его людей.

 

Пример № 3.

Пациент С, 68 лет, поступил в отделение терапии.

Субъективная оценка: жалобы на периодическую задержку стула в течении последнего года.

Объективная оценка: вес 92 кг, рост 178 см, ЧДД 22 в 1 мин., Pls 88 уд. в мин., АД 160/110 мм рт. ст., t 37,2.

Кожа чистая, слегка влажная, эластичность и тургор в норме.

Мочеиспускание в норме, дизурии нет.

Последний раз стул был 5 дней назад. По совету родственников, при длительной задержки стула, принимает слабительные свечи «Бисакодил».

Задание: оформи лист первичной оценки при нарушении потребности в физиологических отправлениях.

Лист первичной оценки

Функционирование мочевого пузыря

Функционирование кишечника

Использование слабительных средств

· В норме, без изменений.

· В последний год стул со склонностью к запорам.

· По совету родственников периодически принимает слабительные свечи.

Заключение: нуждается в урегулировании схемы лекарственной терапии лечения запоров.

 

IIэтап. На этом этапе научимся формулировать сестринский диагноз. «Сестринский диагноз (проблема пациента) должен/а отражать дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и должен/а быть направлен/а на его преодоление» (В. Хендерсон).

Делаем вывод:

- Отдельные симптомы и признаки заболевания (например – кашель, одышка, боль) не являются проблемой пациента.

Если ты ставишь проблему с точки зрения симптоматического ухода, то необходимо отразить в ее содержании дефицит самоухода с указанием этиологического фактора (причины).

Например, не «кашель», а «пациент не может спать из-за сильного кашля», не «лихорадка», а «пациент жалуется на сильный озноб из-за лихорадки».

- Никогда не путай понятия «проблема (сестринский диагноз)» и «потребность».

Например, «нарушение потребности в общении» - формулировка расплывчатая и неконкретная. Проблема же указывает, в чем конкретно проявляется нарушение удовлетворения той или иной потребности. При нарушении удовлетворения потребности «общаться» проблемы (сестринские диагнозы) могут быть: социальная изоляция из-за тугоухости, дефицит семейной поддержки и т.д.

Постарайся не забыть важные советы. В подтверждении усвоенной информации вернись к нашим примерам (№1, №2, №3). Сформулируй проблемы пациентов (сестринские диагнозы) и сравни с эталоном №1.

 

Эталон № 1.

 

Пример №1: пациент не может принимать пищу самостоятельно из-за тремора кистей рук.

 

Пример № 2: пациент испытывает дефицит семейной поддержки, негативно относится к мед. персоналу.

 

Пример № 3: бесконтрольный прием слабительных средств.

 

IIIэтап. Здесь мы должны определить цели и спланировать уход.

Существуют определенные требования к постановке целей сестринского вмешательства:

Эталон № 2.

 

Пример №1: Во время еды пациент будет аккуратен, пищу проливать не будет.

 

Пример №2: Семья пациента будет навещать его в больнице ежедневно в удобное время в течение всего периода нахождения в ЛПУ.

 

Пример №3: Прием лекарственных средств будет осуществляться в соответствии с назначением врача.

 

IVэтап. Определены нарушенные потребности, сформулированы проблемы, поставлены цели. На этом этапе мы будем реализовывать сестринский уход. На практике, все действия сестры, касающиеся осуществления ухода, обсуждаются совместно с пациентом, за исключением случаев, когда это невозможно сделать по объективным причинам (сумеречное сознание, заболевание психики и т.д.).

Объем вмешательств включает:

- беседы

- рекомендации

- обучение

- советы

- манипуляции

- контроль

- консультации

- привлечение пациента к процессу планирования и обеспечения ухода и т.д.

 

V этап. Здесь мы подведем итог нашей работы, то есть проведем оценку и координацию ухода.

На этом этапе ты сравнишь имеющийся результат с желаемым, используя оценочные критерии. В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и/или поведение пациента, данные объективного исследования, информация от окружения пациента.

Например, при обезвоживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при оценке уровня боли – соответствующие цифровые шкалы.

Например:

1)Беседа о заболевании с целью психологической поддержки.

2)Совет: ощущения уменьшаться, если посмотреть на место ампутации.

3)Обучить суггестивным (основанным на внушении) методам обезболивания

Однократно и по мере необходимости

Фантомные ощущения уменьшились, боль соответствует 4-м баллам.

Эталон №3.

1.Пациент не может принимать пищу, самостоятельно из-за тремора кистей рук.

Во время еды, пациент будет аккуратен, пищу проливать не будет.

1)Рекомендация: жидкую пищу принимать через коктейльную трубочку или поильник.

2)Поддерживать пациента за локоть при приёме пищи.

Однократно.

Ежедневно.

Во время еды, пациент аккуратен, пищу не проливает.

2.Пациент испытывает дефицит семейной поддержки, негативно относится к медперсоналу.

Семья пациента будет навещать его в больнице ежедневно в удобное время в течение всего периода нахождения ЛПУ.

1)Беседа с родственниками о необходимости психологической поддержки.

2)Рекомендация родственникам:

- ежедневно посещать пациента,

- создать обстановку приближенную к домашней.

3)Привлечение пациента к процессу планирования и обеспечения ухода.

Однократно и по мере необходимости.

 

Ежедневно.

Пациент спокоен, адекватен, охотно выполняет рекомендации медперсонала.

3.Бесконтрольный прием слабительных средств.

Прием лекарственных средств, будет осуществляться в соответствии с назначением врача.

1)Беседа о заболевании с целью мотивации пациента.

2)Объяснение механизма действий назначенных препаратов.

3)Контроль за выполнением назначений.

Однократно и по мере необходимости.

Пациент выражает понимание во время беседы. Препараты принимаются согласно назначению врача.

 

 

Открой «Приложение», реши задачи и оцени свои знания на оценку.

Эталоны решения задач

 

Задача №1

Первичная оценка

Может ли обеспечивать свою безопасность?

Имеются ли какие-нибудь двигательные и сенсорные нарушения?

Имеются ли трудности в понимании окружающей действительности?

Ориентирован ли в пространстве и времени?

· Склонен к падениям, риск ожога.

· Склонен к падениям, дрожание рук, очень медлителен.

· Медлителен и не разговорчив.

· Да.

Заключение: нуждается в помощи при передвижении из-за нарушения походки, риск ожога горячей пищей.

 

План ухода

Цели с/в

Сестринское вмешательство

Кратность оценки

Оценка результата

Риск падения при ходьбе из-за нарушения походки

Риск падения должен быть сведен к минимуму

· Обеспечить специальными приспособлениями для ходьбы (палочка, ходунки)

· Оказывать помощь при ходьбе

· Попросить родственников принести удобную, безопасную обувь (тапочки с задниками)

· Предложить пациенту использовать судно

· Убрать с пути перемещения предметы, которые могут вызвать падение

· Предложить пациенту использовать кресло – каталку.

Ежедневно

 

В индивидуальном режиме

Однократно

 

В индивидуальном режиме

Постоянно

 

 

Однократно

Падений при ходьбе нет

Риск ожога

Не допустить ожога

· Не оставлять рядом с пациентом посуду с горячим содержимым

· Оказывать помощь пациенту во время еды

· Допустимая температура пищи и питья – 35-40

· Использовать для питья стаканчик с плотно закрывающейся крышкой и соломинкой

· Использовать вспомогательные приспособления для принятия пищи

Ежедневно и во время еды

Ожога нет

 

Задача №2

Первичная оценка

Хороший ли аппетит?

Нужно ли обращаться к диетологу?

Требуется ли специальный совет по диете?

Болеет ли сахарным диабетом?

Количество употребляемой жидкости.

Водный баланс.

Употребление алкоголя.

Наличие зубов или протезов.

· Резко снижен, съедает несколько ложек от предлагаемой порции.

· Нет.

· Нет, понимает необходимость соблюдения диеты.

· Да, принимает сахароснижающие таблетки.

· 1800 мл в сутки.

· Количество выделенной мочи превышает количество выпитой жидкости (2000 мл).

· Нет.

· Полностью собственные зубы.

Заключение: нуждается в регулярном приеме пищи, риск снижения массы тела.

 

План ухода

Цели с/в

Сестринское вмешательство

Кратность оценки

Оценка результата

Снижение аппетита, риск снижения массы тела

Масса тела не должна отличаться от идеальной более чем на 10%

1)Предложить родственникам приносить любимые блюда пациента в пределах назначенной диеты

2)Следить за количественным и качественным составом употребляемой пищи

3)Определять вес пациента

Однократно

 

Ежедневно пациент съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа. 25% пюре, 100% мяса, 100 % овощей.

 

2 раза в неделю

Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет 80 кг

 

Задача №3

Первичная оценка

Имеется ли одышка?

ЧДД.

Пульс.

АД.

Имеется ли кашель (сухой/влажный)?

Является ли курильщиком?

Требуется ли кислород?

Требуется ли специальное положение в постели?

 

· Нет

· 22 в мин.

· 90 в мин.

· 130/90 мм рт. ст.

· Частый кашель, сопровождающийся отхождением большого количества зловонной мокроты.

· Нет.

· Врачом не назначен.

· Врачом назначено дренажное положение, которое пациент отказывается принимать, так как по его мнению оно не удобно.

Заключение: пациенту необходимо выполнять назначение врача, улучшающее отхождение мокроты.

 

План ухода

Цели с/в

Сестринское вмешательство

Кратность оценки

Оценка результата

Пациент не хочет принимать положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение)

Через 3 дня после обучения пациент продемонстрирует умение правильно занимать дренажное положение

1)Беседа о заболевании и значении врачебных назначений.

2)Обучение и помощь пациенту в выполнении дренажного положения.

3)Контроль над выполнением назначения.

4)Контроль за наполнением плевательницы и регулярная ее смена.

Однократно и по мере необходимости

 

 

В течении 2-3-х дней

 

Ежедневно 4 раза в день

 

По мере необходимости

Пациент проявляет заинтересованность и внимание во время беседы и обучения.

Через 3 дня пациент самостоятельно принимает положение улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение).

 

 

 

 

Выполнение поставленных задач

Оценка сестринского ухода

Определить, в какой степени достигнуты поставленные цели

Анализ достигнутых целей и результатов, выявление нерешенных проблем, необходимости дополнительной помощи:

· В сестринском процессе нуждается не каждый пациент, а только тот, который имеет полную или частичную потерю независимости при осуществлении процессов повседневной жизнедеятельности. Говоря человеческим языком – когда пациенту трудно покушать, помыться, сходить в туалет, общаться с родными и т.д. из-за своего болезненного состояния.

Теперь попробуем:

- понять каждый этап сестринского процесса,

- выяснить, как будет заполняться документация,

- решить с моей и твоей помощью ситуационные задачи.

Iэтап. Будем выявлять потребности, удовлетворение которых нарушено. Для этого:

- Сопоставим обычный, ежедневный стереотип удовлетворения потребностей с тем, как эта потребность удовлетворяется пациентом в настоящий момент.

- Затем постараемся выявить имеющийся дефицит самоухода. Хорошо бы узнать причину трудностей пациента и его возможности в удовлетворении тех или иных потребностей.

- сопоставим обычный, ежедневный стереотип удовлетворения потребностей с тем, как эта потребность удовлетворяется пациентом в настоящий момент.

- затем постараемся выявить имеющийся дефицит самоухода. Хорошо бы узнать причину трудностей пациента и его возможности в удовлетворении тех или иных потребностей.

- собранные данные зарегистрируем в «Листе первичной оценки» предложенной в учебнике «Теоретические основы сестринского дела» на стр. 118-121. В учебнике дан перечень вопросов для сбора информации по каждой потребности. Но не ограничивай себя только предложенными вопросами, каждый пациент индивидуален и предусмотреть объем беседы невозможно.

 

Пример № 1.

Пациент М, 72 лет, находится на лечении в неврологическом отделении.

Субъективная оценка: жалобы на то, что проливает пищу во время еды из-за дрожания кистей рук.

Объективная оценка: вес 77 кг, рост 180 см, ЧДД 22 в 1 мин., Pls 86 уд. в мин., АД 150/100 мм рт. ст., t 36, 6.

Кожа чистая, эластичность и тургор снижен.

Аппетит хороший. Имеет полностью съемные протезы.

Малоподвижен. Тремор (дрожание) кистей рук, из-за которого плохо удерживает предметы, появилось в последние несколько месяцев.

Задание: оформи лист первичной оценки при нарушении удовлетворения потребности в питании и приеме жидкости.

Лист первичной оценки

Хороший ли аппетит?

Нужно ли обращаться к диетологу?

Имеются ли зубы?

Может ли принимать пищу самостоятельно?

· Да.

· Нет.

· Полностью съемные протезы.

· В настоящий момент из-за тремора кистей рук не удерживает и проливает пищу.

Заключение: Нуждается в помощи при приеме пищи.

Пример № 2.

Пациент О, 54 года, находится длительное время в отделении на обследовании.

При субъективной оценке жалоб не предъявляет.

Объективная оценка: вес 85 кг, рост 190 см, ЧДД 20 в 1 мин., Pls 70 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст., t 36,6.

Слух хороший, носит очки +4Д.

Во время беседы проявляет недовольство, раздражительность, повышает голос на медицинский персонал, т. к. считает, что его «бросили».

Имеет жену и взрослую дочь. Говорит, что хотел бы видеть их чаще.

Задание: оформи лист первичной оценки при нарушении потребности в общении.

 

Лист первичной оценки

Имеются ли трудности со слухом?

Есть ли нарушение зрения?

Имеются ли трудности при общении?

· Нет.

· Носит постоянно очки +4Д.

· Женат, имеет взрослую дочь. Обижен на своих близких за то, что они не уделяют достаточно внимания. Иногда повышает голос на сестер, считает, что его «бросили».

Заключение: Нуждается в поддержке близких и других окружающих его людей.

 

Пример № 3.

Пациент С, 68 лет, поступил в отделение терапии.

Субъективная оценка: жалобы на периодическую задержку стула в течении последнего года.

Объективная оценка: вес 92 кг, рост 178 см, ЧДД 22 в 1 мин., Pls 88 уд. в мин., АД 160/110 мм рт. ст., t 37,2.

Кожа чистая, слегка влажная, эластичность и тургор в норме.

Мочеиспускание в норме, дизурии нет.

Последний раз стул был 5 дней назад. По совету родственников, при длительной задержки стула, принимает слабительные свечи «Бисакодил».

Задание: оформи лист первичной оценки при нарушении потребности в физиологических отправлениях.

Лист первичной оценки

Функционирование мочевого пузыря

Функционирование кишечника

Использование слабительных средств

· В норме, без изменений.

· В последний год стул со склонностью к запорам.

· По совету родственников периодически принимает слабительные свечи.

Заключение: нуждается в урегулировании схемы лекарственной терапии лечения запоров.

 

IIэтап. На этом этапе научимся формулировать сестринский диагноз. «Сестринский диагноз (проблема пациента) должен/а отражать дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и должен/а быть направлен/а на его преодоление» (В. Хендерсон).

Делаем вывод:

- Отдельные симптомы и признаки заболевания (например – кашель, одышка, боль) не являются проблемой пациента.

Если ты ставишь проблему с точки зрения симптоматического ухода, то необходимо отразить в ее содержании дефицит самоухода с указанием этиологического фактора (причины).

Например, не «кашель», а «пациент не может спать из-за сильного кашля», не «лихорадка», а «пациент жалуется на сильный озноб из-за лихорадки».

- Никогда не путай понятия «проблема (сестринский диагноз)» и «потребность».

Например, «нарушение потребности в общении» - формулировка расплывчатая и неконкретная. Проблема же указывает, в чем конкретно проявляется нарушение удовлетворения той или иной потребности. При нарушении удовлетворения потребности «общаться» проблемы (сестринские диагнозы) могут быть: социальная изоляция из-за тугоухости, дефицит семейной поддержки и т.д.

Постарайся не забыть важные советы. В подтверждении усвоенной информации вернись к нашим примерам (№1, №2, №3). Сформулируй проблемы пациентов (сестринские диагнозы) и сравни с эталоном №1.

 

Эталон № 1.

 

Пример №1: пациент не может принимать пищу самостоятельно из-за тремора кистей рук.

 

Пример № 2: пациент испытывает дефицит семейной поддержки, негативно относится к мед. персоналу.

 

Пример № 3: бесконтрольный прием слабительных средств.

 

IIIэтап. Здесь мы должны определить цели и спланировать уход.

Существуют определенные требования к постановке целей сестринского вмешательства: