Фельдшерская история стационарного больного

ГБПОУ ВО «КОВРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Имени Е.И. Смирнова»

УЧЕБНАЯ

ФЕЛЬДШЕРСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

ПО ПРЕДМЕТУ_____________________________________

Ф.И.О. студента          Александрова А.С

Группа № 32-Л   бригада № 2  

 

Ф.И.О. методического руководителя

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата практики             13 апреля - 20 апреля 2020г.

Место прохождения практики ГБПОУ ВО КМК им. Е.И. Смирнова

Карта стационарного больного

Наименование лечебного учреждения ГБПОУ ВО КМК им. Е.И. Смирнова

Дата и время поступления 04.03.2020г.

Дата и время выписки 9.04.2020г.

Отделение палата Терапия 256 п.

Переведен в отделение –

Проведено койко-дней

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови 0 Резус-пренадлежность (+)

Побочные действия лекарств отрицает

1. Фамилия, имя, отчество Керимов Гасрат Зейнутдинович

2. Пол муж.

3. Возраст 91 год 

^4. Постоянное место жительства: Владимирская область

^5. Место работы, профессия или должность пенсионер, инвалид II группы

6. Кем направлен больной врачом терапевтом

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз Ревматизм. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Митральный порок с преобладанием митральной недостаточности, постоянная форма мерцательной аритмии. Недостаточность клапанов аорты.

Субъективное обследование

1. Жалобы пациента в настоящий момент: жалобы на одышку, возникающую при незначительной нагрузке. Кашель с выделением слизистой мокроты. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 195/100 мм. рт. ст.

2. С какого времени считает себя больным: больной в возрасте 19 лет перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления, появились периодические боли в области сердца, одышка, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре.

3. Последнее ухудшение январь 2018 г.

4. Перенесенные заболевания, операции: в детстве перенес корь, краснуху. Часто болел простудными заболеваниями, ангинами.

5. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)

Аллергоанамнез на лекарственные препараты, пищевые продукты, животных отсутствуют.

Наследственность наличие заболеваний, передаваемых по наследству отрицает.

Курение (да, нет)

Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно) в умеренном количестве

Наркотики отрицает

Гиподинамия отсутствует

Ожирение нет

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе нет

Профессиональные вредности (перечислить) Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.

Питание рациональное

6. Способность самостоятельно:

Питаться +

Умываться +

Пользоваться туалетом +

Двигаться +

Одеваться +

Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)

Читать и писать +

Общаться +

Нарушение зрения

Нарушение внимания

Ресурсы жизненной поддержки:

Игнорирование, недооценка тяжести состояния нет

Погружение и уход в болезнь нет

Отношение к религии (верующий, нет) религиозность- не верующий

Поддержка семьи ДА

Поддержка пациента в не семьи нет

 

Объективное исследование

Физиологические данные

1. Сознание: ясное

2. Положение в постели: активное

3. Рост 160

4. Вес 66 кг. Должный вес 68 кг.

5. Температура 36,7оС

6. Состояние кожи и слизистых:

Влажность- обычной влажности

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)- акроцианоз

Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) нет

Отеки        Нет

Сыпь         Нет

7. Костно-мышечная система:

Деформация скелета Нет

Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)- сохранена

Дыхательная система:

Форма грудной клетки нормостеническая

Эластичнойсть податливость сдавливанию

Участие в акте дыхания при дыхании движутся синхронно обе половины

ЧДД 22

Дыхание: поверхностное

Дыхание ритмичное Да

Характер одышки: экспираторная

Характер мокроты: слизистая:

Определение голосового дрожания: ослаблено в нижних отделах с обеих сторон

Аускультация легких:

Дыхание: жесткое

Хрипы (наличие, отсутствие) выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы

Перкуссия легких: притупление легочного звука в нижних отделах

Границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	6-е межреберье	-
среднеключичная	7-е межреберье	7-е межреберье
Передняя подмышечная	7-е межреберье	7-е межреберье
Средняя подмышечная	8-е межреберье	8-е межреберье
Задняя подмышечная	10-е межреберье	10-е межреберье
лопаточная	11-е межреберье	11-е межреберье
околопозвоночная	11-е ребро	11-е ребро

 

 

8. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (характеристика качеств) аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения
АД - левая рука  160/90 АД – правая рука 155/90

Определение сердечного толчка: где и его характеристика:

сердечный толчок отсутствует

Аускультация:

Указать места выслушивания сердечных клапанов и дать характеристику тонов –

Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: высокий, усиленный.

Тоны: I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются.

Шумы: На верхушке выслушивается пансистолический шум мягкого, тембра, высокой частоты

Границы относительной сердечной тупости:

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.

9. Желудочно-кишечный тракт:

Глотание: нормальное

Состояние зубов: кариес

Отсутствие зубов Да

Съемные зубные протезы Да

Язык обложен  Нет

Запах изо рта отсутствует

Характер рвотных масс без характерных черт

Характер стула оформленный

Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение) нет

Пальпация поверхностная:

Указать места мышечного напряжения, и участки болезненности:

при пальпации живот мягкий, безболезненный

Аускультация живота при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: безболезненное

Цвет мочи: обычный

Прозрачность Да

Суточное количество мочи: норма

Симптом Пастернацкого отрицательных с обеих сторон

10. Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы Нет

Экзофтальм Нет

11. Нервная система:

Нарушение походки Нет

Порезы, параличи Нет

Нарушение произвольных движение: нет

Нарушение координации движений нет

Насильственные движения нет

 

Дни наблюдения