Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц
Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении беременных, рожениц и родильниц и новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19». Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Рекомбинантный ИФНβ-1b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против COVID-19 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания. Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время продолжаются клинические исследования эффективности и безопасности таргетных препаратов у пациентов с тяжелым/критическим течением коронавирусной инфекции. В рекомендациях по лечению пациентов с COVID-19 Национального института здоровья (США) нет рекомендаций по «применению или неприменению» ингибиторов ИЛ-6, ИЛ-1, нет упоминания о применении ингибиторов ИЛ-17 и других биотехнологических препаратов при критических формах COVID-19 в связи с недостаточностью данных об их эффективности и безопасности. Тем не менее, в реальной клинической практике ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 и другие биотехнологические препараты применяются для лечения COVID-19 разной степени выраженности. В настоящее время получены положительные результаты использования барицитиниба в сочетании с ремдесивиром. В исследовании ACTT-2 были достигнуты основные конечные точки, демонстрируя, что общая популяция пациентов, получающих барицитиниб в комбинации с ремдесивиром сокращает время до выздоровления и улучшает клинические результаты для пациентов с COVID -19 инфекцией по сравнению с ремдесивиром.
При легкой форме пневмонии с целью подавления гипервоспаления и предотвращения развития серьезных поражений легких и других органов, обусловленных COVID 19, можно рассматривать назначение ингибиторов янус киназ – препаратов барицитиниб и тофацитиниб, ингибитор ИЛ-17 - препарат нетакимаб. Показаниями для назначения ингибиторов янус-киназ (тофацитиниба и барицитиниба), ингибиторов ИЛ-17 (нетакимаб) являются сочетание данных КТ ОГК (КТ 1) с двумя и более признаками: • Снижение SpO2 в интервале 94-97; • Повышение уровня Срб 20-30 мг/л • Повышение температуры тела > 37,5 °C в течение 3 дней; • Число лейкоцитов в интервале 3,5-4,0*109 /л • Абсолютное число лимфоцитов более 1,0-2,0*109 /л Показаниями для назначения ингибитора ИЛ 6 (олокизумаба (подкожно) или левилимаба) (подкожно или внутривенно) являются сочетание данных КТ ОГК (КТ 1-2 с двумя и более признаками): • Снижение SpO2 в интервале 93-97; • Повышение уровня СРБ до 31-44 60 мг/л • Лихорадка > 38 °C в течение 5 дней; • Число лейкоцитов в интервале 3,0-4,0*109 /л; • Абсолютное число лимфоцитов ≥ 1,0-2,0 0,6*109 /л Учитывая, что вторичный синдром активации макрофагов (САМ)/гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (ГЛГ) при COVID-19 является следствием массированной неконтролируемой активации иммунной системы, спровоцированной острой вирусной инфекцией, пациентам, наряду с симптоматической и этиотропной терапией, в подавляющем большинстве случаев должна проводиться иммуносупрессивная терапия для подавления гиперактивации иммунной системы. Опыт лечения первичного и вторичного САМ/ГЛГ в ревматологической и гематологической практике, а также синдрома высвобождения цитокинов предполагает раннюю терапевтическую интервенцию для предотвращения необратимого повреждения тканей и неконтролируемой полиорганной недостаточности. Глюкокортикоиды (ГК) являются препаратами первого выбора для лечения больных с первичным ГЛГ и вторичным САМ/ГЛГ, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID‑19 и риском развития ОРДС и сепсиса.
Для проявления полного эффекта ГК необходимо несколько часов. Максимум фармакологической активности ГК приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади. Различные схемы применения ГК включены в американские, английские, итальянские и др. протоколы лечения COVID-19. Результаты применения ГК у пациентов с критическим течением COVID-19 суммированы в опубликованном проспективном мета-анализе 7 рандомизированных клинических исследований, проводившихся в 12 странах 5 континентов. Результаты мета-анализа показали, что назначение кортикостероидов (дексаметазона, метилпреднизолона) ассоциировалось со снижением смертности от всех причин на 28 день после рандомизации. Показатель более низкой смертности пациентов с критическим течением COVID-19, лечившихся ГК, не зависел от дозы, применения искусственной вентиляции легких, возраста, пола, а также длительности заболевания на момент рандомизации, но был более низким у пациентов, не получавших вазоактивные лекарственные препаратыПосле публикации результатов исследований и мета-анализа набор пациентов в большинство продолжающихся исследований эффективности ГК при критическом течении COVID-19 остановлен, так как результаты исследований, проведенных в различных клинических и географических условиях, демонстрируют, что при отсутствии противопоказаний ГК должны быть компонентом стандартной помощи пациентам с критическим течением COVID-19. Не рекомендуется использовать ГК для лечения Для терапии цитокинового шторма могут применяться различные схемы введения ГК: - дексаметазон в дозе 16-20 мг/сутки внутривенно за 2 введения;- метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 ч. При прогрессировании синдрома активации макрофагов (нарастание уровня ферритина > 684 нг\мл, развитие двух-трехростковой цитопении), в случае применения метилпреднизолона его доза повышается до 125 мг/введение/внутривенно каждые 8 часов или проводится переключение на дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутриенно за 2 введения. Максимальная доза ГК применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, ферритина, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови). Снижение дозы МП/дексаметазона начинается при условии снижения уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15% и проводится постепенно (см. таблицы) Примерная схема снижения дозы внутривенно вводимого метилпреднизолона (при исходной дозировке 125 мг х 3 раза в сутки, в течение 3-4 суток) | |||||||
| Сутки с начала снижения дозы | Доза внутривенно вводимого метилпреднизолона | Примечания | ||||||
| 1-2 сутки | - 100 мг х 3 раза в сутки, | |||||||
| 3-4 сутки | - 80 мг х 3 раза в сутки | |||||||
| 5-6 сутки | - 60 мг х 3 раза в сутки | |||||||
| 7-8 сутки | - 40 мг х 3 раза в сутки | |||||||
| 9-10 сутки | - 40 мг х 2 раза в сутки | |||||||
| 11-12 сутки | - 40 мг х 1 раз в сутки | |||||||
| 13 сутки | - Полная отмена | |||||||
|
Примерная схема снижения дозы внутривенно вводимого дексаметазона (Исходно 20 мг/сутки по 10 мг х 2 раза в сутки, в течение 3-4суток)
| |||
| Сутки с начала снижения дозы | Доза внутривенно вводимого метилпреднизолона | Примечания | |
| 1-2 сутки | - 8мг х 2 раза в сутки | ||
| 3-4 сутки | - 6 мг х 2 раза в сутки | ||
| 5-6 сутки | - 4 мг х 2 раза в сутки | ||
| 7-8 сутки | - 2 мг х 1 раз в сутки | ||
| 9 сутки | 1 мг х 1 раз в сутки | ||
| 10 сутки | - Полная отмена | ||
В дальнейшем необходимо применение поддерживающей дозы метилпреднизолона 6-12 мг/сут перорально (длительность терапии и дозы зависят от клинической ситуации). Максимальная ГК применяется в течение 5-7 дней. В дальнейшем доза перольного ГК постепенно снижается в соответствии примерной схемой, представленной в таблиц.
Темп снижения дозы перорального ГК зависит от состояния пациента и может быть ускорен.
|
Примерная схема снижения дозы метилпреднизолона для перорального приема (исходно 12 мг в сутки) | ||
| Сутки с начала снижения дозы | Доза внутривенно вводимого метилпреднизолона | Примечания |
| 1-2 сутки | - 11 мг (2¾ таблетки) | |
| 3-4 сутки | - 10 мг (2 ½ таблетки) | |
| 5-6 сутки | - 9 мг (2¼ таблетки) | |
| 7-8 сутки | - 8 мг (2 таблетки) | |
| 9-10 сутки | - 7 мг (1¾ таблетки) | |
| 11-12 сутки | - 6 мг (1½ таблетки) | |
| 13-14 сутки | - 5 мг (1¼ таблетки) | |
| 15-16 сутки | - 4 мг (1 таблетка) | |
| 17-18 сутки | - 3 мг (¾ таблетки) | |
| 19-20 сутки | - 2 мг (1/2 таблетки) | |
| 21-22 сутки | - 1 мг (1/4 таблетки) | |
| 23 сутки | - Полная отмена | |
Применение ГК должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией НМГ.
При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50‑100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.
Пациенты, получающие ГК, должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся гипергликемия и повышенный риск инфекций (включая бактериальные, грибковые); частота этих инфекций у пациентов с COVID-19 неизвестна.
ГК также могут играть роль в лечении рефрактерного септического шока (СШ) у тяжелобольных. В наибольшей степени позитивный гемодинамический эффект ГК наблюдается у лиц с относительной надпочечниковой недостаточностью. При СШ длительностью менее 1 суток, или необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин, рекомендовано назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки.
|
|
Одними из ключевых цитокинов, обеспечивающих гипервоспаление у пациентов с COVID-19, являются ИЛ-1 и ИЛ-6. Они индуцируют синтез ферритина, высокий уровень, которого ассоциируются с САМ и смертностью пациентов с COVID-19. Янус-киназы (JAK – семейство ферментов) регулируют трансдукцию сигнала в иммунные клетки. Ингибирование цитокинов и активности янус-киназ играет важную роль в блокировании цитокинового шторма.
В настоящее время опубликованы данные III фазы рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности тоцилизумаба у госпитализированных пациентов с COVID-19 пневмонией, не находившихся на искусственной вениляции легких (EMPACTA). Это первое плацебо-контролируемое исследование, в котором было установлено достоверное снижение риска прогрессирования заболевания и перевода на искусственную вентиляцию легких или смерти у госпитализированных пациенов с COVID-19 пневмонией на фоне комбинированной терапии тоцилизумабом с препаратами, применявшимися по стандртному протоколу.
Таргетную терапию ингибиторами ИЛ-6 (тоцилизумабом или сарилумабом) или ИЛ-1β (канакинумабом) в комбинации с ГК рекомендуется инициировать при появлении ранних предикторов развития цитокинового шторма (см. выше), до развития тяжелого поражения легких с целью предотвращения полиорганной недостаточности.
Показаниями для назначения тоцилизумаба (сарилумаба, канакинумаба) являются сочетание данных КТ ОГК (КТ1‑4) с двумя и более признаками
· Лихорадка > 38 °C в течение 5 дней или возобновление лихорадки на 7-10 день болезни после «светлого промежутка»
· СРБ > 45 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8‑14 дни заболевания;
· Число лейкоцитов < 3,0*109/л;
· Абсолютное число лимфоцитов < 1*109/л
· Уровень ферритина крови > 250 нг/мл
· Активность АЛТ >60 Ед/л
· Активность АСТ>87 Ед/л
· Активность ЛДГ > 400 Ед/л
· Уровень D-димера > 4390 нг/мл
· Уровень тропониа I> 1,09 нг/мл
Уровень ИЛ‑6 > 40 пк/мл.
Тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно (доза препарата рассчитывается на массу тела) в сочетании с ГК.
Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 ч после первой инфузии
Необходимо помнить, что при повторном введении тоцилизумаба повышается риск развития вторичной инфекции (сепсис, оппуртонистическая, грибковая инфекция).
Сарилумаб назначается в дозе 200 мг или 400 мг п/к или внутривенно в сочетании с ГК.
Потенциальной терапевтической технологией лечения COVID‑19 – индуцированного цитокинового шторма может быть ингибиция ИЛ-1β.
Канакинумаб – моноклональное антитело к ИЛ-1β показал высокую эффективность при лечении системного ювенильного идиопатического артрита с гемофагоцитарным синдромом и аутовоспалительных синдромов, в основе механизма развития которых лежит цитокиновый шторм.
Канакинумаб назначается в дозе 4 мг/кг (не больше 300 мг) внутривенно в сочетании с ГК.
Противопоказания для назначения генно-инженерных биологических препаратов:
|
|
· Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID‑19;
· Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
· Вирусный гепатит В;
· Сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом;
· Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
· Нейтропения < 0,5*109/л;
· Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;
· Тромбоцитопения < 50*109/л.
· При беременности применение ГИБП нежелательно;
· На фоне терапии блокаторами ИЛ‑6 следует помнить о возникновении серьезных неже‑ лательных явлений;
· Инфекционные заболевания: бактериальная пневмония, флегмона, инфекции, вызванные Herpes zoster, и др.;
· Повышение активности печеночных трансаминаз.
· Сыпь, зуд, крапивница;
· Повышение артериального давления;
· Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения;
· Повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).
При внутривенном введении тоцилизумаба должен быть предусмотрен комплекс необходимых мероприятий для лечения возможной анафилактической реакции.
На фоне применения генно‑инженерных биологических препаратов в условиях острой вирусной инфекции повышается риск развития бактериальной, в том числе оппортунистической (грибковой) инфекции.
Особенности течения вторичной бактериальной инфекции в условиях лечения генно-инженерными биологическими препаратами включают: отсутствие лихорадки или низкий субфебрилитет, низкие (или незначительно повышенные) маркеры воспаления (уровень СРБ сыворотки крови, прокальцитонина, число лейкоцитов крови), развитие нейтропении.
При нарастании признаков дыхательной недостаточности, появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки при нормальных/умеренно повышенных/значительно повышенных маркерах воспаления (СОЭ, показатели СРБ, прокальцитонина и лейкоцитов крови) необходимо заподозрить развитие грибковой и/или оппуртонистической инфекции и провести:
- микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроты или эндотрахеального аспирата на бактерии и грибы (дрожжевые и мицелиaльные) и на ДНК Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae методом ПЦР;
- исследование крови на антитела класса А и M (IgА, IgM) к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.), Pneumocystis jirovecii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae;
- контрольную КТ органов грудной клетки для подтверждения/исключения развития интерстициальной пневмонии.
Препараты для упреждающей противовоспалительной терапии представлены в Приложении 6.
