Сочетанная аллергическая патология верхних и нижних дыхательных путей.

Сочетанная аллергическая патология верхних и нижних дыхательных путей.

Общие взгляды на патогенез аллергических заболеваний дыхательных путей серьезно изменились за последние 10 лет. Стала очевидной взаимосвязь между бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР), т.е. между заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. АР у 59-85% предшествует БА или развивается одновременно с ней. Уже во время раннего христианства была известна связь между заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Гален (130-100 н.э.) писал, что секрет из мозга по преформированным путям попадает в глубокие дыхательные пути и вызывает заболевание. Было распространено лечение больных с обструктивными заболеваниями легких промыванием полости носа, чтобы стала лучше проходимость дыхательных путей. Sluder в 1919 постулировал назобронхиальный рефлекс, он считал, что стимуляция нервных рецепторов в полости носа и ОНП вызывает бронхоспазм. Поэтому он обозначил бронхиальную астму как назальный рефлекс (Sluder G. Asthma as a nasal reflex IAMA., 1919.-73., p. 589). Если раньше было строгое разделение на верхние и нижние дыхательные пути, то в настоящее время при АР и аллергической БА говорят о непрерывной анатомии и заболеваниях дыхательных путей, - «one airway, one disease». (Grosman I. One airway, one disease \\ Chest. – 1997. – 111. №2 suppl. P. 11-16) 60-80 % пациентов с БА страдают также АР, и наоборот, около 15% с АР страдает также астмой (Braman SS., Barros A.A., decotis B. A., Sethipane G. A., Corrao WM. Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis. A risk factor for asthma. \\ Chest. – 1987. – 91/ - 5. p. 671-674)

Многие авторы считают, что риск заболеть БА у пациентов с АР отчетливо высокий и что АР представляет раннюю стадию заболевания непрерывного дыхательного тракта.

На современном этапе большинство исследователей признают, что в основе взаимосвязи заболеваний ВДП и БА лежит аллергическая реакция. Аллергены, проникая в организм через слизистую оболочку ВДП, приводят к сенсибилизации всей респираторной системы. Вместе с тем в литературе нет единого мнения о закономерностях возникновения БА в зависимости от характера патологии полости носа, придаточных пазух, носоглотки и ротоглотки.

Часть исследователей аллергические риносинуситы рассматривает как предастматическое состояние, как ранний симптом БА (В.Е. Остапкович, В.В. Панкова., 1979; С.В. Рязанцев, М. Халаби, 1990 и др.). Согласно точки зрения другой группы авторов, аллергические поражения ВДП и БА могут быть проявлениями одной общей причины, в связи с чем не следует рассматривать БА как следствие аллергических риносинуситов (А. Д.Адо, 1974; В.Х. Гербер, 1986; Jackon, 1976; Leiska и соавт., 1982 и др.)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

Доминирующим следует признать положение о том, что аллергические поражения нижних дыхательных путей тесно связаны с патологией верхних дыхательных путей, что вполне естественно, так как участки всего дыхательного тракта в анатомо-физиологическом отношении являются единым образованием (Б.С. Проебраженский и соавт., 1969; И.Л.Кручинина и соавт., 1977; Г.А. Гаджимерзаев, 1992, 1993 и др.) Однако, в ряде случаев шоковым органом может оказаться один из отделов, и в таких случаях аллергические риносинуситы являются клиническими вариантами респираторных аллергозов (С.Ю. каганов и соавт., 1980; Г.А.Гаджимирзаев, 1988; Badik, Minor, 1977; Olarin, 1983; konno  и соавт., 1985 и др.)

Больные проходили общеклиническое обследование, включая.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Обязательные лабораторные исследования

· Клинический анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

· RW, ВИЧ

· Общий анализ мочи (1)

· Цитологическое исследование мазков из полости носа (1)

 

Дополнительные лабораторные исследования (1)

· Посев отделяемого из носа на инфекционную флору

· Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина крови, глюкоза)

· Цитологическое исследование биоптата

 

Лечение.

Связь между ринитом, бронхиальной гиперреактивностью и БА диктует необходимость активной терапевтической тактики в отношении ринита при сочетанной патологии. При этом может быть достигнуто значительное улучшении контроля тяжелой, резистентной к терапии БА.

Оправданным является назначение антагонистов Н1-рецепторов по поводу аллергического ринита при одновременном назначении ИС в высоких дозах и других противовоспалительных средств в лечении тяжелой БА. При этом достигается как эффективное лечение аллергического ринита, так и спарринг-эффект в лечении воспаления при тяжелой БА. Антигистаминные средства (например, телфаст) могут рассматриваться как эффективное средство базисной терапии, при сочетанной патологии. Топические назальные стероиды показаны при тяжелой назальной обструкции, полипозном синусите, что приводит как к уменьшению назальных симптомов, так и к уменьшению неспецифической бронхиальной гиперреактивности, улучшению бронхиальной проходимости. Применяются топические назальные препараты беклометазона и флутиказона. Обзор хирургических методов лечения при полипозном синусите показывает как улучшение симптомов после полипэктомии, так и ухудшение или отсутствие динамики в течении БА после хирургического лечения.

Таким образом, ринит и полипозный синусит тесно связаны с астмой, что подтверждено эпидемиологическими и экспериментальными и клиническими данными.Лечение ринита очень важно у астматиков не только потому что антигистаминные препараты, назальные стероиды, хирургическая коррекция назальной проходимости снижают воспаление, гиперреактивность бронхов, уменьшают симптомы тяжелой БА, но и потому что ринит является важной составляющей ухудшения качества жизни больных астмой (Л.А. Яшина методологический подход к диагностике и лечению трудной, терапиерезистентной бронхиальной астмы. Астма и аллергия №1, 2002г).

ПОКАЗАНИЯ К СИТ

                                                                                                                                                                                                             

Ì Аллергический ринит (ринокнъюктивит)

Ì Легкая и среднетяжелая форма бронхиальной астмы, при показателях более 70% FEV1 должных величин после адекватной терапии

Ì Пациентам, у которых симптомы болезни не контролируются должным образом после элиминации аллергена и фармакотерапии

Ì Пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюктивальные симптомы

Ì Инсектная аллергия

Ì Пациентам, отказывающим от длительного приема фармакологических препаратов

Ì Пациентам, у которых фармакотерапия дает нежелательные побочные эффекты

 

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СИТ

· Тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты

· Онкологические заболевания

· Тяжелые психические расстройства

· Лечение в-блокаторами, включая топические формы

· Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения

· Тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией (менее 70% после проведения адекватной терапии)

· Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина)

· Дети моложе 5 лет

· Отсроченные положительные кожные пробы с антигеном (как антитела выступают иммуноглобулины преимущественно класса Е)

· Острые инфекции

· Соматические заболевания с нарушением функции органов и систем

· Осложненное течение АР

Относительным противопоказаниями являются:

· Возраст 50 лет и больше

· Кожные заболевания

· Хронические инфекционные заболевания

· Слабовыраженные кожные пробы с аллергенами

· Неэффективность предыдущей СИТ (если таковая проводилась)

Беременность не является противопоказанием для проведения СИТ, но, в основном, лечение не следует начинать во время беременности.

 

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СИТ:

доказанная IgE–зависимая природа заболевания

за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены

до начала лечения проведены элиминационные мероприятия

должны быть учтены и, при необходимости пролечены потенциальные обострения интеркуррентных заболеваний.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СИТ

Пути введения аллергенов при проведении СИТ могут быть различными. Теоретически лучший путь – это введение «причинного» аллергена непосредственно в шоковый орган. Но на практике наиболее привычным и, по мнению многих авторов, наиболее эффективным является подкожное введение аллергена, который является этиологическим фактором заболевания, начиная с субпороговых доз (не вызывающих клинической реакции), постепенно повышая их и увеличивая интервалы между введениями.

    Приготовление разведений аллергена для проведения СИТ и использования готовых разведений осуществляет аллерголог. В аллергологическом кабинете должны быть созданы соответствующие условия для асептического приготовления разведений. Можно использовать вытяжной шкаф, который облучается бактерицидной лампой или покрытый салфеткой манипуляционный столик. Необходимо иметь стерильный пинцет, стерильно укупоренные флаконы, стерильные шприцы и растворитель аллергенов во флаконах. Крышка флакона с аллергеном протирается спиртом, прокалывается иголкой шприца (объемом 10 мл), в который набирается о,5 мл аллергена (содержит в 1 мл 10 тыс. белка соответствующего аллергена). Последний вводится во флакон с разводящей жидкостью (в стандартной упаковке 5 флаконов с растворителем по 4,5 мл). Таким образом, в этом флаконе уже есть 5 мл аллергена с концентрацией белка в 1000 PNU/мл. В таком же порядке проводят и последующие разведения аллергена.

Как правило, СИТ проводят после аллергометрического титрования: на кожу наносят последовательные разведения аллергена и определяют наименьшую концентрацию, которая вызывает кожную реакцию. СИТ начинают с дозы, в 10 раз меньше той, которая еще вызывала кожную реакцию. Наиболее часто это разведение 1:100000или 1:1000000. существует правило, по которому аллерген, которым начали пользоваться, должен быть использован в течение месяца. Растворы аллергена должны сберегаться в холодильнике.

    В случае необходимости проводить СИТ смесью аллергенов (максимально до четырех) их целесообразно смешивать неразведенными.

    Готовый раствор аллергена вводится одноразовым шприцем подкожно в наружную поверхность плеча (в область борозды между дельтовидной и треглавой мышцей). После введения иглы медсестра должна убедиться, что не попала в сосуд, и только после этого вводить аллерген. НЕ следует растирать ваткой место введения, чтобы не форсировать всасывание аллергена. Больному после введения не желательно заниматься физической работой по той же причине. По крайней мере, полчаса больной должен находиться в поле зрения аллерголога!

    Схемы СИТ могут быть разными – от ускоренных до замедленных. По классической схеме, лечение начинают аллергеном в субпороговой концентрации дозой 0,1 мл. В дальнейшем проводят повышение дозы на 0,2 мл до 0,8 мл, поле чего концентрацию лечебного аллергена повышаю в 10 раз, а доза снова повторяет свой цикл от 0,1 до 0,8 мл. Каждую последующую дозу можно вводить лишь при отсутствии системной или местной реакции на предыдущее введенную. В случае появления реакции следующую дозу не повышают, а вводят предыдущую или даже уменьшаю ее до исчезновения реакции. В классическом варианте повышение дозы аллергена осуществляется каждый день или 2-3 раза в неделю до достижения разведения стандартного аллергена 10-2 или 1—1, после чего переходят до введения поддерживающих доз от 0,1 мл до 0,8 мл 1 раз в 2-3 недели, а в дальнейшем – 0,5 мл 10-1 один раз в месяц в течение не меньше 3 лет.

    В связи с разным реагированием больных на специфический аллерген темпы повышения доз в процессе лечения должны быть индивидуализированы. Детям рекомендуют более пологие схемы, а поддерживающие дозы должны быть меньше чем 0,5 мл 10-1 – 0,1-0,2мл. Не рекомендуется проводить СИТ детям раньше 3 лет. Методом выбора для них могут быть пероральный или эндоназальный методы.

    При невозможности проведения круглогодичной схемы СЧИТ больным поллинозом применяют предсезонную СИТ – за 3-4 месяца до начала сезона цветения. Ее цель – достигнуть максимально переносимой дозы аллергена до начала этого периода, после чего СИТ прекращается и продолжается после его завершения. Однако такой вариант СИТ менее эффективный.

    У больных при позитивных сдвигах в течение заболевания после первого года СИТ ее следует проводить на протяжении 3-5 лет. Эффективность СИТ увеличивается с повышением продолжительности. Если по каким –нибудь причинам произошел перерыв в лечении СИТ, то длительность паузы не больше 3-4 недель и отсутствии больного в анамнезе анафилактоидных реакций, нормального реагирования на предыдущие инъекции аллергена можно возобновить лечение с дозы, на которой СИТ была прервана. При перерыве длительностью в 5 недель следует отступить на 1 дозу, 6 недель – на 2 дозы и т.д.

    При проведении СИТ по поводу поллиноза в период паллинации соответствующих растений, если не достигнуто поддерживающей дозы, следует проводить инъекции тем количеством, которое было в начале сезона паллинации. Если это произошло уже после достижения поддерживающей дозы, целесообразно уменьшить вдвое. В случае появления нежелательных реакций следует еще больше уменьшить дозу, но не прерывать СИТ.

    При выявлении у больного острой респираторной вирусной инфекции, других инфекционных заболеваний СИТ целесообразно прервать и после выздоровления продолжить согласно вышеизложенной тактике. При беременности продолжать СИТ можно только при настоянии больной или при условии, что проведение СИТ полностью обеспечивает ремиссию или легкое течение заболевания.

Сейчас в мире большое внимание уделяют неинвазивным методам СИТ. Их преимуществами является значительно большая безопасность, безболезненность, значительно лучшее восприятие больными. В результате применения таких методов СИТ к ней привлекается гораздо большее число пациентов (включая тех, которые живут в сельских районах, малодисциплинированные больные и другие) и абсолютно реальным становится применение длительных схем.

    Официальный документ ВОЗ приводит данные про эффективность проведения локальной иммунотерапии аллергенами (пероральный, назальной), но предлагается расширить научные исследования в этой области. Длительность СИТ определяет аллерголог. Обычно, максимальный эффект развивается через 1-2 года после ее начала, хотя ликвидация или значительное уменьшение проявлений аллергии может наблюдаться уже через 1-3 месяца. Оптимальным сроком проведения СИТ считают 3-5 лет, а если она не дает эффекта в течение года, ее прекращают.

 

Аспект взаимоотношения фармакотерапии и СИТ очень важен. Речь должна идти о СИТ и фармакотерапии не как альтернативных методах лечения, а как о методах взаимодополняющих друг друга, имеющий свою конкретную «нишу» в лечении БА.

У больных с персистирующим течением БА СИТ всегда была затруднена из-за развития побочных эффектов (системных и местных). Применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИКС) дало возможность значительно расширить показания к СИТ при БА, повысить ее эффективность.

1-й этап (вводный) - лечение проводится согласно общепринятым принципам фармакотерапии БА. Конечной задачей этого этапа является достижение клинико-функциональной ремиссии БА.

2-й этап (сочетанной терапии) – с этого периода начинается введение возрастающих доз аллергенов. Конечной задачей этого этапа является перевод больного на поддерживающую терапию аллерговакцинами. При этом ИКС постепенно отменяются, а В2-агонисты применяются по требованию. Этап заканчивается выходом на поддерживающую дозу аллерговакцин.

3 этап – проведение поддерживающего этапа СИТ (3-5 лет). Здесь фармакотерапия может назначаться исключительно эпизодически, при непредвиденной утрате контроля за течением БА (инфекции и пр.).

При вынужденных перерывах СИТ (более 4 недель) необходима коррекция поддерживающей дозы

 

Сочетанная аллергическая патология верхних и нижних дыхательных путей.

Общие взгляды на патогенез аллергических заболеваний дыхательных путей серьезно изменились за последние 10 лет. Стала очевидной взаимосвязь между бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР), т.е. между заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. АР у 59-85% предшествует БА или развивается одновременно с ней. Уже во время раннего христианства была известна связь между заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Гален (130-100 н.э.) писал, что секрет из мозга по преформированным путям попадает в глубокие дыхательные пути и вызывает заболевание. Было распространено лечение больных с обструктивными заболеваниями легких промыванием полости носа, чтобы стала лучше проходимость дыхательных путей. Sluder в 1919 постулировал назобронхиальный рефлекс, он считал, что стимуляция нервных рецепторов в полости носа и ОНП вызывает бронхоспазм. Поэтому он обозначил бронхиальную астму как назальный рефлекс (Sluder G. Asthma as a nasal reflex IAMA., 1919.-73., p. 589). Если раньше было строгое разделение на верхние и нижние дыхательные пути, то в настоящее время при АР и аллергической БА говорят о непрерывной анатомии и заболеваниях дыхательных путей, - «one airway, one disease». (Grosman I. One airway, one disease \\ Chest. – 1997. – 111. №2 suppl. P. 11-16) 60-80 % пациентов с БА страдают также АР, и наоборот, около 15% с АР страдает также астмой (Braman SS., Barros A.A., decotis B. A., Sethipane G. A., Corrao WM. Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis. A risk factor for asthma. \\ Chest. – 1987. – 91/ - 5. p. 671-674)