Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка

История болезни.

Общие сведения (Анкетные данные)

Иванов Иван Иванови;
30 апреля1945;
Не работает;
Пенсионер с 2000 года;
10 марта 2004

Анамнез (Anamnesis)

Жалобы

На боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более 200 м, которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных мышц. Боли появились в ноябре 2003 года, возникновение которых сам Пациент связывает с перенесённым реинфарктом.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Клинически заболевание началось в ноябре 2003 года с появлением болей в нижних конечностях после нагрузки. Был госпитализирован в городскую клиническую больницу №13 10 марта 2004 в плановом порядке. Попыток самолечения Пациент не предпринимал.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился в 1923 году в Приморском крае, детство, по словам Пациента, было тяжёлым. В школу пошёл в 7 лет, в 17 лет (1941) закончил её. В 1941 году ушёл на войну, служил на заставе. Контузий и ранений не было. По окончании войны поступил в железнодорожный институт. Затем работал железнодорожником, вредностей не было. Женился в 30 лет, есть сын и два внука. В 60 лет ушёл на пенсию по возрасту. После второго перенесённого инфаркта, в октябре 2003 года получил инвалидность II группы.

До инфаркта курил по 20 сигарет в день марки «Союз Аполлон», стаж курения 62 года, сейчас выкуривает 5-6 сигарет в день той же марки. В день выпивает 100,0-150,0 водки (эквивалентно 40,0-65,0 96% этилового спирта).

В настоящий момент жилищно-бытовые условия удовлетворительны, питание адекватное и рациональное.

Гемотрансфузий не было.

В 1989 году перенёс операцию в области коленного сустава, после которой остался шрам длиной 7 см; в 1990 году была проведена аппендэктомия, после которой остался шрам длиной 6-7 см. 3 сентября 2003 года перенёс первый инфаркт миокарда, по поводу которого не был госпитализирован. 27 сентября 2003 года перенёс второй инфаркт миокарда, по поводу которого был в экстренном порядке госпитализирован в терапевтическое отделение городской клинической больницы №7.

Аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений, парфюмерию и лекарственные средства не отмечаются.

Наследственность не отягощена.

Данные объективного осмотра

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.
Положение Больного в постели активное.
Сознание ясно.
Астеническое телосложение, рост 170 см, масса 68 кг.
Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
Кожные покровы, за исключением нижних конечностей, и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, влажность снижена, эластичность умеренно снижена. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1 см. Отёки не обнаруживаются.
Щитовидная железа не увеличена.
Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.
При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается.
Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена.
Пальпируется единичные паховые, подмышечные, поднижнечелюстные, затылочные лимфатические узлы, размером 3-7 мм, эластичные, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, плотной консистенции.

Органы дыхания

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос осиплый, приглушённый. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 18 в 1 мин. Одышка не отмечается. Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Резистентность удовлетворительная.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Ясный легочный звук над обоими лёгкими.

В) топографическая:

			справа				слева

Верхняя граница

Спереди (над ключицей)

3,5 см

3 см

Сзади

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига

7 см

8 см

Нижняя граница

Средне-ключичная линия

Межреберье

----

Передняя подмышечная линия

Межреберье

Средняя подмышечная линия

Межреберье

Задняя подмышечная линия

Ребро

Межреберье

Лопаточная линия

Ребро

Околопозвоночная линия

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средняя подмышечная линия

См

1,5 см

4,5 см

См

2,5 см

5,5 см

Аускультация:

Выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;

Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье;

Сверху: 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Справа: по левому краю грудины;

Слева: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Сверху: 3 межреберье.

Аускультация:

Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации, в связи с перенесённым инфарктом миокарда.

Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 67, дефицит пульса отсутствует.

АД с двух сторон на плечевых артериях 130/90.

Органы пищеварения и селезёнка

Осмотр: язык не обложен, с жёлтым налётом; все зубы заменены на зубные протезы, миндалины не воспалены. Живот симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания.

При перкуссии живота отмечается тимпаничесий звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук.

Аускультативно определяется перистальтика кишечника.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Перкуссия печени по Курлову
	I размер (прямой)	II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	10 см.	6 см.	6 см.

Селезёнка

При перкуссии длинник селезёнки определяется на протяжении 10 см по X ребру, поперечник на протяжении 6 см между IX и XI рёбрами.

Не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis

Пульсация на a. femoralis и a. poplitea ослаблена слева.

Пульсация на a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis обеих конечностей не определяется.

Аускультативно определяется систолический шум бедренной артерии слева.

Пробы Мошковича, Самюэлса, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны.

Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная, с мраморным оттенком, прохладная. Волосяной покров на обеих конечностях отсутствует. Пальцы синюшные.

Дневник наблюдений

17.03.2004

Жалобы: на боли и онемение в ногах при ходьбе.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые чистые, отмечается пастозность голеней, акроцианоз. Над лёгкими дыхание везикулярное. Тоны приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 70 ударов в минуту, t⁰C 36,7.

24.03.2004

Жалобы: на незначительные боли в ногах при ходьбе.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы и слизистые чистые, отёков нет, слабо выраженный акроцианоз. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, t⁰C 36,5.

Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования).

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.

План обследования.

· Опрос и общий и местный осмотр

· Общие анализы крови и мочи;

· Рентгенография органов грудной клетки;

· ЭКГ;

· Реовазография сосудов нижних конечностей;

· Ангиография сосудов нижних конечностей.

АНАЛИЗ КРОВИ

"11" марта 2004 г.

(дата взятия биоматериала)

				Норма
				Единицы СИ		Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин		Ж М	170	130,0—160,0 120,0—140,0	г/л	13,0-16,0 12,0-14,0	г.%
Эритроциты		М Ж	4,5	4,0—5,0 3,9—4,7	* 10¹²/л	4,0—5,0 3,9—4,7	млн. в 1мм³ (мкл)
Цветовой показатель			–	0,85-1,05		0,85—1,05
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците			–	30-35	пг	30—35	пг
Ретикулоциты			–	2—10	⁰/₀₀	2—10	⁰/₀₀
Тромбоциты			–	l80,0— 320,0	* 10⁹/л	180,0—320,0	тыс. в 1 мм³ (мкл)
Лейкоциты			8,2	4,0—9,0	* 10⁹/л	4,0—9,0	тыс. в 1 мм³ (мкл)


	Миелоциты		–		%*10⁹/л	—	% в 1 мм³ (мкл)
	Метамиелоциты		–		%*10⁹/л	—	% в 1 мм³ (мкл)
	Палочкоядерные		7	1—6 0,040—0,300	%*10⁹/л	1—6 40-300	% в 1 мм³ (мкл)
	Сегментоядерные		59	47—72 2,000—5 500	%*10⁹/л	47—72 2000-5500	% в 1 мм³ (мкл)

Эозинофилы			3	0,5—5 0,020—0,300	%*10⁹/л	0,5—5 20—300	% в 1 мм³ (мкл)
Базофилы			0	0—1 0—0,065	%*10⁹/л	0—1 0—65	% в 1 мм³ (мкл)
Лимфоциты			30	19—37 1,200—3.000	%*10⁹/л	19—37 1200—3000	% в 1 мм³ (мкл)
Моноциты			9	3-11 0,090—0,600	%*10⁹/л	3-11 90—600	% в 1 мм³ (мкл)
Плазматические клетки			–		%*10⁹/л		% в 1 мм³ (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов		М Ж	7	2—10 2—15	мм/ч	2—10 2-15	мм/час

АНАЛИЗ МОЧИ.

«11» марта 2004 г.

дата взятия биоматериала

Физико-химические свойства

Количество – 215 мл

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – прозрачная

Относительная плотность – 1,023

Реакция – нейтральная

Белок – 0 г/л

Глюкоза – 0,012 ммоль/л

Кетоновые тела – 0

Реакция на кровь – 0

Эпителий:

плоский 1-3

Лейкоциты 1-2

Анализ ЭКГ:

Ритм синусовый, ЧСС 68 ударов в минуту, нормосистолия; отмечается патологический зубец Q в V₁ – V₄, I, II отведениях, уширение комплекса QRS, блокада левой ножки пучка Гиса.

Рентгенография органов грудной полости:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях от 11.03.2004 патологических изменений легочной ткани, сердца, сосудистого пучка и других органов средостения не отмечается.

Ангиография сосудов нижних конечностей:

Отмечаются краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия левой общей подвздошной артерии. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей.

Консультация терапевта (15.03.2004):

Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.

Клинический диагноз (на основании данных анамнеза, жалоб больного и данных лабораторный исследований).

Обоснование диагноза

Диагноз облитерирующий атеросклероз нижних конечностей был поставлен на основании:

Жалоб на боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более 200 м, которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных мышц.
Истории жизни, где упоминается курение Пациента в течение 62 лет по 20 сигарет в день.
Местного обследования нижних конечностей. Пульсация на a. femoralis и a. poplitea ослаблена слева. Пульсация на a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis обеих конечностей не определяется. Аускультативно определяется систолический шум бедренной артерии слева. Пробы Мошковича, Самюэлса, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная, с мраморным оттенком, прохладная. Волосяной покров на обеих конечностях отсутствует. Пальцы синюшные.

Диагноз ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность был поставлен на основании:

Перенесённых заболеваний: инфаркт и реинфаркт в сентябре 2003 года.
Данных объективного осмотра: перкуторно уменьшение границ абсолютной и относительной тупости сердца, аускультативно приглушение обоих тонов во всех точках аускультации.
Анализа ЭКГ: отмечается патологический зубец Q в V₁ – V₄, I, II отведениях, уширение комплекса QRS, блокада левой ножки пучка Гиса.

Этиология и патогенез.

АТЕРОСКЛЕРОЗ.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – это типовая форма патологии, при которой нагрузка на сердце превышает его способность совершать адекватную этой нагрузке работу, проявляющаяся ослаблением сократительной (насосной) способности миокарда, нарушением оттока артериальной крови и доставки питательных веществ и кислорода к тканям, циркуляторной гипоксией и нарушением водно-солевого обмена.

Таким образом, СН–это состояние, при котором насосная функция сердца не обеспечивает метаболические потребности тканей организма. В узком смысле, СН–состояние, когда сердце не может переместить в артериальное русло всю кровь, притекающую к нему по венам.

Методы лечения

Sol. Trentali (Pentoxiphyllini) 5,0 N. 10 в вену. Для улучшения микроциркуляции.

Sol. Actovegini 4,0 N. 10 в вену. Для улучшения микроциркуляции.

Sol. acidi nicotinici 0,1% – 1,0 в вену. Гиполипидемическое действие.

Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3 в вену, 1 раз в 3 дня. Для улучшения реологических показателей крови.

Sol. vitamini B₁₂, B₆ 1,0 N. 12 под кожу. Для общеукрепляющего действия.

Tab. acidi acetylsalicylici 0,25. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. В качестве антиагрегантного средства.

Физиотерапия. Токи Бернара.

Стол № 15 (общий).

Прогноз

Прогноз дальнейшего течения и исхода заболевания неблагоприятный. Заболевания будут прогрессировать, возможно лишь замедлить этот процесс.

Эпикриз

*** 80 лет, пенсионер был планово госпитализирован в городскую клиническую больницу №13 г. Казани 10 марта 2004 года по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

Пациент поступил с жалобами на боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более 200 м, которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных мышц.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, астеническое телосложение, кожные покровы (за исключением нижних конечностей) и видимые слизистые физиологической окраски, влажность и эластичность снижена; ЧДД 18 в минуту, перкуторно обнаруживается ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание; тоны сердца ослаблены над всем точками аускультации, ЧСС 67 в минуту, ритм правильный, АД 130/90 мм рт. ст.; язык влажный, покрыт желтоватым налётом, все зубы заменены на зубные протезы, живот мягкий, безболезненный, не вздут, активно участвует в акте дыхания; желчный пузырь не пальпируется; симптома раздражения брюшины нет; печень, селезенка не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis. Пульсация на a. femoralis и a. poplitea ослаблена слева. Пульсация на a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis обеих конечностей не определяется. Аускультативно определяется систолический шум бедренной артерии слева. Пробы Мошковича, Самюэлса, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная, с мраморным оттенком, прохладная. Волосяной покров на обеих конечностях отсутствует. Пальцы синюшные.

Общий анализ крови: Гемоглобин – 170,0г/л; эритроциты – 4,5*10¹²;лейкоциты – 8,2*10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 59%, эозинофилы – 3%; лимфоциты – 30%; моноциты – 9%; СОЭ – 7 мм/ч. Отмечается компенсаторное повышение количества гемоглобина из-за циркуляторной гипоксии.

Общий анализ мочи: Цвет желтый, количество – 215 мл, относительная плотность – 1,023; реакция нейтральная; белок – нет; глюкоза – нет.; лейкоциты - 1-2 в поле зрения; эритроциты свежие – 0 в поле зрения; плоский эпителий – 1-3 в поле зрения. Патологических изменений в моче не обнаружено.

Анализ ЭКГ:ритм синусовый, ЧСС 68 ударов в минуту, нормосистолия; отмечается патологический зубец Q в V₁ – V₄, I, II отведениях, уширение комплекса QRS, блокада левой ножки пучка Гиса.

Рентгенография органов грудной полости: на обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях от 11.03.2004 патологических изменений легочной ткани, сердца, сосудистого пучка и других органов средостения не отмечается.

Ангиография сосудов нижних конечностей: видны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия левой общей подвздошной артерии. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей.

На основании жалоб, истории настоящего заболевания, анамнестических данных, общего и местного осмотра, консультации терапевта, лабораторно-инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.

На основании поставленного диагноза было назначено соответствующее лечение. Фармакотерапия: Sol. Trentali (Pentoxiphyllini) 5,0 N. 10 в вену. Для улучшения микроциркуляции. Sol. Actovegini 4,0 N. 10 в вену. Для улучшения микроциркуляции. Sol. acidi nicotinici 0,1% – 1,0 в вену. Гиполипидемическое действие. Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3 в вену, 1 раз в 3 дня. Для улучшения реологических показателей крови. Sol. vitamini B₁₂, B₆ 1,0 N. 12 под кожу. Для общеукрепляющего действия. Tab. acidi acetylsalicylici 0,25. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. В качестве антиагрегантного средства. Физиотерапия: токи Бернара. Стол № 15 (общий).

Пациент был выписан 31 марта 2004 года с относительным улучшением его состояния, однако прогноз неблагоприятен, тенденция к прогрессированию заболеваний сохраняется. Были даны рекомендации проходить плановое лечение по поводу главного и сопутствующих заболеваний в стационаре.

Литература

1. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В. Клиническая патофизиология.- М.: ВУМНЦ, 1999.-С.

2. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей: В 4 томах / Под ред. Е.И.Чазова//Т.З. -Раздел: «Диагностика и лечение вторичных форм (симптоматических) артериальных гипертеизий.» - М.: Медицина, 1992. - с. 196-226.

3. Ганджа И.М., Фуркало Н.К. Атеросклероз. – Киев: Здоровья, 1997 – 269с.

4. Глезер М.Г., Глезер Г.А. Справочник по фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний.- М.: Авиценна, КНИТИ, 1996.- 564 с.

5. Губачев Ю.М., Макиенко Ю.М. Заболевания сердечно-сосудистой системы. / Серия «Школа семейного врача», выпуск 2. - СПб.: Гиппократ, 1997. - 66 с.

6. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. – Москва: РГМУ. – 1998.

7. Карпов Р.Р. Сочетание форм атеросклеротического поражения коронарных и магистральных артерий: особенности динамики и лечения: Обзор//Клин. медицина – 1991. – Т.69,№1. – С.8 – 12.

8. Лейтес С.М. Патофизиология атеросклероза. – М.: Медицина, 1967.

9. Литвицкий П.Ф. Патофизиология/ Учебник: В 2-х томах.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- Т.2.

10. Мерта Дж. Справочник врача общей практики/ Пер.с англ.- М.: Практика, 1998.

11. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. – М.: Медпрактика, 1996. – 784с.

12. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. - М. 1965.

13. Новое в изучении патогенеза и лечении атеросклероза: Обзор / Чазов Е.И., Смирнов В.Н., Репин В.С., Ткачук В.А.//Клин. Мед. – 1991. – Т.69,№8. - С. 7 - 11.

14. 26. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов / Руководство.- Т.З., кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов.- М.:Мед. Литература, 2000.- С.53-271.

15. 27. Патологическая физиология. Учебник / Под. Ред. А.Д. Адо и др.-М.: Триада-Х, 2000.-С.404-410.

16. 28. Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо и В.В. Новицкого. - Томск, 1994.

17. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. 2-е русское издание / Под ред. Ч.Кэри, Х.Ли, К.Велтье. Пер с англ.- М., 2000.

18. Фалтер П.Ф. Сердечно-сосудистые заболевания. Руководство для врачей/ Под ред. Е.И.Чазова.- М.: Медицина, 2000.- 416 с.

19. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология: Учебник для медицинских вузов.- СПб.: Специальная литература, 1998.

20. Клиническая патофизиология сердца и сосудов. Учебное пособие/ Ф.И. Мухутдинова, М.М. Миннебаев, Г.В.Порядин, С.В.Бойчук, А.Ю.Теплов - Казань: КГМУ, 2004. – 308 с.

История болезни.

Общие сведения (Анкетные данные)

Иванов Иван Иванови;
30 апреля1945;
Не работает;
Пенсионер с 2000 года;
10 марта 2004

Анамнез (Anamnesis)

Жалобы

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

История жизни больного (Anamnesis vitae)

В настоящий момент жилищно-бытовые условия удовлетворительны, питание адекватное и рациональное.

Гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена.

Данные объективного осмотра

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.
Положение Больного в постели активное.
Сознание ясно.
Астеническое телосложение, рост 170 см, масса 68 кг.
Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
Кожные покровы, за исключением нижних конечностей, и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, влажность снижена, эластичность умеренно снижена. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1 см. Отёки не обнаруживаются.
Щитовидная железа не увеличена.
Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.
При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается.
Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена.
Пальпируется единичные паховые, подмышечные, поднижнечелюстные, затылочные лимфатические узлы, размером 3-7 мм, эластичные, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, плотной консистенции.

Органы дыхания

Верхние дыхательные пути:

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается.

Пальпация:

Перкуссия:

А) сравнительная:

Ясный легочный звук над обоими лёгкими.

В) топографическая:

			справа				слева

Верхняя граница

Спереди (над ключицей)

3,5 см

3 см

Сзади

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига

7 см

8 см

Нижняя граница

Средне-ключичная линия

Межреберье

----

Передняя подмышечная линия

Межреберье

Средняя подмышечная линия

Межреберье

Задняя подмышечная линия

Ребро

Межреберье

Лопаточная линия

Ребро

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка