Проведения практическогозанятия № 31

I. Методический блок

Тема: Травма головы. Ожоги. Неотложная медицинская помощь  № 31

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Дисциплина: ПМ 02 МДК 02.01.Сестринская помощь пациентам хирургического профиля

Курс: I (II) Семестр: 2 (4) Количество часов  4

Учебные цели:

Получить знания о повреждениях головы и ожоговой травме.Сформировать понятие об общих принципах диагностики и лечения этого вида травм.

Студент должен знать:

1. Классификацию, опасности и клинику ЧМТ и ожоговой травмы.

2. Принципы диагностики ЧМТ, площади и глубины ожога.

3.Лечебную тактику при различных ЧМТ и ожогах.

4.Классификацию и опасные осложнения ЧМТ и ожоговых травм.

5.Клинические проявления открытой и закрытой ЧМТ.

6.Диагностическую тактику и лечение при различных ЧМТ.

7.Принципы оказания помощи при ожоговой травме.

Студент должен уметь:

1. Собирать анамнез и обследовать больных с ЧМТ и ожоговыми повреждениями.

2.Поставить диагноз ЧМТ и ожоговой травмы.

3.Диагностировать  форму ЧМТ с помощью шкалы Глазго.

4.Наложить асептическую повязку при ожоговой травме.

5.Выполнить иммобилизацию воротником Шанса.

6. Уметь распознать  признаки открытой ЧМТ.

 

План и организационная структура практического занятия

№	Основные этапы занятия и их содержание	Учеб. цели в уровн.	Методы контроля и обучения	Материалы методическ. обеспечения	Время
1.   2.   3.	Подготовительный этап Проверка присутствующих, внешнего вида студентов и т.п.     Сообщение темы занятия, ее актуальности, целей, плана занятия     Контроль исходного уровня Знаний, умений, навыков Для контроля исходного уровня знаний: - вопросы для фронтального устного опроса - словарь медицинской терминологии	ІІ	Уточняется готовность студентов к занятию, отмечаются отсутствующие студенты, уделяется внимание внешнему виду, форме одежды      Сообщается тема занятия, особое внимание акцентируется на её значимости, сообщается план занятия студента. Определяются цели занятия и основные задачи, которые ставятся при изучении данной темы.   вопросы для активизации познавательной деятельности студентов.		10 мин.   3 мин.   15 мин

1	2	3	4	5	6
1.	Обучающий этап Формирование профессиональных умений и навыков: - обследование больного с ожоговой травмой; - выявление признаков ЧМТ; -алгоритм осмотра пострадавшего в бессознательном состоянии; - определение глубины и площади ожоговой травмы; - осложнения ЧМТ и ожоговой травмы; - решение блока ситуационных задач; -алгоритмы основных манипуляций и последовательность оказания помощи; - демонстрация результатов работы преподавателю «на оценку». Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и навыков: - устный опрос, тестовый контроль практической (профильной) направленности	ІІ	Самостоятельная работа под контролем преподавателя   Самостоятельная работа под контролем преподавателя		128мин
1.   2.   3.	Заключительный этап  Подведение итогов  Подводится итог занятия, анализируется степень достижения целей занятия.  Анализ и оценивание деятельности обучающихся на занятии оценивается деятельность группы и каждого студента в отдельности, выставляются оценки в журнал. Домашнее задание   Студенты записывают задание на дом			Обуховец, О. В. Чернова; под ред. Б.В. Кабарухина. - Изд. 19-е, стер. - Ростов н/Д: Феникс, 2016	5мин     5мин     2мин

II. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

ЯЛТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ИНСТРУКЦИЯ

Классификация ЧМТ (за Пти)

• Сотрясение головного мозга.
• Ушиб головного мозга.
• Сжатие головного мозга.

Клинические формы закрытой ЧМТ

1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушиб головного мозга:

 

• а) легкой степени тяжести;
• б) средней степени тяжести;
• в) тяжелой степени.

3. Сжатие головного мозга:

 

• а) без сопутствующего ушиба;
• б) на фоне ушиба.

[Рис. 2] Параорбитальные гематомы при ЧМТ.

Ряд авторов (Б. И. Роздольский и др.., 1993; Я. Лихтерман и др.., 1993; М. С. Полишук. Т. П. Ворхоглядова, А. С. Лисовин. В. А. Шевчук. 1996) отдельно выделяют также диффузное аксональное повреждение (ДАП) головного мозга, как одну из форм ЧМТ.
Изолированная ЧМТ - внечерепные повреждения отсутствуют.
К сочетанным травмам относятся механические повреждения двух или более органов и частей тела топографически различных областей или разных систем (краниофациальная, краниоабдоминальная, краниоторакальная, краниовертеброспинальная, краниоскелетная травма и др.)..
Комбинированные повреждения возникают вследствие воздействия на организм различных травмирующих факторов: механических, термических, радиационных, химических, электрических, но не менее двух одновременно.

Краниография

Краниография (обзорная в 2-х проекциях и прицельная) при сотрясении головного мозга не обнаруживает повреждения свода и основания черепа. Наличие перелома свидетельствует об органическом поражении головного мозга (ушиб головного мозга) даже при отсутствии выраженной очаговой симптоматики.

Эхоэнцефалография

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) также не оказывает выраженного смещения М-эхо (норма до 2 мм).
Для уточнения диагноза при ЧМТ часто возникает необходимость в проведении поясничной (люмбальной) пункции.

Особенности ЧМТ у детей

Функциональная организация мозга ребенка не завершена. Оболочки, сосуды более эластичные, кости черепа у детей менее ломкие и более упругие. Неполное срастание швов костей черепа создает возможности смещения их при травме без нарушения целости. Эти особенности обуславливают меньшую, чем у взрослых, выраженность при черепно-мозговой травме функционального дефекта, наблюдается диссоциация общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Очаговая симптоматика тем меньше выражена, чем меньше возраст ребенка, соответственно, общемозговая и вегетативная симптоматика у младших детей более выражена.

Кома при ЧМТ

Нередко впоследствии ЧМТ различной степени тяжести наступает или постепенно развивается кома. Ее наличие может свидетельствовать о внутричерепном кровотечении, однако до начала его устранения и лечения, специалисты устанавливают тип нарушения. Глубокая кома сопровождается полным отсутствием реакции на болевые ощущения, изменениями нормального мышечного тонуса, нарушениями дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Терминальная кома приводит к симметричному расширению зрачков, резко возникающему снижению тонуса мышц, неподвижности глаз, частичному или полному отсутствию рефлексов. Нередко она сопровождается нарушениями в области жизненно важных функций.

При открытой ЧМТ у больного в состоянии комы осложнена диагностика кровотечения и гематомы, что в значительной степени снижает шансы положительного исхода и полного выздоровления.

Виды открытой черепно-мозговой травмы

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга основана на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех огнестрельных ранений на повреждения мягких тканей, непроникающую и проникающую открытую черепно-мозговую травму.

Повреждения мягких тканей наблюдается примерно в 50% черепно-мозговых травм. Черепно-мозговую травму с массивным повреждением мягких покровов головы (ранения всех слоев мягких тканей с повреждением апоневроза до надкостницы) относят к открытым повреждениям черепа. При этом существует реальная возможность распространения инфекции через вены с дальнейшим развитием инфекционно-воспалительных внутричерепных осложнений (менингиты, энцефалиты и др.).

Открытая ЧМТ без повреждения твердой мозговой оболочки относится к непроникающим ЧМТ. Она характеризуется повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки и встречается в 20% случаев. При этом часто образуются контузийни, очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы, требующие срочного хирургического вмешательства.

Проникающие ранения характеризуются нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным инфицированием подоболочечного пространств и вещества мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% всех огнестрельных поражений (Б. В. Гайдар и др., 1997).

По виду снаряда, вызывающего ранения, различают шаровые, осколочные и ранения специальными снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и т.п.).
По виду раневого канала различают слепые, сквозные, касательные и рикошетные ранения.
Слепые ранения принято разделять на 4 подвида:

1. Простые ранения - раневой канал, часто и снаряд, ранит, находятся в одной доле мозга.
2. Сегментарные - соответственно в 2 соседних долях мозга - проекция раневого канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа.
3. Радиальные- снаряд, который ранит, достигает серповидного отростка.
4. Диаметральные - снаряд, который ранит, проникает через мозговое вещество на противоположную сторону черепа.

Сквозные ранения могут быть сегментарными и диаметральными. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала в виде желоба.
При рикошетных ранениях входное отверстие совпадает с исходным.

Для определения характера повреждения черепа и выработки соответствующей нейрохирургической тактики большое значение имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н. С. Косинской (1950), среди огнестрельных переломов различают: неполный и полный, который в свою очередь делится на линейный, обломочный, вдавленный, раздробленный и дырчатый. Ряд нейрохирургов (А. Л. Поленов, И. С. Бабчин, 1954; Б. А. Самотокин, 1968; К. С. Ормантаев, 1982 и др.)., Учитывая клинико-рентгенологические данные, выделяют три основных вида переломов свода черепа: линейные (трещина), обломочные и вдавленные.

 

[Рис. 1] Открытая черепно-мозговая травма

Для неполного перелома характерно повреждение только внешней или внутренней пластины кости.

 

• При линейном переломе повреждение захватывает все слои кости. Уточнение локализации, формы и размеров линейного перелома осуществляется посредством краниографии. Для линейного перелома на краниограмме характерны три основных признака: симптом «прозрачности» (зиянния), симптом раздвоения и симптом зигзагообразности. Все три признака при переломах возможны не всегда. Линию перелома с четкими краями часто обнаруживают в поперечном направлении швов костей и разветвлении сосудистых борозд.
  У детей может быть линейный перелом, который растет. При этом виде перелома различия краев может достигать 1-2 см и более. Механизм его образования связан с повреждением твердой мозговой оболочки и накоплением ликвора в области перелома.
• При обломочном переломе в результате гидродинамической действия снаряда, что ранит, образуются обломки на значительной площади с сопутствующей тяжелой травмой мозга. Детальная характеристика таких вариантов переломов как кольцевидные, звездчатый и черепицеобразно приводится в специальной литературе (Н. В. Копылов, 1968 и др.).
• Для вдавленного перелома характерно повреждение всех слоев костей с образованием одного или нескольких осколков. Различают два вида вдавленных переломов:
• импрессивное - поврежденные участки кости конусообразное вдавливаются в полость черепа
• депрессивное - при нем, как правило, - один большой осколок, который смещается в полость черепа на глубину 0,5-1 см.

У детей, в отличие от взрослых, фрагментация вдавленного участки костей черепа может не наступать - образуется вдавленный (вогнутый) перелом по типу вдавливания мячика для пинг-понга.

• Раздробленный перелом характеризуется образованием мелких костных обломков, которые заполняют дефект черепа или смещаются интракраниально, часто повреждая при этом сосуды.
• Для дырчатых переломов характерно образование небольшого дефекта черепа, глубокое смещения костных отломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и вертикальными (отвесными), когда в результате травмы костные обломки проникают в мозговое вещество на большую глубину. На рентгенограммах черепа различают небольшой дефект черепа и глубоко расположенные костные обломки (Г. А. Педаченко, 1995).

Для черепно-мозговой раны характерна многослойность, многоуровневость. Каждый из слоев (уровней) отличается своим анатомо-биологическими свойствами, особенностями реакции на травму, процессами заживления и т.д.
Различают следующие уровни раны:

1. уровень мягких тканей
2. уровень повреждения черепа
3. уровень повреждения твердой мозговой оболочки
4. уровень повреждения мозга.

Течение и выделение периодов травматической болезни головного мозга построена на сумме критериев:

1. клинических (соматические, общемозговые, стволовые, полушаровые признаки и их динамика)
2. патофизиологических (отек - набухание (набухания), сосудистые, нейрофизиологические, нейромедиаторные, гормональные, иммунные реакции и их динамика)
3. морфологических (травматический субстрат и динамика его санации, организации) (Н. Е. Полищук, В. И. Старча, 1996).

На основе опыта Великой Отечественной войны ряд нейро-морфологов и нейрохирургов (Л. И. Смирнов, 1947, 1950; И. С. Бабчин, 1950; П. И. Емдин, 1950 и др.). Выделили 5 периодов клинического течения открытой (особенно огнестрельного) ЧМТ:

1. начальный острый - до 3 суток после поражения. В ране происходят изменения, связанные с воздействием предмета, вызвавшего ранения, проявляются разрывом, размозжением, некрозом мозговой ткани по ходу раневого канала;
2. период ранних реакций и осложнений, длится около месяца. В этот период наблюдается самоочищение раневого канала от крови, мозгового детрита, возможны реактивные изменения со стороны оболочек мозга, мозгового вещества, которые возникают как в области травматического повреждения, так и на расстоянии от него. Часто наблюдается очаговый или диффузный гнойный лептоменингит и энцефалит;
3. период ликвидации ранних осложнений и ограничения инфекционного очага - до 4 месяцев. Этот период характеризуется преобладанием процессов замещения тканевого дефекта над процессами самоочищения, ограничением и ликвидацией инфекционных процессов;
4. период поздних осложнений: продолжительность его - до 2-3 лет. При благоприятном течении окончательно формируется рубец и происходит ликвидация осложнений предыдущих периодов. В ряде случаев возможны вспышки инфекции с развитием нагноения оболочечно-мозгового рубца или с образованием абсцесса мозга;
5. период отдаленных последствий начинается через 2-3 года после перенесенной травмы и длится много лет. Для него характерны процессы восходящей и нисходящей дегенерации нервных волокон с формированием поздних последствий перенесенной ЧМТ.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Общие нарушения в организме наблюдаются при обширных и глубоких ожогах и называются ожоговой болезнью.

Ожоговая болезнь у лиц молодого и среднего возраста развивается при поражении глубоким ожогом более 15% поверхности тела, у детей и стариков она может наблюдаться и при меньшей площади глубокого ожога, ограниченной 5-10% кожного покрова.

В течении ожоговой болезни различают 4 стадии:

1). Ожоговый шок (первые 3 суток)

– возникает при глубоких ожогах с площадью 15-20% поверхности тела. В его развитии играют роль 2 механизма:

Раздражение большого количества нервных окончаний. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы, что приводит к спазму сосудов, перераспределению крови и снижению ОЦК

При термической травме освобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды.

Дефицит ОЦК ведет к гипоксии и развитию ацидоза. В результате падения АД развивается задержка мочи, что приводит к развитию уремии.

Отличия ожогового шока от травматического:

Более длителен и выражен период возбуждения (эректильная фаза).

Отсутствие кровопотери.

Выраженная плазмопотеря.

Гемолиз.

АД снижается несколько позднее.

По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:

Ожоговый шок I степени (при ожоге 15-20% поверхности тела) характеризуется возбуждением, легкой тахикардией до 100 в минуту, возможно развитие олигоурии.

Ожоговый шок II степени (при повреждении 20-60% поверхности тела) характеризуется заторможенностью, тахикардией до 120 в минуту, падением АД до 80 мм рт.ст., снижением диуреза вплоть до анурии.

Ожоговый шок III степени (при повреждении более 60% поверхности тела) характеризуется крайне тяжелым состоянием: резкая заторможенность, пульс нитевидный до 140 в минуту, АД снижается ниже 80 мм рт.ст., что ведет к снижению кровоснабжения внутренних органов, ацидозу, гипоксии и анурии. Характерно развитие острых язв ЖКТ (язвы Курлинга). Температура тела часто снижается до 36оС и ниже.

2). Ожоговая токсемия (3-15 сутки)

– характеризуется интоксикацией (тошнота, бледность кожи, тахикардия, сердечная недостаточность, психозы), связанной с накоплением в крови продуктов распада ожоговой раны:

Неспецифические токсины: гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза.

Специфические ожоговые токсины: гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды (“средние молекулы”).

3). Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня)

– начинается с момента отторжения ожогового струпа, т.к. это создает условия для развития инфекционных осложнений – нагноения раны, пневмонии, флегмоны и т.п. У больных с обширными ожогами может развиться сепсис. Период септикотоксемии длится обычно около 2 недель (пока не закроется ожоговая рана). Целесообразно разделить стадию септикотоксемии на 2 периода:

От начала отторжения струпа до полного очищения раны. У больных имеется снижение аппетита, высокая лихорадка, тахикардия, анемия, может развиться токсический гепатит, пиелонефрит.

Фаза гранулирующей раны. Эта фаза характеризуется появлением различных инфекционных осложнений: пневмонии, острых язв ЖКТ (чаще в луковице ДПК и антральном отделе желудка). Возможна генерализация инфекции - ожоговый сепсис (ранний – до очищения ожоговой раны или поздний – после очищения).

4). Выздоровление.

После ликвидации ожоговой раны в течение некоторого времени сохраняются различные нарушения: пиелонефрит, амилоидоз почек, быстрая утомляемость, лабильность сердечно-сосудистой системы.

При неблагоприятном течении ожоговой болезни может развиться ожоговое (раневое) истощение, приводящее к смерти.

Первая помощь при ожогах

направлена на профилактику ожогового шока и нагноения ожоговой поверхности.

Мероприятия:

1). Прекратить воздействие повреждающего фактора,.

2). Охладить ожоговую поверхность посредством пузыря со льдом или холодной воды.

3). Срезать одежду и наложить на обожженную поверхность асептическую повязку (сухую или мазевую). На лицо повязку не накладывают, его смазывают вазелиновым маслом.

4). Провести обезболивание: анальгин с димедролом внутримышечно. При сильных болях применяют наркотические анальгетики - промедол или пантопон.

4). Напоить теплым щелочным раствором (например: 0,5 л воды + 3,5 г соли + 1,3 г соды).

5). Как можно быстрее обеспечить транспортировку в лечебное учреждение.

Местное лечение ожогов

Лечение ожоговых ран может быть консервативным или оперативным. Выбор метода определяется глубиной поражения: консервативно лечат только поверхностные ожоги (I-IIIа степеней).

Одновременно с мерами по ликвидации шока вводят противостолбнячную сыворотку и производят

Первичную обработку (туалет) ожоговой поверхности. Она проводится у больных с небольшой ожоговой поверхностью, без признаков ожогового шока. Этапы обработки:

1). В “чистой” перевязочной (под наркозом или под местной анестезией) стерильными марлевыми тампонами, смоченными антисептиком (например, хлоргексидином), тщательно обмывают ожоговую поверхность и окружающую кожу. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода.

2). Затем ожоговую поверхность протирают этиловым спиртом.

3). Отслоенный эпидермис, некротизированные ткани и инородные тела удаляют.

4). Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, оставляя отслоившийся при этом эпидермис на ране (он выполняет защитную функцию).

4). Затем ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками и снова протирают спиртом.

После первичной обработки ожог лечат одним из методов: закрытым, открытым или смешанным.

Закрытый метод (применяют при небольших по площади ожогах): ожог лечат мазевыми повязками (предпочтительнее левосином, левомеколем, синтомициновой эмульсией и другими).

При ожогах I степени на ожоговую поверхность накладывают мазевую повязку на 4-5 дней, после снятия которой наблюдается заживление.

При ожогах II степени после первичной обработки накладывают мазевую повязку (например, с левосульфаметакаином или мазью Вишневского), которую сменяют каждые 2-3 дня. Если развивается нагноение ожоговой поверхности, то производят дополнительный туалет раны: удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота).

При ожогах IIIа степени стремятся к образованию сухого струпа, т.к. при этом рана заживает быстрее и интоксикация меньше. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после появления струпа – сухие асептические повязки. На 2-3 неделе струп отторгается. Образовавшуюся поверхность лечат мазевыми повязками. Если под ним есть признаки гнойного воспаления, то первое время используют влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после ликвидации гнойного процесса – мазевые повязки.

При глубоких ожогах (IIIб и IV степеней) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки производят через день, с обезболиванием: после туалета раны накладывают повязку с антисептиками: фурацилином, борной кислотой, диоксидином или лучше всего – с мафенидом. В конце первой недели начинается гнойное расплавление струпа, поэтому при перевязках необходимо удалять некротические ткани. Для ускорения процесса проводится некролитическая терапия: применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, лучше – траваза), кератолитические вещества (40% салициловая мазь, безнойная кислота). После полного отторжения струпа дном раны являются грануляции, поэтому лечение проводят антисептическими растворами и мазевыми повязками. Благоприятное действие в этом периоде оказывают УФО и ГБО.

Преимущества закрытого способа	Недостатки закрытого способа
1). Повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, охлаждения. 2). Снижается потеря воды через раневую поверхность 3). Возможно транспортировать больного.	1). Более выражена интоксикация. 2). Болезненность перевязок. 3). Трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

Открытый метод применяют при обширных ожогах, а также на местах, где наложение повязок затруднительно – на лице, промежности, шеи. Повязки на рану не накладывают. Больного помещают на стерильную кровать под каркас из стерильных простыней, под которым поддерживают температуру +25-28оС, под влиянием которой ожоговая поверхность покрывается струпом. Ускоряет образование струпа также УФО и обработка ожоговой поверхности коагулирующими веществами: 5% раствором перманганата калия, раствором бриллиантового зеленого. В последнее время открытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды – в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до +30-35оС воздуха и источниками инфракрасного облучения. В последнее время при открытом методе лечения широко применяют обработку поверхности ожога.

Преимущества открытого метода	Недостатки открытого метода
1). Быстрее формируется струп. 2). Возможно постоянное наблюдение за ожогом. 3). Экономия перевязочного материала.	1). Большие потери плазмы через поверхность ожога. 2). Сложнее уход за больным. 3). Необходимо специальное оснащение.

Оперативное лечение ожогов

Применяется при глубоких ожогах и является обязательным, т.к. самостоятельное заживление невозможно. Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента получения ожога, локализации его и состояния больного. Применяют 3 вида операций: некротомия, ранняя некрэктомия с закрытием дефекта и отсроченная кожная пластика.

Некротомия

выполняется при образовании плотного ожогового некроза, который, охватывая как панцирь конечность или грудную клетку, нарушает кровообращение или дыхание. Производят рассечение струпа на всю глубину до появления капель крови, обычно – несколько параллельных продольных разрезов. Обезболивание не нужно.

Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта

Производится в случае ранней давности глубокого ожога (в первые 3-5 дней) площадью не более 10-20%, особенно при ожогах кисти (для профилактики грубых рубцов). У пожилых людей часто только ранняя некрэктомия позволяет спасти жизнь. Противопоказанием к операции является ожоговый шок, раневая инфекция, ожоги лица и шеи с поражением органов дыхания и тяжелые сопутствующие заболевания.

Под наркозом производят удаление некротизированных тканей одним из 2 способов:

Тангенциальный (послойный) - ткани рассекаются постепенно до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляются поверхностные слои.

Одномоментный – иссекаются все ткани до заведомо жизнеспособных.

После этого накладывают швы или закрывают дефект с помощью пластики местными тканями, пластики “на ножке” или свободной кожной пластики.

При использовании некрэктомии существенно сокращаются сроки лечения, отпадает необходимость частых болезненных перевязок, реже развиваются грубые рубцы.

Отсроченная кожная пластика

Выполнение кожной пластики возможно после консервативного лечения, завершившегося очищением ожоговой раны и появлением грануляций, т.е. примерно через месяц после получения ожога. Способы пластики:

1). Пластика местными тканями: применяется редко, только при небольших ожогах.

2). Свободная кожная пластика: лоскут кожи иссекают с донорского участка и пришивают на область ожога. Существует 2 метода свободной пластики: пересадка полнослойного кожного лоскута (применяется редко, т.к. на донорском участке эпителизация невозможна и приходится применять пластику местными тканями) и пересадка расщепленного кожного лоскута. В последнем случае с помощью дерматома с донорского участка берут кожный лоскут толщиной 0,5 мм, содержащий эпидермис и верхние слои дермы. При этом на донорском участке происходит самостоятельная эпителизация из оставшегося камбиального слоя. Поэтому можно пересаживать довольно большие участки кожи, в последнее время их еще перфорируют, что позволяет увеличить их площадь.

3). Пластика лоскутом на питающей ножке: итальянская пластика (лоскут на ножке перемещают одномоментно, а через некоторое время пересекают ножку), пластика мигрирующим стеблем по В.П.Филатову (лоскут перемещают в несколько этапов), пластика лоскутом на ножке с микрохирургической техникой.

4). Метод культивированных аллофибробластов: закрытие дефекта кожи культурой клеток человеческого эмбриона, что стимулирует эпителизацию раны. Метод особенно эффективен в сочетании с пластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом.

5). Временное биологическое закрытие дефекта. Применяется трупная или донорская кожа (аллодермопластика), синтетические материалы (гидрон, поликапролактон), а также искусственная кожа (эпигард, синкавер, аэропласт-специаль).

Искусственная кожа состоит из 2 слоев: снаружи – микропористый полипропилен, внутри – сменный полиуретановый пенопласт. Внутренний слой впитывает раневое отделяемое и удаляется при перевязке. В дальнейшем рана эпителизируется и необходимость в искусственной коже отпадает.

В последнее время широкое внимание уделяется профилактике келлоидных и гипертрофических рубцов, рубцовых контрактур суставов, достижению хороших косметических результатов. Для этих целей применяется гель силиконовый рассасывающийся. При накладывании, он принимает контур тела, достигая максимальный комфорт пациенту. Гель используется как с применением, так и без дополнительных стягивающих средств. Длительность лечения – 3-4 месяца.

Успешно применяется после заживления глубоких ожогов компрессионная одежда фирмы JOBST, которая изготавливается из специального эластического материала индивидуально для каждого пациента на любой участок тела (например, чулки, гольфы, перчатки). Компрессионная одежда носится 23 часа в сутки в течение 0,5 – 1 года.

Общее лечение ожогов

1). Профилактика и лечение ожогового шока:

Покой, согревание, снятие психомоторного возбуждения (аминазин в/в).

Борьба с болью: новокаиновые блокады, при необходимости – наркотики (промедол) в сочетании с антигистаминными (димедрол) и седативными (реланиум) средствами.

Борьба с плазмопотерей: переливание плазмы, альбумина.

Нормализация системной гемодинамики: инфузия полиглюкина, реополиглюкина. При тяжелом шоке применяют глюкокортикоиды (преднизолон 60-180 мг), допамин, сердечные гликозиды (коргликон).

Нормализация кровотока во внутренних органах: эуфиллин, допамин, курантил, гепарин (в низких дозах).

При ожогах ВДП дополнительно вводят спазмалитики (папаверин), обеспечивают дыхание увлажненным кислородом, по показаниям проводят интубацию трахеи.

Введение зонда в желудок.

Выполняется правило 3 катетеров: катетер в нос для кислорода, в вену для инфузий и в мочевой пузырь для контроля за диурезом.

2). Лечение в фазу токсемии заключается в борьбе с интоксикацией:

Инфузионная терапия: переливают кристаллоидные растворы (физраствор, раствор Рингера) и коллоидные (полиглюкин) в соотношении 2:1. Потерю белка восполняют раствором альбумина, восполнение энергетических затрат – инфузией липофундина, интралипида. При глубоких ожогах более 10% поверхности тела показано переливание крови (по 250 мл 2-3 раза в неделю).

Объем суточной инфузионной терапии рассчитывают по формуле Эванса:

1 мл х площадь ожога х масса тела + 2000 мл. При этом в первые сутки половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза.

Детоксикационная терапия: инфузии гемодеза, неокомпенсана, в тяжелых случаях применяют плазмаферез и гемосорбцию.

Лечение острой почечной недостаточности: реополиглюкин, осмотические диуретики (маннитол), в последующем при стабилизации гемодинамики можно перейти на лазикс.

Коррекция ацидоза: введение 4% раствора бикарбоната натрия.

3). Профилактика и лечение при нагноении ожоговой поверхности:

Антибиотики в больших дозах – в/в, в/м, в виде мазей. Сначала назначаются антибиотики широкого спектра (препаратом выбора является цефуроксим – цефалоспорин 2 поколения), а после определения микрофлоры – согласно ее антибиотикочувствительности.

Стимуляция иммунной системы: переливание плазмы, активная иммунизация стафилококковым анатоксином (1 мл/сутки в течение недели), антистафилококковая плазма (в течение 2-3 недель), гамма-глобулин (в течение недели), столбнячный анатоксин, витаминотерапия. В последнее время с успехом применяется рекомбинантный человеческий интерлейкин-2 (ронколейкин) – 1 млн. ЕД. – 2 инфузии через день (в/в в 400 мл физраствора).

Прогноз при ожогах

На практике оценивают при помощи специальных прогностических индексов:

1). Правило сотни: прогностический индекс = возраст + площадь ожога (%).

Если П.И. менее 60 – прогноз благоприятный, если 60-80 – относительно благоприятный, 80-100 – сомнительный, более 100 - неблагоприятный.

2). Индекс Франка: 1% поверхностного ожога берется за 1 условную единицу, 1% глубокого ожога – за 3 у.е.

Если индекс Франка менее 30 у.е. – прогноз благоприятный, 30-60 у.е. – относительно благоприятный, 60-90 у.е. – сомнительный, более 90 у.е. – неблагоприятный.

Особенности лучевых ожогов

Лучевые ожоги образуются при действии радиоактивного, ионизирующего излучения а также при интенсивном рентгеновском и ультрафиолетовом облучении.

Местные изменения при лучевых ожогах проходят определенные стадии:

1). Первичная реакция (возникает через несколько минут и держится нескольких часов): появляется покраснение, отек и боль в области облучения, а также общие симптомы – слабость, тошнота, падение АД, частый пульс.

2). Скрытый период (длительность зависит от дозы облучения - от нескольких часов до нескольких месяцев): в этот период никаких симптомов не обнаруживается. Длительность этого периода зависит от дозы облучения и вида лучевой энергии (например, при солнечных ожогах – несколько часов, при действии ионизирующего излучения – несколько месяцев).

3). Период гиперемии и отека (длится несколько дней). Кроме местных изменений, снова появляется общие симптомы: интоксикация, слабость, тошнота, рвота, угнетение всех ростков кроветворения, склонность к кровотечениям.

4). Период образования пузырей: на коже появляются мелкие пузырьки, которые в течение нескольких дней сливаются в большие пузыри и вскрываются, оставляя после себя эрозивную или язвенную поверхность. Общие симптомы достигают максимума. Особенностью язв является крайне низкая способность к заживлению. Часто происходит наслоение вторичной инфекции.

5). Период регенерации – идет медленно и заканчивается образованием рубцов. Общее состояние постепенно нормализуется.

Особенности лечения: необходимо как можно скорее смыть радиоактивное вещество, а при невозможности – иссечь пораженные участки кожи. В скрытом периоде производят новокаиновую блокаду очага, применяют хлорид калия, димедрол, раствор глюкозы в/в, витамины группы В. После развития некротических изменений их лечат по общим правилам, уделяя особое внимание коррекции общих проявлений лучевой болезни (применение иммуномодуляторов, стимуляторов кроветворения, анаболиков, в тяжелых случаях прибегают к трансплантации костного мозга).

 

Отморожения

Отморожения (congelatio) – это повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры.

В годы Великой Отечественной войны потери от отморожений в Советской Армии на отдельных фронтах достигали 3% общего количества потерь. В мирное время холодовая травма встречается реже, вместе с тем тяжесть ее, большой процент инва