III. Обозначения и сокращения

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)

ЭРИТРОПЛАКИЯ

Москва 2013

Клинические рекомендации (протокол лечения) при заболевании

слизистой оболочки рта «Лейкоплакия» разработаны Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России) (Вагнер В.Д., Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Смирнова Л.Е., Селиверстова Е.А.) и Государственным бюджетным образовательным учреждением «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) (Кузьмина Э.М., Максимовская Л.Н., Малый А.Ю., Эктова А.И., Кечерукова Д.Н.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения) при заболевании слизистой оболочки рта «Эритроплакия» предназначен для применения в системе

здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

· Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

· Постановление Правительства Российской Федерации «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» от 05.11.97 г. № 1387 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).

· Постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» от 22 октября 2012 г. № 1074 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, №44, ст.6021).

· Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» от 27 декабря 2011г. №1664н.

· Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 7 декабря 2011 г. № 1496н.

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения.

СОР – Слизистая оболочка рта.

ФДТ – Фотодинамическая терапия.

ОКТ - Оптическая когерентная томография.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения) при заболевании слизистой оболочки рта «Эритроплакия» разработан для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с эритроплакией;

— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным с эритроплакией;

— обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, технологию из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола при заболевании слизистой оболочки рта «Лейкедема» осуществляется ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России и ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России и ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России со всеми заинтересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В общей структуре оказания медицинской помощи больным в стоматологических медицинских организациях эритроплакия встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 50 лет. Очаги поражения обычно локализуются на нижнечелюстной переходной складке преддверия рта, по краям языка, на слизистой оболочке щёк и мягкого нёба. Появление эритроплакии связано с интенсивным курением, алкоголизмом и недостаточным уходом за ртом. Часто обнаруживают Candida albicans, поэтому обследование при эритроплакии должно включать бактериологический анализ материала изо рта, хотя доказательств прямой причинной связи между кандидозом и эритроплакией нет. При данной патологии цитологическое исследование выявляет клеточную атипию. При подозрении на эритроплакию следует выполнить биопсию, так как в 91% случаев отмечается выраженная дисплазию эпителия, рак in situ или инвазивный плоскоклеточный рак. При обследовании следует осмотреть всю слизистую рта, учитывая, что в 10—20% случаев наблюдают несколько очагов эритроплакии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Эритроплакия – заболевание слизистой оболочки рта (СОР), проявляющееся в виде стойкого красного пятна, характеризующееся высокой степенью дисплазии эпителия и склонностью к злокачественной трансформации.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина развития эритроплакии окончательно не установлена. Основными предрасполагающими и отягощающими течение данного заболевания факторами являются курение, злоупотребление алкоголем, вирус папилломы человека (ВПЧ), Candida albicans, а также другие факторы: механическая травма СОР, губ; острые стенки кариозных зубов, нависающие края пломб; патологический прикус; некачественно изготовленные протезы; гальванизм; чрезмерное употребление острой, горячей пищи. При локализации эритроплакии на красной кайме губ важное значение в ее возникновении имеют хроническая травма мундштуком курительной трубки, сигары, систематическое прижигание красной каймы при «докуривании» сигареты, а также неблагоприятные метеорологические условия. Отмечено возникновение эритроплакии у лиц, имеющих профессиональную вредность (электрики, шахтеры, нефтяники и др.). Важная роль в возникновении и развитии эритроплакии принадлежит заболеваниям желудочно-кишечного тракта, которые ослабляют резистентность СОР к внешним раздражителям и могут привести к нарушению усвоения витамина А, регулирующего процессы кератинизации. Сахарный диабет, нарушение обмена холестерина, наследственная предрасположенность к возникновению нарушений ороговения, также могут играть роль в патогенезе эритроплакии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭРИТРОПЛАКИИ

При эритроплакии наблюдаются белесоватые поражения с ярко-красными бляшками, выступающими на ограниченных участках СОР, с неровными контурами. Гистологическое исследование выявляет гиперваскуляризацию субэпителиальной соединительной ткани без выраженного гиперкератоза. Различают три клинические формы эритроплакии: 1) гомогенную (полностью красная), 2) эритролейкоплакию, которая в основном имеет красный цвет с отдельными белыми очагами, и 3) пятнистую эритроплакию, характеризующуюся мелкими белыми пятнами, разбросанными по всей красной поверхности эритроплакии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭРИТРОПЛАКИИ по МКБ-C:

КЛАСС XI: БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

K13.2 ЛЕЙКОПЛАКИЯ И ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ ПОЛОСТИ РТА, ВКЛЮЧАЯ ЯЗЫК

K13.22 Эритроплакия.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЭРИТРОПЛАКИИ.

Диагностика эритроплакии проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, проведения дополнительных методов обследования; направлена на определение состояния тканей СОР и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, способствующих ухудшению состояния и препятствующих немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

- непереносимость лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

- неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

- угрожающее жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью;

- отказ от лечения.

Для диагностики используют дополнительные методы исследования.

Люминесцентное исследование — метод наблюдения вторичного свечения тканей при облучении ультрафиолетом с длиной волны 365 ммк с помощью фотодиагноскопа. В зависимости от вида и степени поражения наблюдают различной окраски и интенсивности цветные картины на слизистой оболочке. Это позволяет получать более детальную информацию об очаге поражения, особенно при различных кератозах. Здоровая СОР отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом.

Морфологическое исследование может быть проведено двумя методами - цитологическим и гистологическим.

ОКТ (оптическая когерентная томография) - метод локации микронеоднородностей сильно рассеивающих сред. Данная методика позволяет дифференцировать ороговевшую и неороговевшую слизистую оболочку, различать поверхностные (сосочки) и подповерхностные (кровеносные сосуды, железы) структуры слизистой оболочки рта; позволяет устанавливать структурные нарушения в результате развития патологии.

Электронно-микроскопическое исследование – метод морфологического исследования объектов с помощью потока электронов, позволяющих изучить структуру этих объектов на макромолекулярном и субклеточном уровнях.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЭРИТРОПЛАКИИ

Принципы лечения больных с эритроплакией и красной каймы губ предусматривают одновременное решение нескольких задач:

· предупреждение травмирования красной каймы и СОР, вызванного дефектами в зубных рядах, острыми краями разрушенных зубов и зубными протезами, а также предохранение от действия неблагоприятных метеорологических факторов;

· устранение или уменьшение очага эритроплакии;

· повышение общей резистентности организма;

· повышение качества жизни пациента;

· проведение профилактических осмотров населения с целью санации и проведение индивидуальной санитарно-просветительной работы;

· обязательное диспансерное наблюдение за больными эритроплакией у врача-стоматолога 2-3 раза в год с оценкой состояния зубо - челюстной системы и зубных протезов при их наличии;

· при подозрении на наличие соматических заболеваний консультация и/или лечение у специалистов соответствующего профиля;

Лечение эритроплакии включает:

· составление плана лечения;

· санация рта;

· обучение пациентов гигиене, тщательному уходу за ртом и мотивация к отказу от вредных привычек, особенно важен отказ от курения;

· хирургическое лечение;

· физиотерапевтическое лечение по потребности;

· лекарственная терапия.

При лечении эритроплакии применяются только те лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЭРИТРОПЛАКИЕЙ

Лечение пациентов с эритроплакией проводится в стоматологических медицинских организациях в амбулаторно-поликлинических условиях, стоматологических кабинетах, оснащенных в соответствии с приложением 1.

Оказание помощи больным с эритроплакией осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами-терапевтами, врачами-стоматологами-хирургами, врачами-стоматологами-ортопедами, зубными врачами, врачами – физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

 

Модель пациента

Нозологическая форма: эритроплакия

Стадия: любая

Фаза: стабильное течение

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-С: K13.22

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии рта	1
А01.07.003	Пальпация органов рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1
А01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничение подвижности нижней челюсти	По потребности
А02.07.001	Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	По потребности
А02.07.003	Исследование пародонтальных карманов с помощью пародонтологического зонда	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	1
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	По потребности
A03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
A11.07.001	Биопсия слизистой оболочки рта	1
A08.07.002	Гистологическое исследование препарата тканей рта	1
A08.30.013	Иммуногистохимическое исследование материала	По потребности
A08.07.001	Цитологическое исследование препарата тканей полости рта	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены рта	1
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности
B01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
B01.027.001	Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный	По потребности
В01.047.01	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный	По потребности
B01.033.001	Прием (осмотр, консультация) врача-профпатолога первичный	По потребности
B01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	По потребности
B04.004.002	Профилактический прием (осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога	По потребности
B01.058.001	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный	По потребности

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза жизни выясняют профессию пациента, профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания, аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Отмечают наличие у пациентов соматических заболеваний.

При сборе анамнеза заболевания уточняют, когда появились первые симптомы, лечился ли ранее (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение).

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

B01.003.004.002	Проводниковая анестезия	По потребности
B01.003.004.004	Аппликационная анестезия	По потребности
B01.003.004.005	Инфильтрационная анестезия	По потребности
A16.07.022	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами)	По потребности
А16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов	По потребности
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена рта и зубов	По потребности
А16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
A16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых зубных отложений	По потребности
A17.07.003	Диатермокоагуляция при патологии полости рта и зубов	По потребности
A24.01.004	Криодеструкция	По потребности
A16.01.031.006	Иссечение новообразований мягких тканей под местной анестезией	По потребности
A22.08.011	Лазерная хирургия при злокачественных новообразованиях рта	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях рта и зубов	1
B01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
А25.07.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях рта и зубов	1
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	По потребности
B01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

Хирургическое лечение

Методом хирургического лечения заболевания, получившими широкое применение в стоматологической практике при заболеваниях СОР является иссечение.

Наиболее современным методом хирургического лечения эритроплакии является лазерная абляция. Это метод удаления вещества с поверхности лазерным импульсом. При низкой мощности лазера вещество испаряется или сублимируется в виде свободных молекул, атомов и ионов, то есть над облучаемой поверхностью образуется слабая плазма, обычно в данном случае тёмная, не светящаяся.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Витаминотерапия (Витамины А, Е)	1
Гипосенсибилизирующая терапия	По потребности
Кератопластические средства	1
Антисептические средства	1
Обезболивающие препараты	По потребности
Иммуномодуляторы	По потребности

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

Требования к диетическим назначениям

Необходимо ограничение употребления острой, горячей, кислой, соленой, пряной пищи. Больным эритроплакией рекомендуется употреблять в пищу продукты, богатые витамином А, В, С, микроэлементами.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола (приложение 10).

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Приложение 1

Перечень стоматологических материалов, инструментов и оборудования, необходимых для работы врача:

Обязательный ассортимент:

1. Автоклав (стерилизатор паровой),

2. Аквадистиллятор (медицинский),

3. Автоклав для наконечников (стерилизатор паровой настольный)

4. Аппарат воздушно-абразивный для снятия зубных отложений;

5. Аппарат для снятия зубных отложений ультразвуковой (скейлер);

6. Аспиратор (отсасыватель) хирургический,

7. Биксы (коробка стерилизационная для хранения стерильных инструментов и материала)

8. Диатермокоагулятор;

9. Инструменты стоматологические (мелкие):

- боры,

- полиры,

- финиры;

10. Инкубатор для проведения микробиологических тестов (CO₂ инкубатор для выращивания культур клеток и тканей)

11. Изделия одноразового применения:

- шприцы и иглы для инъекций,

- скальпели в ассортименте,

- маски,

- перчатки смотровые, диагностические, хирургические,

- бумажные нагрудные салфетки для пациентов,

- полотенца для рук в контейнере,

- салфетки гигиенические,

- медицинское белье для медицинского персонала,

- перевязочные средства,

- слюноотсосы,

- стаканы пластиковые

12. Инъектор стоматологический, для карпульной анестезии;

13. Камеры для хранения стерильных инструментов

14. Компрессор стоматологический (безмасляный);

15. Кресло стоматологическое;

16. Крючки хирургические, зубчатые разных размеров;

17. Лампа (облучатель) бактерицидная для помещений;

18. Машина упаковочная (аппарат для предстерилизационной упаковки инструментария);

19. Место рабочее (комплект оборудования) для врача-стоматолога:

20. Набор аппаратов, инструментов, медикаментов, методических материалов и документов для оказания экстренной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни (укладка-аптечка для оказания экстренной помощи при общесоматических осложнениях в условиях стоматологических кабинетов);

21. Набор (инструменты, щетки, диски, пасты) для шлифования и полирования пломб и зубных протезов;

22. Набор инструментов для осмотра рта (базовый):

- лоток медицинский стоматологический,

- зеркало стоматологическое,

- зонд стоматологический угловой,

- пинцет зубоврачебный,

- экскаваторы зубные,

- гладилка широкая двухсторонняя,

- гладилка-штопфер,

- шпатель зубоврачебный;

23. Набор инструментов в ассортименте для снятия зубных отложений:

- экскаваторы,

- крючки для снятия зубного камня

24. Набор инструментов для трахеотомии;

25. Набор инструментов, игл и шовного материала не менее 2 видов;

26. Набор медикаментов для индивидуальной профилактики парентеральных инфекций (аптечка "анти-СПИД")

27. Набор реактивов для контроля (индикаторы) дезинфекции и стерилизации;

28. Наборы микробиологические (реагенты, реактивы для бактериологических исследований) для проведения тестов на кислотообразующую микрофлору при использовании инкубатора для проведения микробиологических тестов;

29. Наконечник стоматологический механический прямой;

30. Наконечник стоматологический механический угловой;

31. Наконечник стоматологический турбинный;

32 Ножницы в ассортименте не менее 3 на рабочее место врача

33. Отсасыватель пыли (стоматологический пылесос)

34. Отсасыватель слюны (стоматологический слюноотсос)

35. Очиститель ультразвуковой (устройство ультразвуковой очистки и дезинфекции инструментов и изделий);

36. Очки защитные;

37. Пинцеты;

38. Прибор и средства для очистки и смазки наконечников;

39. Прибор (установка) для утилизации шприцев;

40. Скальпели (держатели) и одноразовые лезвия в ассортименте

41. Средства и емкости-контейнеры для дезинфекции инструментов в соответствии с СанПиН

42. Стерилизатор стоматологический для мелкого инструментария;

43. Стерилизатор суховоздушный;

44. Щитки защитные (от механического повреждения глаз)

45. Наборы диагностические для проведения тестов на выявление новообразований (скрининг) и контроля за лечением новообразований.

 

Приложение 2

Алгоритм визуального осмотра СОР, рекомендуемый ВОЗ (1997 год).

Осмотр СОР начинают с кожных покровов околоротовой области, красной каймы губ при открытом и закрытом рте, обращая внимание на цвет, блеск, консистенцию. При осмотре слизистой оболочку губ, переходной складки учитывают цвет, влажность, глубину преддверия рта, характер прикрепления уздечек, наличие тяжей; на слизистой оболочке губ, особенно нижней, в норме иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет наличия малых слюнных желез, что не является патологией.

Далее осматривают слизистую оболочку щек (правой, затем левой) от угла рта до небной миндалины, замечая наличие или отсутствие пигментаций, изменений ее цвета.

По линии смыкания зубов, чаще ближе к углу рта располагаются гранулы Фордайса. Эти бледно-желтые узелки, диаметром 1-2 мм не возвышаются над СОР, являются вариантом нормы. Нужно также помнить, что на уровне 17 и 27 зубов имеются сосочки, на которых открывается выводной проток околоушной железы, иногда принимаемой за отклонение.

Обращают внимание на десны и альвеолярный край. Сначала осматривают щечную и губную область десны, начиная с правого верхнего заднего участка, и затем перемещаются по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и нёбную области дёсен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета, опухоли и отечность различной формы и консистенции. По переходной складке исследуют свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в верхушечном периодонте.

Далее осматривают язык, оценивая все виды сосочков языка, характер прикрепления уздечки. Регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка, рельефа дна рта.

Небо осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове. Широким шпателем осторожно прижимают корень языка. С помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое и затем мягкое небо.

После осмотра, при обнаружении элементов представляющих онконастороженность, необходима пальпация патологического очага. Это важный прием обследования больного предраковым заболеванием. Отмечают все неровности, уплотнения и другие патологические изменения. Особое внимание обращается на консистенцию патологического очага (мягкая, плотно-эластическая, плотная), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность.

 

Приложение 3

 

Приложение 4

Схема-топограмма СОПР (Roed-Petersen & Renstrup, 1969) для топографирования зон локализации элементов поражения в модификации Гилевой О.С. и соавт. (РП № 2436 от 22.02.08) с цветовой кодировкой зон поражения по ТК ВОЗ.

 

Приложение 5

Дополнение к карте для определения пародонтологического статуса пациента

 

Приложение 6

Алгоритмы определения индексов.

Индекс гигиены Грин – Вермиллиона.

Представляет собой двойной индекс, т.е. состоящий их двух компонент:

первая компонента-это индекс зубного налета (DI-S)

вторая компонента-это индекс зубного камня (CI-S)

Метод: Исследования проводят на вестибулярной поверхности зубов 16 11 26 31 и язычной поверхности зубов 36 и 46 с помощью стоматологического зонда и применения красителей.(флуоресцин натрия, эритрозин, синий цвет, флоксин В).

Критерии оценки DI-S:

0-нет налета

1-налет покрывает не более 1\3 поверхности зуба

2-налет покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба

3-налет покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:

DI-S=сумма баллов/6

Критерии оценки CI-S:

0-нет камня

1-наддесневой камень покрывает менее 1\3 поверхности зуба

2-наддесневой камень покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня

3-наддесневой камень покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:

СI-S=сумма баллов/6

OHI-S=DI-S+CI-S

Критерии оценки:

0,0-0,6 низкий (гигиена хорошая)

0,7-1,6 средний (гигиена удовлетворительная)

1,7-2,5 высокий (гигиена неудовлетворительная)

2,6-6,0 очень высокий(гигиена плохая)

Индекс гигиены Силнесс-Лое.

Определяют толщину зубного налета в придесневой области зуба.

Метод:

1. Окрашивать зубной налет не требуется. После высушивания зуба воздухом для выявления зубного налета используют стоматологическое зеркало и зонд.

2. Для определения индекса можно осмотреть все зубы или только 6 индексных зубов:

		16						21			24
				44			41						36

3. В области каждого зуба осматривают 4 участка:

-дистально- вестибулярный

-вестибулярный

-медиально- вестибулярный

-язычный

Коды и критерии:

0 - нет налета.

1 - небольшое количество налета, выявляется только зондом

Применение: несмотря на то, что в исходной трактовке индекса окрашивающий раствор не применяли, его можно использовать, особенно для выявления данного кода.

2 - умеренный слой зубного налета в десневой области, видимый невооруженным глазом

3 - обильный налет, заполняющий нишу, образованную десневым краем и поверхностью зуба, а также межзубной промежуток

4 - интенсивное отложение зубного налета в области десневого кармана и/ или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба.

ФОРМУЛА=(сумма баллов)/(число обследованных поверхностей «4»)- значение для одного зуба.

Формула=(сумма балла всех зубов)/(на количество исследованных зубов) Значение для всех зубов.

Индекс кровоточивости Мюлеманна (в модификации Коуэла).

Используют для определения воспаления в тканях пародонта. Метод показателен при гингивите и пародонтите. В области «зубов Рамфьерда»,(16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной (небной) сторон кончик пародонтального зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.

Оценочная шкала следующая:

0- если после этого кровоточивость отсутствует;

1-если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;

2-если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30с.

3-если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.

Значение индекса = сумма показателей всех зубов /число зубов.

 

Приложение 7

Приложение 8

Приложение 9

 

Контролируемая чистка зубов

С целью выработки у пациента навыков ухода за ртом (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуально подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).

Контролируемая чистка зубов - чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия — коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены рта (уровень убедительности доказательств В).

Профессиональная гигиена рта включает удаление с поверхности зуба мягких и твердых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательства).

Приложение 10

Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола приложение к медицинской карте №_____

 

Пациент (законный представитель пациента) информирован о результатах обследования, диагнозе, о цели медицинского вмешательства и его последствиях, применяемых и альтернативных методах лечения, предполагаемых результатах лечения, ознакомлен с комплексным планом лечения, предупрежден о возможных осложнениях во время и после лечения и дает добровольное согласие на медицинское вмешательство.

При этом пациент понимает, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество оказываемой медицинской помощи. Повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии его здоровья.

ФИО пациента (законный представитель пациента)_____________

ФИО врача _____________

«___»________________20___г.

 

Приложение 10

Дополнительная информация для пациента:

1. В острый период заболевания зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.

2. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3- дней, необходимо обратиться к врачу.

3. Профессиональная гигиена должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев у лечащего врача-стоматолога.

4. Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.

5. Обязательно посещать плановые осмотры.

6. Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов.

7. Устранение или нейтрализация действия профессиональных вредных факторов на пародонт.

8. Оздоровление условий труда, отдыха, питания и здоровый образ жизни.

 

Приложение 11

Анкета пациента

ФИО__________________________________________ Дата заполнения

Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

 

Список литературы: