Тема: «ибс. Стенокардия. Лечение. »

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности   060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

 К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 4

ТЕМА: «ИБС. Стенокардия. Лечение.»

     Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_»      2014 г.

протокол № _ от «_»      2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

     Составитель:

к.м.н., доц. __________________ Назаров Б.В

 

Красноярск

2014

 

Занятие № 4

Тема: «ИБС. Стенокардия. Лечение.»

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.

3. Значение изучения темы Многие страны переживают эпидемию заболевания сердца, которая обозначается как ИБС. ИБС является одним из клинических вариантов атеросклероза, а стенокардия – одно из самых частых клинических проявлений ИБС, ухудшающих качество жизни пациентов, приводящих часто к инвалидизации, а иногда и смерти.

4. Цели обучения:

Цели обучения:

- Общая цель: Подготовить квалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах лечения стенокардии. Изучение данной темы направлено на формирование у обучающихся следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-15,ПК-17, ПК-18,ПК-20,ПК-22,ПК-23     

- Учебная цель: обучающийся должен:

· Знать клиническую симптоматику, этиологию и патогенез ИБС, профилактику, диагностику и лечение; основы фармакотерапии, фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств, методы их коррекции; основы немедикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и врачебного контроля, показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению;

· Уметь: анализировать различные проблемы ИБС и делать    практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска ИБС), влияющие на физическое и психологическое состояние пациента, культурные, этнические, религиозные, индивидуальные, семейные; соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну; применять этические и деонтологические нормы поведения врача в общении с коллегами, медицинским персоналом, больными и их родственниками; выделять ведущий синдром в клинике стенокардии, а именно ангинозный синдром.

· Овладеть методом оценки факторов риска ИБС, влияющих на физическое и психическое состояние пациента; принятыми нормами и правилами врачебной этики и деонтологии; навыками общения с коллегами, медперсоналом, больными и их родственниками с применением принципов этики и деонтологии; навыками анализа медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы

Стенокардия (С) - это болевой кардиальный синдром, в основе которого лежит преходящая ишемия миокарда, обусловленная поражением коронарных артерий и остро возникшим несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой.

Впервые подробно описал приступ С в 1768 г Гебердея и связал его со спазмом коронарных артерий. Примерно через 100 лет профессор Венского университета Нотнагель (1841 -1905) назвал эту болезнь «ANGINA PEKTERIS» от слов «anchein» -давить, душить и «pekteris» - грудь. Так теперь и называется эта болезнь в англо-немецкой литературе.

Причина С. Примерно у 95% больных с типичной клиникой С по данным коронарографии выявляется атеросклероз со стенозом коронарных артерий на 50 - 75 % и более. В остальных 5 % случаев причиной С может быть аортальный стеноз, аортит, коронариит, аномалия коронарных артерий и пр.

Реже у пациентов с0 С нет указанных заболеваний, а при коронарографии не находят признаков атеросклероза. В таких случаях предполагается спазм коронарных артерий или изменения в их дистальных отделах (синдром X). Таким образом, основной причиной С является атеросклероз.

Этиология атеросклероза. В 1913 г Н. Н. Аничков и С. С. Халатов сформулировали обменно - инфильтративную теорию атеросклероза. Авторы выявили инфильтрацию сосудистой стенки холестерином (X) при кормлении кроликов пищей богатой X. Впоследствии появились и другие теории атерогенеза (липопротеидная, тромбогенная, клональная, вирусная, бактериальная, генетическая). В настоящее время достаточно обоснована теория повреждения Роуза. Причины повреждения могут быть разные, но, возможно, как считает Haust (1987)::»Повреждение клеток сосудистой стенки и ответ на повреждение является общим механизмом, объединяющим все теории».

Патогенез

Повреждение эндотелия может происходить под влиянием катехоламинов (спазм), высокого АД, травматического, воспалительного (вирусы, бактерии), дегенеративного (инсулин, мочевая кислота, гемоцистеин), аллергического и др. процессов

В субэндотелиальное пространство повреждённого эндотелия, благодаря небольшим размерам, легко проникают ЛПНП. Эти липопротеиды очень богаты X (60 - 70 % общего X) и потому их называют атерогенными. Основной путь удаления циркулирующих ЛПНП - захват рецепторами гепатоцитов и их поглощение. С возрастом количество рецепторов уменьшается, а у больных с наследственной гиперхолестеринемией количество рецепторов вообще уменьшено. ЛПНП активно поглощаются моноцитами, которые также проникают в повреждённую зону. Моноциты, загружаясь X, превращаются в большие по размеру пенистые клетки - макрофаги. Макроскопически эндотелий в этих участках вначале имеет вид липидных полосок или липидных пятен. В последующем в этих участках формируются бляшки, в центре которых имеются пенистые клетки, богатые окисленным X, последний может быть и в форме кристаллов.

«Шапочка» бляшки состоит из легко ранимого эндотелия, волокон

соединительной ткани, мышечных волокон и склонна к разрыву. По мере старения бляшки,                                     количество волокон соединительной ткани в «шапочке», увеличивается и бляшка становится плотной и более устойчивой к разрыву, но и разрыв такой бляшки возможен у края бляшки, на границе с нормальным эндотелием..

 Механизм формирования бляшек сложен и до конца не изучен. Предполагается участие     

 тромбоцитов (ТЦ). Так, к повреждённому эндотелию прилипают ТЦ под влиянием тромбина и

АДФ. Из ТЦ выделяется тромбоксан А2 (ТХА2) -вазоконстриктор, образующийся из жирных

кислот, обладающий тромбоагрегирующим свойством. ТХА2 вызывает сокращение

эндотелиальных клеток, расширение меж­клеточных эндотелиальных пространств. При этом

обнажается базальная мембрана, коллагеновые волокна её стимулируют агрегацию ТЦ. Из ТЦ

выделяется тромбоцитарный фактор роста (ТФР)- сильный митоген для мезенхимальных клеток,

вызывающий хемотаксис гладкомышечных клеток, их скопление в субэндотелиальном

пространстве. Из ТЦ выделяется тромбоцитарный фактор роста-4 (ТФР-4), бетатромбоглобулин,

фактор - 3, АДФ, серотонин и другие вазо-активные вещества, повышающие свёртываемость крови,

образующие пристеночные тромбы на эрозированных бляшках и тромбы внутри бляшки при их

разрыве, вызывающие расстройство коронарного кровотока.

В эндотелиальных клетках вырабатываются также и вазодилататоры, такие как оксид азота,

простациклин (ПГ1 2) Однако при атеросклерозе их продукция снижена.

Кроме ЛПНП, в плазме циркулируют ЛПВП, содержащие 20-30% общего X, но они не являются

атерогенными. Более того, чем их больше, тем прогноз лучше. По соотношению величины ХЛПНП

и ХЛПВП вычисляется индекс атерогенности (в норме он должен быть меньше 4,0). Имеются

хиломикроны, ЛППП и ЛПОНП, содержащие 10-15% X и они менее чем ЛПНП

Имеет значение концентрация в плазме апопротеидов - белков носителей липидных молекул.

АПОА - носители молекул ЛПВП, АЛОВ - носители молекул ЛПНП и ЛПОНП. О степени

атерогенности можно также судить по соотношению АПОА и АЛОВ. При коэффициенте меньше 

1 - атерогенность меньше, при коэффициенте больше 1 - атерогенность больше.

Липопротеид напоминает липидную каплю, по периметру которой как айсберги
          располагаются транспортные белки - апопротеиды, фосфолигшды и свободный X, а
          в центре находятся триглицериды и эфиры X. Триглицериды в последнее время
          стали относить также к атерогенным субстанциям                                                     

                       Таблица 1. Классификация Гиперлипидемии ВОЗ

 

Фенонем          ОХС   плазмы        ТГ			Изменения ЛП	Атерогенная
I	повышенная	Повыщенная или в норме	↑ ХМ	Не Атерогенная
II а	повышенная	повышенная	↑ЛПНП	высокая
II б	повышенная	повышенная	↑ЛПНП или ЛПОНП	высокая
III	повышенная	повышенная	↑ЛППП	высокая
IV	чаще в норме	повышенная	↑ЛПОНП	высокая
V	повышенная	повышенная	↑ХМ и ЛПОНП	низкая

Факторы риска ИБС.

1. Наследственность (до55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин).

2. Возраст: мужчины - более 45 лет, женщины-более5 5 лет.

3. Пол.

4. Курение.

5. Стрессы.

6. Избыточная масса тела (Объём талии у мужчин > 102см, у женщин > 88см)

7. Гиподинамия.

8. Сахарный диабет 2 типа

9. Гиперхолестеринемия (ОХ> 5ммоль\л, > 200мг\дл).

10. Гипертриглицеридемия. (> 1,7-2ммоль\л, > 180мг\дл).

11. Злоупотребление алкоголем

12. Гипертония

13. Гиперурикемия

14. Гемоцистемия

15. Ранний климакс

16. Прием гормональных контрацептивов

 

Чем больше факторов риска, тем вероятней развитие ИБС. Так. если пациент курит, вероятность развития ИБС в три раза больше, чем у не курящих. Если он курит и у него повышен X. вероятность ИБС увеличивается в шесть раз. А если он курит, повышен X и имеется гипертония, вероятность ИБС увеличивается в двенадцать раз.

СД у женщин в 3 раза повышает риск ИБС.

Эстрогены повышают ХЛПВП и снижают ХЛПНП. а прогестерон оказывает противоположное действие. Среди указанных факторов риска, многие реализуются в значительной мере через нарушение липидного обмена (наследственность, сахарный диабет, избыточная масса тела, ранний климакс и др.). Среди многих факторов риска курение занимает особое место как несомненный, независимый я устранимый фактор. В общей популяции у женщин ИБС возникает на 10 -*5 лет позднее чем у мужчин, а в группах курящих возрастной разницы не выявляется. У женщин куривших во время беременности в артериях пуповины находят липидные пятна (начальные проявления атеросклероза), а у некуривших этих изменений не выявляется. Можно предполагать, что подобные липидные пятна появляются и у ребёнка.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Нестабильная стенокардия (НС) один из вариантов острого коронарного синдрома. В практике кардиолога чаще используется классификация с перечислением различных видов нестабильной стенокардии. Следует отметить, когда при осмотре нестабильная стенокардия не вызывает сомнений, то нет необходимости в дополнительном термине в диагнозе - «острый коронарный синдром».

 

К НС относится:

· Впервые возникшая стенокардия (Менее месяца назад)

· Прогрессирующая стенокардия напряжения (В течение последнего месяца)

· Стенокардия Принцметала (Подъем ST, предутренние часы)

· Постинфарктная стенокардия(с 3 дня острого инфаркта миокарда до 4-ех недель)

Имеется более сложная классификация C.W.Ham, E.Braunwald (2000)

 

Заболевания ЖКТ

З. 1. Эзофагит

3. 2. Рак пищевода

3.3.Грыжа ПОД

3.4. Гастрит

3. 5. Язвенная болезнь

3. 6. Холецистит

Заболевания грудной клетки

4. 1. Болезнь Тице

4. 2. Миозит

4. 3. Герпес зостр

4. 4. Синндром передней грудной стенки

4. 5. Шече-лопаточный переартрит

Болезнь позвоночника

5. 1. Остеохондроз

5.2. Грыжи дисков

5. 3. Межреберная невралгия

5. 4. Болезнь Бехтерева

5. 5. Искревление позвоночника

 

Функциональные методы исследования

1. ЭКГ покоя.

 В покое лишь во время болей можно выявить признаки ишемии: снижение сегмента ST и зубца Т преходящего характера, реже отмечается при этом подъём сегмента ST. вне болей эти изменения могут быть лишь косвенными признаками возможной ИБС. В покое можно выявить признаки перенесенного Q инфаркта миокарда, соотнеся эти признаки с анамнезом.

2.ВЭМ. Тредмил.

Подготовка к ВЭМ: отменяются, если можно, все назначения (нитраты за 6-8 часов, антагонисты Са за 2 суток, бета - блокаторы за 2 суток, кордарон за 2-3 недели, в зависимости от дозы). ВЭМ проводится натощак или через 2 часа после еды. Нагрузка повышается ступенеобразно:

I ст - 150 кгм/мин (25 ВТ),

II ст - 300 кгм/мин (50 ВТ),

III ст -450 кгм/ыян (75 ВТ),

IV ст - 600 кгм/мин (100ВТ),

V ст - 750 кгм/мин (125 ВТ),

VI c т - 900 кгм/мин (150ВТ).

Продолжительность каждой ступени 2 минуты. Между ступенями отдых до восстановления ЧСС и АД

Во время пробы постоянно регистрируется ЭКГ и ЧСС и через 1 - 3 мин измеряется АД. Проба считается положительной и прекращается при появлении С. ишемическом смешении ST вверх > 1.мм в любом отведении за исключением VI-V2. появлении горизонтального, косонисходящего или медленного косовосходяшего (в точке J > снижения ST > 1 мм. Продолжительность этого смещения должна быть не менее 80 мс.

Проба прекращается при отсутствии С при достижении ЧСС 75% от максимальной возрастной (220 - возраст), подъёме САД больше 220 мм. рт. ст., ДАД больше 110 мм. рт. ст., снижении САД более 20 мм. рт. ст., появлении частой экстрасистолии или более грозных нарушений ритма и проводимости, выраженной одышки, слабости и других признаках плохого самочувствии. Чувствительность пробы с физической нагрузкой при ВЭМ (Тредмиле) для выявления пациентов с сужением коронарных артерий >5 случаях составляет 65 – 80 %, а специфичность 65 – 75 %. По результатам ВЭМ, может быть диагностирован функциональный класс стенокардии. При появлении С признаков ишемии на ЭКГ при нагрузке

> 750 кгм / мин (> 125 ВТ) – I ф. к.

≥ 450 кгм / мин (> 75 ВТ) – II ф. к.

> 300 кгм / мин (50 ВТ) – III ф. к.

< 150 кгм / мин (< 25 ВТ) – IVф. к.

Суточное мониторирование

Могут выявиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ, сопровождаемые болью или эпизоды без болевой ишемии. Но может не выявиться ничего, если пациент не выполнял каких либо нагрузок.

ЧПСС

При увеличении ЧСС могут появиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ

Фармакологические тесты.

У пациентов, неспособных выполнить ФН, например, при заболеваниях суставов, можно провести пробу с изопреналином (0.5мг на 200 мл 5% глюкозы в\в кап.) чувствительностьпробы 61 – 78% педафичность 78 – 93% или добутамином (20 – 40 мкг\кг\мин. в\в кап.). При повышении ЧСС могут появиться признаки ишемии на ЭКГ илиС. Курантиловая проба: 0,75 мг\кг курантила в\в медленно за 5 мин.В следствие коронарного обкрадывания появляется С или признаки ишемии на ЭКГ. Чувствительность пробы от 63% до 75%, специфичность от 77 % до 95%. Проба с эргометрином (Stein 2949): в/в

ЭХОКГ.

Можно выявитьпризнаки атеросклероза аорты, а при доплерографии  поражения

проксимальных частей коронарных артерий. Выявляются признаки рубцовых изменений миокарда, аневризмы сердца. При сочетании ЭХОКГ и нагрузочных или медикаментозных проб можно выявить признаки динамических нарушений локальной сократимости миокарда.

Сцинтиграфия сердца.

При применении Талия 201, поглощаемого неповреждённым миокардом, или при применении Технеция 99 пирофосфата, поглощаемого повреждённым миокардом, можно выявить зоны гипоперфузии миокарда.

Коронарография

Является золотым стандартом исследования при С для ее диагностики и решения вопроса о методах реваскуляризация. Существенным считается сужение коронарной артерии более 50%

Лечение Стенокардии.

Купирование приступа С

Для этих целей применяются быстродействующие формы нитратов.

Нитроглицерин – 0.5-1 мг под язык

Изосорбид динитрат – 5-10 мг под язык

Эти препараты применяются и в виде спрея (нитроспрей, изокет-спрей-1.25мг)

1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек.

Продолжительность действия Нитроглицерина – 30 мин, Изокета (Изосорбида динитрата) – 1.5 часа. Их можно использовать для профилактики С перед нагрузкой.

Механизм действия нитратов

НИТРАТ +SH группа цистеина à NO (оксид азота) – стимуляция ГУАНИЛАТ ЦИКЛАЗЫ – снижение содержания ионов Са в гладкомышечных клетках – АРТЕРИАЛЬНОЕ и ВЕНОЗНОЕ (преимущественно) РАСШИРЕНИЕ.

NO – естественный ЭЗРФ выделяемый неповрежденным эндотелием и действующим кратковременно в месте его образования. В зоне атеросклероза его выработка уменьшена или вообще не образуется.

Под действием Нитратов улучшается венозный возврат, уменьшается конечное диастолическое давление в левом желудочке, что увеличивает наполнение коронарных артерий. Снимается коронароспазм, если он иметься. Уменьшается постнагрузка левого желудочка, т.к. снижается АД.

Предупреждение приступов стенокардии

β-Адреноблокаторы (БАБ)

Механизм действия:

Снижение ЧСС (до 50-55 в мин) и АД в покое

Уменьшаться их прирост при нагрузке.

Это снижает потребность миокарда в кислороде.

Удлиняется диастола, что увеличивает время коронарной перф

 

            КЛАССИФИКАЦИЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Действующее           ВСА        Селективность        Доза при стенокардии

вещ-во

Пропранолон                  нет                    нет              20-40 мг 2-4 р/д

Надололол (Коргарт)     нет                    нет              40-80 мг 1 р/д

Метопролол                    нет                    β 1               50-200 мг 2 р/д

Атенолол                         нет                    β 1               50-200 мг 2р/д

Бисопролол (Конкор)     нет                    β 1              10 мг 1р/д

Бетаксалон (Локрен)      нет                    β 1               10-20 мг 1р/д

Карведилол (Дилатренд) нет                    β 1,α            25-50 мг 2р/д

Небиволол (Небилет)     нет                    β 1               2.5-5 мг 1р/д

                        

Противопоказания к применению БАБ:

Абсолютные:

- бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность

- ХСН без тахикардии

- брадикардия с ЧСС менее 50 в мин

- АВ блокада 2-3 степени

- СССУ

- АД менее 100 в мин.

Относительные:

- инсулинозависимый СД

- тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов ног

- ЯБ желудка и ДПК в стадии обострения

Резкое прекращение приема БАБ ПРОТИВОПОКАЗАНО т.к. ведет к увеличению ЧСС.

Возможна не только дестабилизация С, но и развитие инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков.

 

                                                 АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты Са используются в том случае, если имеются противопоказания к приему БАБ, а необходимо уменьшить ЧСС. Таким свойством обладают ВЕРАПАМИЛ и ДИЛТИАЗЕМ. НИФЕДИПИН и его производные увеличивают ЧСС (в меньшей степени пролонгированные формы) и потому применяются в сочетании с БАБ или при наличии брадикардии, а при нестабильной С НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ.

Все антагонисты Са снижают АД.

               КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ Са

Действующее                Препарат             Продолжительность   Доза при С

вещ-во                                                                   действия

Нифедипин                 Коринфар                           нет                   10-20мг 3-4р/д

                                     Коринфар Р                        да                     30-100 мг/сут

                                     Кордафлекс Р                     да                          

Амлодипин                 Нормодипин                       да                     5-10мг 1 р/д

                                     Кардилопин                        да                        

                                     Калчек                                 да                         

Лацидипин                 Лаципил                              да                      2-4мг/сут

Верапамил                  Изоптин                              нет                     40-80мг 3р/д

                                     Финоптин                           нет                       

                                    Верапамил R                       да                    120-480мг 1рд

Дилтиазем                  Дилтиазем                          нет                   30мг 2-3р/д

                                    Дилтиазем R                        да                     120-320 мг/сут

                                    Кардил                                да                         

                                    Диазем                                да

                                    Алтиазем РР                      да

                                    Кардизем                            да

 

Противопоказания к применению антагонистов Са

Общие:

 - Выраженная артериальная гипотензия

 - гемодинамический значимый аортальный стеноз

 - гиперчувствительность

Для дигидропиридинов:

 - нестабильная стенокардия и другие варианты острых коронарных синдромов

 - тахикардия

Для фенилалкиламинов и бензотиазепинов:

 - выраженная брадикардия

 - антривентрикулярная блокада II – III степени

 - синоатриальная блокада

 - синдром слабости синусного узла

 - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

 - некомпенсированная сердечная недостаточность

 

                      НИТРАТЫ и НИТРАТОПОДОБНЫЕ

 

Действующее                Длительность           Препарат                   Доза при С

вещ-во                           действия                                       

 

Нитроглицерин              коротко               Нитроминт             0.3-1.5мг под язык

(глицерин тринитрат)                                     Нитрокор                 орошение рта

                                                                     Нитроспрей                

Изосорбид динитрат                                  

                            коротко                 Изокет-спрей    1.25-3.75мг под язык   

                                       умеренно              Кардикет, Изомак  20мг 2-4р/д     

                                       длительно            Кардикет 40 мг           40мг 2-3р/д

                                       длительно            Кардикет 60 мг           60мг 1-2р/д

                                       длительно            Кардикет 120 мг         120мг 1р/д

Изосорбида                  умеренно              Моночинкве,           40мг 1-3р/д

мононитрат                                                     Мононит, Моносан                   

                                      длительно             Эфокс Лонг, Пектрол 50 мг 1-2р/д

                                                                          Оликард ретард

Молсидомин               коротко                  Сиднофарм, Корватон 2-4мг 2-3р/д

                                     умеренно                Диласидом                2-4мг 2-3р/д

                                     длительно               Диласидом ретард    8мг 1-2р/д

Нитраты значительно улучшают качество жизни при С.

Применяются чаще при С напряжения перед нагрузкой.

При С нестабильной и ИМ применяются В/В и peros.

Побочные действия: головная боль, тахикардия, снижение АД.

Может появиться толерантность к нитратам.

Для предотвращения толерантности делают перерывы, свободные от действия нитрата длительностью 6-8 часов (в зависимости от продолжительности действия нитрата).

 

Задача № 1.

У больного 60 лет, курящего, имеющего гипертонию, при подъеме на 1 пролет лестницы, ходьбе свыше 200 м появляются боли за грудиной, проходящие через 3 минуты при прекращении нагрузки.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Причина заболевания? 

3. Обследование?

4. Лечение?

5. Меры профилактики прогрессирования заболевания?

Задача № 2.

Женщина 40 лет с избыточной массой тела жалуется на появление неделю назад болей за грудиной с иррадиацией в левую руку при ходьбе более 200 м в спокойном темпе. Боли проходят при прекращении нагрузки.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие возможные факторы риска заболевания Вы знаете (6)?

3. Тактика врача?

4. Какие методы обследования помогут верифицировать диагноз?

5. Профилактика прогрессирования заболевания?

Задача № 3.

У больного 55 лет в предутренние часы возникают боли за грудиной, проходящие через 5 минут после приема нитроглицерина. Днем болей нет.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. К какому классу по классификации относится данная патология?

3. Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза?

4. Лечение?

5. Профилактика?

Задача № 4.

Больной 42 года, 2 года назад перенес инфаркт миокарда. После выписки продолжали возникать загрудинные боли при подъеме свыше 5 этажа в быстром темпе. При нормальном теме боли не возникали. Неделю назад боли стали возникать при подъеме менее 1 пролета, иногда в покое, с трудом купируются нитроглицерином.

Вопросы:

1. Класс стенокардии неделю назад?

2. Каков диагноз в настоящее время?

3. Ваша тактика?

4. Лечение (группы препаратов)?

5. Немедикаментозное лечение?

Задача № 5.

У больного с тяжелым бронхообструктивным синдромом при ходьбе свыше 1 пролета лестницы, наряду с одышкой месяца 2 назад стали появляться давящие боли за грудиной, продолжающиеся около 3 мин, купирующиеся нитроглицерином.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Лечение?

3. Какая группа препаратов противопоказана?

4. Чем можно заменить эту группу?

5. Профилактические мероприятия?

 6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х литературный источников, из которых минимум 1 должен быть периодическим изданием.

1. Факторы риска ИБС.

2. Хирургические методы лечения ИБС.

3. Немедикаментозное лечение ИБС.

4. Статины в лечении стенокардии.

5. Лечение нестабильной стенокардии.

6. Физическая реабилитация больных при инфаркте миокарда.

7. Нитраты в лечении стенокардии.

8. Дезагреганты в лечении стенокардии

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

- обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3. Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

6. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

       - дополнительная

1. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике: учеб. пособие для студентов мед. вузов: в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с.: ил.: 54.70.

       - электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary

 

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности   060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

 К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 4

ТЕМА: «ИБС. Стенокардия. Лечение.»

     Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_»      2014 г.

протокол № _ от «_»      2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

     Составитель:

к.м.н., доц. __________________ Назаров Б.В

 

Красноярск

2014

 

Занятие № 4

Тема: «ИБС. Стенокардия. Лечение.»

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.

3. Значение изучения темы Многие страны переживают эпидемию заболевания сердца, которая обозначается как ИБС. ИБС является одним из клинических вариантов атеросклероза, а стенокардия – одно из самых частых клинических проявлений ИБС, ухудшающих качество жизни пациентов, приводящих часто к инвалидизации, а иногда и смерти.

4. Цели обучения:

Цели обучения:

- Общая цель: Подготовить квалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах лечения стенокардии. Изучение данной темы направлено на формирование у обучающихся следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-15,ПК-17, ПК-18,ПК-20,ПК-22,ПК-23     

- Учебная цель: обучающийся должен:

· Знать клиническую симптоматику, этиологию и патогенез ИБС, профилактику, диагностику и лечение; основы фармакотерапии, фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств, методы их коррекции; основы немедикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и врачебного контроля, показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению;

· Уметь: анализировать различные проблемы ИБС и делать    практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска ИБС), влияющие на физическое и психологическое состояние пациента, культурные, этнические, религиозные, индивидуальные, семейные; соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну; применять этические и деонтологические нормы поведения врача в общении с коллегами, медицинским персоналом, больными и их родственниками; выделять ведущий синдром в клинике стенокардии, а именно ангинозный синдром.

· Овладеть методом оценки факторов риска ИБС, влияющих на физическое и психическое состояние пациента; принятыми нормами и правилами врачебной этики и деонтологии; навыками общения с коллегами, медперсоналом, больными и их родственниками с применением принципов этики и деонтологии; навыками анализа медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины

5. План изучения темы: