учета профилактических прививок

за ___________________ 19... г.

Для типографии!

При изготовлении документа

Формат А4 48 страниц

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения	Домашний адрес	Название места  работы  или учебного заведения	Название  препарата (вакцина,  анатоксин и пр.)	Вакцинация или ревакци нация	Метод прививок (подкожно, накожно, интреназально и пр.)
1	2	3	4	5	6	7	8

и т.д. до конца страницы

продолжение

Прививки									Реакция: местная,  общая; после какой прививки	Примечание
I-я			II-я			III-я
дата	доза	серия	дата	доза	серия	дата	доза	серия
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 064/у

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Журнал учета профилактических прививок предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим учреждением прививок. Эта форма используется для учета прививок взрослому населению и учащимся-подросткам (ПТУ, ТУ, техникум, вуз).

В графе «Примечание» следует указывать сведения об аллергологических пробах, проведенных перед прививкой и патологических реакциях на прививку.

В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или выделяется несколько листов в журнале.

Данные журнала используются для составления отчета о профилактических прививках.

Министерство здравоохранения Российской Федерации	Форма № 063/у
наименование учреждения

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Взят на учёт ____________________                                          Наименование детского учреждения (для организованных детей)                                                                  

                                   ^дата                                                                                        

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________

улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________

1	Прививка против туберкулеза (БЦЖ)							2	Туберкулезные пробы
Возраст		Дата	Доза	Серия	Результат	Подпись		Дата		Результат

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

3	Реакция Манту
№ п/п	Дата	Возраст	Серия	Доза	Резуль-тат	Подпись	№ п/п	Дата	Возраст	Серия	Доза	Резуль-тат	Подпись
1							10
2							11
3							12
4							13
5							14
6							15
7							16
8							17
9							18

 

4

Прививки против полиомиелита

Вид  иммунизации

Вакцинация

Ревакцинация (плановая)

Ревакцинация (туровая)

I

II

III

I

II

III

I

II

III

IV

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

5

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

Вид иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Наименование препарата *

Реакция

Подпись

Общая (Т)

Местная

Вакци-нация

I

II

III

Ревакци-нация

I

II

III

IV

V

6

Прививки против паротита

Вид  иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

Общая (Т)

Местная

Вакцинация

Ревакцинация

*Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина

 

 

Прививки против полиомиелита

Вид  иммунизации

Вакцинация

Ревакцинация (плановая)

Ревакцинация (туровая)

I

II

III

I

II

III

I

II

III

IV

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

5

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

Вид иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Наименование препарата *

Реакция

Подпись

Общая (Т)

Местная

Вакци-нация

I

II

III

Ревакци-нация

I

II

III

IV

V

6

Прививки против паротита

Вид  иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

Общая (Т)

Местная

Вакцинация

Ревакцинация

*Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина

 

7	Прививки против кори
Вид иммунизации			Дата	Возраст	Серия	Доза	Реакция		Подпись
							Общая (Т)	Местная
Вакцинация
Ревакцинация
8	Прививки против гепатита «В»
Вид иммунизации			Дата	Возраст	Серия	Доза	Реакция		Подпись
							Общая	Местная
9	Прививки против краснухи
Вид иммунизации			Дата	Возраст	Серия	Доза	Реакция		Подпись
							Общая	Местная
10	Введение гаммаглобулина (по показаниям)
Дата		Причина				Серия	Доза	Реакция	Подпись

 

 

7	Прививки против кори
Вид иммунизации			Дата	Возраст	Серия	Доза	Реакция		Подпись
							Общая (Т)	Местная
Вакцинация
Ревакцинация
8	Прививки против гепатита «В»
Вид иммунизации			Дата	Возраст	Серия	Доза	Реакция		Подпись
							Общая	Местная
9	Прививки против краснухи
Вид иммунизации			Дата	Возраст	Серия	Доза	Реакция		Подпись
							Общая	Местная
10	Введение гаммаглобулина (по показаниям)
Дата		Причина				Серия	Доза	Реакция	Подпись

 

 

11	Прочие прививки
Название
Дата
Возраст
Серия
Доза
Способ введения
Реакция
Подпись
Отводы от прививок
Название прививки		Дата	Причина			Срок отвода	Подпись
11	Прочие прививки
Название
Дата
Возраст
Серия
Доза
Способ введения
Реакция
Подпись
Отводы от прививок
Название прививки		Дата	Причина			Срок отвода	Подпись