Тема: двигательные и волевы расстройства.

Воля – психический процесс, проявляющийся в организованной, целенаправленной, планомерной деятельности, направленной на достижение осознанных целей.

Этапы волевого акта:

I. мотивационный (влечение, желание, стремление)

II. интеллектуальный (постановка цели, разработка плана действий)

III. волевого усилия (реализация плана действий)

Расстройства на уровне мотивационного этапа.

Угнетение влечений

Анорексия – угнетение пищевого инстинкта.

Представляет собой главный симптом синдрома нервной анорексии, может проявляться при невротических, депрессивных расстройствах и др.

Снижение либидо – угнетение полового влечения.

Встречается при депрессивных, невротических расстройствах, при экзогенных вредностях (алкоголизме, наркоманиях).

Гипобулия – снижение интенсивности и количества побуждений к деятельности. Крайней степенью гипобулии является абулия – полное отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность.

Встречается при невротических расстройствах, дефектах личности, слабоумии.

Усиление влечений.

Булимия – усиление пищевого инстинкта, проявляющееся в неумеренном аппетите и неразборчивости в еде.

Встречается при деменции, олигофрении, гашишном опьянении.

Гиперсексуальность – резкое усиление полового влечения, которое становится доминирующим мотивом.

Встречается при маниакальном синдроме, гебефренном синдроме, слабоумии, олигофрении.

Гипербулия – состояние избыточной активности с обилием разнообразных, часто сменяющихся побуждений, импульсивным стремлением к немедленному достижению цели.

Наблюдается при маниакальном синдроме, психопатиях и др.

Парабулии - извращения влечений с затронутостью мотивационного и интеллектуального этапа волевого акта.

Некоторые варианты парабулий:

дромомания (вагобандаж, пориомания) – неудержимое влечение к перемене мест, бродяжничеству

дипсомания – импульсивное влечение к употреблению алкоголя

клептомания – внезапно возникающая страсть к бесцельным кражам

пиромания – влечение к поджогам

копролалия – непреодолимое стремление к употреблению циничных ругательств

гомоцидомания – влечение к убийству людей.

Перверзии – извращения полового влечения.

Некоторые варианты:

альгоглания – влечение к достижению сексуального удовлетворения путем причинения физической боли (себе – мазохизм, партнеру – садизм)

нимфомания (у женщин), сатириазис ( у мужчин) – импульсивно возникающее эротическое влечение с неукротимой, беспорядочной активностью

трансвестизм – стремление принимать внешний облик лиц противоположного пола, переодеваться в их одежду

гомосексуализм – половое влечение к лицам своего пола (педерастия (мужеложество) у мужчин, лесбианство (трибадия) у женщин)

фетишизм – направленность полового влечения на отдельные части тела или предметы туалета.

Парабулии могут протекать в следующих трех клинических формах:

Навязчивые влечения – побуждения появляются помимо воли, сопровождаются борьбой мотивов, с сохранением критического отношения к ним.

Выявляются при психопатических, невротических синдромах.

Компульсивные влечения – побуждения возникают подобно витальным влечениям (голоду, жажде). Критическое отношение сочетается с невозможностью борьбы с ним.

Определяется при психопатических синдромах, в структуре большого наркоманического синдрома.

Импульсивные влечения – возникающие остро, безмотивно с неотступным стремлением к реализации болезненные побуждения. Самосознание полностью подчинено влечению. Возможно сужение сознания на высоте патологического состояния.

Наблюдается при кататонических расстройствах, сумеречных состояниях.

В двигательной сфере парабулии проявляются в виде компульсивных действий, которые представляют собой реализованные компульсивные влечения, насильственных действий – непроизвольно возникающих движений, исчезающих во время сна и усиливающихся при волнении (насильственные плач, смех, крик и т.п.), импульсивных действий – возникающих внезапно сложных двигательных актов.

Расстройства на уровне реализации плана действий.

Угнетение.

Гипокинезия – замедление темпа произвольных движений. Крайней степенью выраженности является акинезия – отсутствие произвольных движений.

Встречается в структуре астении, депрессии.

Гипомимия – уменьшение интенсивности произвольных мимических движений. Крайней степенью выраженности является амимия.

Встречается в структуре астении, депрессии.

Мутизм – отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции речепонимания.

Наблюдается при ступоре, депрессии.

Усиление.

Гиперкинезия – целенаправленное двигательное возбуждение.

Разновидности гиперкинезии: эйфорическая, кататоническая, гиперкинезия с автоматизмами, галлюцинаторная, бредовая, тревожно-депрессивная (ажитация).

Наблюдается при маниакальных состояниях, при кататоническом возбуждении, сумеречных, маниакальных состояниях, галлюцинаторно-параноидных синдромах и др.

Паракинезии.

Эхопраксия – нелепое повторение жестов, мимики, поз окружающих.

Эхолалия – нелепое повторение слов, фраз окружающих

Речевые стереотипии – персеверации, вербигирации.

Негативизм – бессмысленное противодействие, отказ, сопротивление воздействию извне. Варианты: активный – сопровождается активным сопротивлением, противодействием, пассивный – не сопровождается активным сопротивлением. По степени распространения на окружающих может быть тотальным (генерализованным) – распространяется на всех окружающих и различные ситуации и элективным – распространяется на отдельных людей или узкий круг ситуаций.

Патологическая (автоматическая, пассивная, проскинезия Леонгарда) – патологическое безусловное подчинение всем требованиям, готовность к выполнению любого указания, даже неприятного.

Вычурность, манерность – стереотипно повторяющаяся нелепость, необычность действий и манеры поведения.

Встречаются при кататонических синдромах.

Кататонический синдром.

Представлен двумя полярными расстройствами – возбуждением и ступором, протекающими на фоне формально ясного сознания (люцидная кататония) и с наплывом фантастических образов и изменением восприятия окружающего (онейроидная кататония). По выходу из люцидной кататонии сохраняются довольно полные воспоминания на реальные события, по выходу из онейроидной кататонии воспоминания о реальных событиях практически отсутствуют, воспоминания о фантастических переживаниях сохраняются. При обеих формах кататонии могут наличествовать галлюцинации, песевдогаллюцинации, бредовые идеи. Для кататонического синдрома характерна триада Кербикова: «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры (гримасничанье), безмотивные действия, поступки, непродуктивная эйфория.

Кататоническое возбуждение.

В отличие от аффективного, бредового, галлюцинаторного носит немотивированный, бессмысленный характер и характеризуется наличием не связанных, разрозненных, автоматизированных действий, обращенных вовне или на себя. Различают следующие виды кататонического возбуждения.

Растерянно-патетическое – характерны растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, бессвязная говорливость. Речь высокопарна, непонятна, насыщена неологизмами, эхолалиями, разорвана, хотя и правильна грамматически. Движения и действия импульсивны, неестественны, манерны, присутствуют эхопраксии, двигательные стереотипии. Выражен негативизм. Возможны импульсивно возникающие парабулии.

Кататоно-гебефреническое – в общей картине кататонических расстройств преобладает дурашливость, нелепые действия, немотивированная веселость, бессмысленное кривляние, гримасничанье. В движениях нелепо возбужден, хаотичен. Возможно наличие отрывочных бредовых высказываний, эпизодических галлюцинаций.

Импульсивное – характеризуется немотивированным поведением, внезапными, нелепыми действиями разрушительного и агрессивного характера. Речь состоит из вербигераций, персевераций, эхолалий.

Немое – двигательное неистовство с разрушительными действиями и агрессией, в то числе аутоагрессией. Возбуждение носит характер хаотического, непрерывного, неистового с беспорядочными метаниями.

Клинический пример.

Пациент, 22 года. Длительное время находился в стационаре в состоянии кататонического ступора. Внезапно пришел в сильное возбуждение. Сбрасывает с себя одежду, белье, обмотал голову полотенцем. Выражение лица хмурое, все время крутит головой, причудливо изгибается, хлопает себя по груди, плюет на соседа. Все это проделывает молча. При попытке одеть его оказывает сопротивление, однако принесенную еду съел с жадностью, предварительно перемешав компот в мясным блюдом. Повторяет движения других людей. Пытался совершить нападение на медсестру с сексуальными намерениями.

Кататонический ступор.

Проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и отказом от речи (мутизм). Различают следующие разновидности кататонического ступора.

Ступор с восковой гибкостью (каталепсия, болезнь Цельсия)– на фоне мутизма, малоподвижности, повышения мышечного тонуса с преобладанием тонуса сгибателей над разгибателями, характерно длительное сохранение приданной позы, застывание в ней. При этом приданная пациенту, даже неудобная поза может сохраняться в течение длительного времени.

Негативистический ступор – обездвиженность с выраженным активным и пассивным негативизмом, включая отказ от еды.

Ступор с оцепенением – полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм. Больной находится в эмбриональной позе, преобладает напряжение в сгибателях.

Клинический пример.

Пациент, 18 лет. В течение многих месяцев состояние неизменно. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит возле кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двери, целует косяк и вновь ложится. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты (симптом хоботка), кожные покровы лица сальные, изо рта вытекает слюна. Кисти рук и стопы цианотичны, акрогипергидроз. Абсолютно не контактен. Смотрит в сторону, чему - то усмехается. При попытке осмотреть, открыть рот оказывает сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. При кормлении отворачивается, сжимает зубы. Неопрятен, мочится и испражняется в постель.

В структуре кататонического синдрома характерно наличие ряда симптомов.

Симптом Павлова – в ступоре больной не отвечает при обращении к нему голосом обычной громкости, но отвечает на вопросы, задаваемые шепотом. Находящиеся днем в ступоре больные начинают передвигаться, разговаривать, есть с наступлением ночи.

Симптом «воздушной подушки» Дюпре – лежащий больной держит голову на весу.

Симптом хоботка – непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.

Симптом Бумке – отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители.

Симптом последнего слова Клейста – больной с мутизмом отвечает на вопрос уже после того, как задавший его удалится.

Симптом Вагнер-Яурегга – при надавливании на глазные яблоки мутичный пациент может ответить на вопрос.

Симптом капюшона (Останкова) – своеобразная поза с натягиванием на голову рубашки, одеяла в результате чего полностью или частично закрывается лицо. Характерна бредовая интерпретация больным позы в плане идей воздействия.

Кататонические расстройства наблюдаются при шизофрении.

Вопросы для контроля:

1. Приведите примеры парабулий

2. Дайте определение негативизма

3. Какиме проявления характерны для кататонического синдрома

4. Какие виды кататонического возбуждения и ступора Вы знаете

5. Какие симптомы характерны для кататонического синдрома.