Клиническая картина и диагностика малярии

Симптомы малярии: лихорадка, ознобы, артралгия, рвота, анемия, вызванная гемолизом, гемоглобинурия (выделение гемоглобина в моче) и конвульсии. Возможно также ощущение покалывания в коже, особенно в случае малярии, вызванной P. falciparum. Также могут наблюдаться спленомегалия (увеличенная селезенка), нестерпимая головная боль, ишемия головного мозга. Малярийная инфекция смертельно опасна. Особенно уязвимы дети и беременные женщины.

Соответственно четырем видам возбудителя малярии различают следующие формы болезни: трехдневную малярию, тропическую, четырехдневную и овале-малярию. Длительность инкубационного периода соответствует длительности фазы тканевой шизогонии и составляет при трехдневной, тропической и овале-малярии 6-15 суток, а при четырехдневной - 3-6 недель.

Несмотря на некоторые различия клинических проявлений малярии, вызванных разными видами малярийных плазмодиев, в течении болезни можно выделить несколько периодов:

1) первичная малярия (первичная атака), включающая продромальные явления и серию первичных приступов (10-14);

2) ранние рецидивы, выявляющиеся на протяжении 2-3 месяцев после первичной атаки;

3) латентный (межприступный) период длительностью 7-11 месяцев;

4) поздние (отдаленные) рецидивы, возникающие после латентного периода.

Период первичных проявлений продолжается около двух месяцев. В большинстве случаев заболевание начинается с продромального периода, характеризующегося общим недомоганием, познабливанием, головной болью, ломотой в теле.

Наиболее характерным клиническим признаком малярии является лихорадка в виде малярийных приступов (пароксизмов), чередующихся с периодами апирексии (интермиттирующая температурная кривая). В малярийном приступе различают три периода: озноба, жара и пота. Типичный малярийный приступ начинается ознобом. Озноб бывает различной силы от легкого познабливания до потрясающего озноба, при котором больного подбрасывает в кровати и буквально «зуб на зуб не попадает». Кожа приобретает характер «гусиной», холодная на ощупь, выражение лица страдальческое. В период лихорадки состояние больного ухудшается: усиливается головная боль, появляется головокружение, жажда, ломота в теле, боль в области печени и селезенки, в пояснице.

Пульс частый, напряженный. Мочеиспускание учащенное. В    период      озноба температура       тела достигает 37,5-38°С, продолжительность       стадии       озноба       различна: от 20-30 мин до 2-4 ч. Озноб сменяется стадией жара. После озноба больные отмечают некоторое улучшение самочувствия - своеобразную эйфорию.

Затем состояние резко ухудшается: больной возбужден, мечется в кровати, его мучает неутолимая жажда, появляется рвота. Температура тела достигает 40-41 °С, кожа становится сухой, горячей, красной. Отмечается тахикардия, пульс мягкий, АД снижено. Границы сердца расширенные, тоны сердца глухие, появляется одышка. Язык обложен белым налетом, утолщен. Иногда наблюдаются бред, судороги и потеря сознания, которое быстро возвращается после прекращения приступа. Стадия жара может продолжаться до 12 ч. Окончание приступа сопровождается проливным потом, снижением температуры тела, нередко до 35 °С. Состояние больного постепенно улучшается, он успокаивается и засыпает.

Продолжительность малярийного приступа обычно не превышает 8-12 ч, иногда он длится более суток. Приступ лихорадки, как правило, возникает в первой половине суток, что имеет важное диагностическое значение. При трехдневной, тропической и овале-малярии пароксизмы повторяются через день, при четырехдневной - через два дня.

Период первичных приступов малярии (10-14) даже и без специфической терапии сменяется латентным периодом продолжительностью 1-3 месяца. После этого более чем у половины больных снова возникают острые проявления малярии - ранние рецидивы, обусловленные оживлением эритроцитарной шизогонии и протекающие легче по сравнению с первичными приступами.

Поздние рецидивы развиваются через 6 месяцев после периода первичных приступов, связаны с активацией брадиспорозоитов и мало отличаются от пароксизмов, возникающих при ранних рецидивах.

Имеются некоторые особенности малярии, вызванной возбудителями разного вида. Однако следует отметить, что трехдневная, четырехдневная и овале-малярия протекают доброкачественно.

Тропической малярии свойственны более тяжелые клинические проявления, чем трехдневной и четырехдневной. Для тропической малярии характерны меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), более выраженные во время приступа симптомы интоксикации: головная боль, бессонница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. При тропической малярии могут возникнуть злокачественные формы - церебральная, септическая, алгидная и др. Осложнения малярии в виде малярийной комы, гемоглобинурийной лихорадки, острой почечной недостаточности, инфекционно-токсического шока встречаются чаще всего при тропической малярии и могут приводить к летальному исходу.

Диагноз ставится на основе выявления паразитов в мазках крови. Традиционно используют два типа мазков - тонкий и толстый. Тонкий мазок позволяет с большей надёжностью определить разновидность малярийного плазмодия, поскольку внешний вид паразита при данном типе исследования лучше сохраняется. Толстый мазок позволяет микроскописту просмотреть больший объём крови, поэтому этот метод чувствительнее, но внешний вид плазмодия при этом изменяется, что не позволяет легко различать разновидности плазмодия. Поставить диагноз на основе микроскопического исследования зачастую бывает затруднительно, так как незрелые трофозоиты разных видов малярийного плазмодия плохо различимы, и обычно необходимо несколько плазмодиев, находящихся на разных стадиях созревания, для надёжной дифференциальной диагностики.

В настоящее время используются также быстрые диагностические тесты с использованием иммунохимических наборов (более дорогие, но дающие результат через 5--15 минут и не требующие использования микроскопа) и тесты с помощью ПЦР (наиболее дорогие, но наиболее надежные)

Противомалярийный иммунитет

Иммунный ответ против малярийной инфекции развивается медленно. Он характеризуется малой эффективностью и практически не защищает от повторного инфицирования. Приобретённый иммунитет развивается после нескольких заболеваний малярией за несколько лет. Этот иммунитет специфичен к стадии заболевания, к виду и даже к конкретному штамму малярийного плазмодия.

Лечение

Самым распространенным медикаментом для лечения малярии сегодня, как и раньше, является хинин. На некоторое время он был заменен хлорохином, но ныне снова приобрел популярность. Причиной этому стало распространение Plasmodium falciparum с мутацией устойчивости к хлорохину.

В настоящее время наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения являются комбинированные с артемезинином лекарственные средства.

Как осуществляется госпитализация, изоляция и выписка больных?
Все больные и паразитоносители подлежат госпитализации. Могут размещаться в любом отделении, чаще в отделении палатного типа, предназначенном для обследования и лечения различных больных, кроме острозаразных (сортировочное отделение). Реконвалесценты выписываются из отделения после исчезновения приступов, нормализации картины периферической крови и при отсутствии в крови малярийных плазмодиев.
       Каковы причины и основные признаки малярийной комы?
     Одним из основных и наиболее тяжелых осложнений малярии (тропической) является малярийная кома. Малярийная кома развивается вследствие закупорки капилляров головного мозга скоплениями размножившихся в них паразитов, острого отека мозга с нарушением кровоснабжения и питания головного мозга. Обычно кома наступает при нелеченной малярии. Клиническими признаками начинающейся комы могут быть оглушенность и сонливость. На этом фоне может развиваться психомоторное возбуждение, когда больные мечутся в постели, пытаются подняться, бессвязно говорят, иногда плачут. При подозрении на начинающуюся малярийную кому медицинская сестра должна немедленно вызвать к больному врача. Такие больные подлежат переводу в палату интенсивной терапии.
Различают три периода малярийной комы.

Первый период - сомноленции (легкой степени расстройства сознания) - характеризуется состоянием оглу­ шенности, сонливостью. У больного появляется сильная головная боль, резкая общая слабость, безразличие. На вопросы он отвечает неохотно, контакт с ним затруднен, хотя сознание сохранено, сухожильные рефлексы нормальные или повышенные.

Второй период - сопора, спячки (глубокого угнетения сознания). Сознание озвращается к больному временами. Он лежит неподвижно. Только сильные раздражители (громкий крик, укол булавкой) могут вывести его из этого состояния. Сухожильные рефлексы повышены, выражены патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.), отмечаются судорожные подергивания мышц.

Третий период - полная кома. Больной находится в полной прострации (беспомощен). Лицо       бледное, запавшие глаза крепко закрыты. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует. Отмечается непроизвольное отхождение мочи и кала.

Клиническая картина комы при отсутствии соответствующего лечения развивается очень быстро, больной погибает в течение 3-5 дней. Лечение в стадии прекомы приводит к выздоровлению.

                        В чем заключаются особенности ухода за больными?
      Проблемы пациента определяются стадией малярийного приступа.

К настоящим проблемам относятся: гипертермия; озноб, жар, пот; общая слабость; головная боль; мышечные боли; жажда, сухость во рту; снижение аппетита; рвота; снижение способности обслуживать себя; уча­ щенное мочеиспускание; оторванность от обычного окружения (семья, коллеги).

Потенциальные проблемы - опасение развития осложнений; формирование паразитоносительства; боязнь возникновения поздних рецидивов; опасение заражения ВБИ.

Уход при неосложненном течении заболевания заключается в наблюдении за больными и оказании им помощи во время малярийного приступа. Типичный приступ малярии протекает со сменой фаз озноба, жара и обильного пота. Приступ чаще начинается в первой половине дня с потрясающего озноба. В период озноба необходимо дополнительно укрыть больного одним или двумя одеялами, к ногам положить грелки. Продолжительность озноба колеблется от 30 минут до 2 часов, затем он сменяется жаром. В периоде жара подъем температуры достигает 39- 40 'С, у больного усиливается головная боль, могут появиться рвота, бред, нарушение сознания. При повышении температуры следует снять одеяла и убрать грелки; в это время больной ощущает сильную жажду и его нужно поить. Для уменьшения головной боли используется пузырь со льдом, завернутый в полотенце. Через несколько часов температура тела у больного резко снижается, наступает период потоотделения. При первом появлении пота пузырь с головы следует сразу же снять.
      Медицинскому персоналу нельзя допускать переохлаждения больного: в палате должна поддерживаться температура не ниже 20 'С при отсутствии сквозняков; необходимо вовремя менять белье и следить, чтобы больной не лежал в постели раскрытым. После окончания приступа самочувствие больного заметно улучшается, но остаются резкая слабость и сонливость - больной обычно засыпает, а после сна состояние его может быть удовлетворительным вплоть до следующего приступа.

Приступ малярии обычно начинается внезапным и очень сильным ознобом. Во время озноба нужно накрыть больного одеялами и обложить негорячими грелками, поместив их к ногам и туловищу. После озноба больной начинает испытывать сильный жар. Температура тела может достигать 40 °C и больше. Грелки надо сразу же убрать и снять одеяла, оставив больного покрытым одной простыней. В этот период очень важно не допустить переохлаждения, т. к. это может привести к развитию пневмонии и других осложнений.

Температура воздуха в палате должна быть в пределах 20-22 °C. Нужно следить за тем, чтобы не было потока холодного воздуха из окон и дверей, хотя пациент и стремится уменьшить чувство жара, сбрасывая с себя одежду. Можно облегчить его самочувствие, если подвесить пузырь со льдом над лобно-теменной областью или наложить на лоб марлю, смоченную в холодной воде. Эти несложные процедуры снижают ощущение жара и одновременно уменьшают головную боль, которая часто изнуряет больного во время малярийного приступа.

Приступ малярии заканчивается, как правило, критическим падением температуры тела и обильным потоотделением. В этот момент нужно следить за тем, чтобы больной не лежал в мокром белье и не переохлаждался, а также необходимо своевременно заметить начальные признаки коллапса и оказать необходимую помощь в случае его развития. Особого внимания в этом отношении требуют лица старшего возраста, страдающие хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. При наличии малярийных больных необходимо проводить систематическую борьбу с комарами на всей территории больницы, используя для этой цели аэрозольные инсектициды. На окнах в палате, где размещаются больные малярией, должны быть натянуты противомалярийные сетки.

Так же медсестра осуществляет контроль за Ps, АД, ЧДД, и температурой больного.

Больные малярией нуждаются в постельном режиме в течение всего лихорадочного приступа и последующего периода сна. Больные вне приступа находятся на общем режиме. Специальная диета при данном заболевании не назначается, больные получают общую диету № 15 В периоде малярийного приступа у больных появляется жажда, их надо часто поить.

 

Контрольные вопросы и задания

1. Назовите возбудителей малярии.

2. Как происходит заражение при малярии?

3. Перечислите клинические формы малярии.

4. Что такое пароксизм и апирексия?

5. Каковы причины возникновения рецидивов молярии?

6. Опишите алгоритм сестринского процесса при малярии.

7. Перечислите настоящие и потенциальные проблемы пациента.

8. Назовите цели сестринского ухода (краткосрочные и долгосрочные).

9. Приведите пример сестринского диагноза.

10. На какие формы паразита направлено этиотропное лечение?

11. На что направлена профилактика малярии?