Нормативная документация по сестринскому делу в анестезиологии и реаниматологии

-   Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

-   Федеральный закон от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

-   Федеральный закон от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"

-   Федеральный закон от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака"

-   Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013, с изм. от 04.06.2014) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"

-   СП 3.1.2.3117-13 Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

-   СП 3.1.2.3113-13 Профилактика столбняка.

-   СП 3.1.2.3114-13 Профилактика туберкулеза.

-   СП 3.1.3112-13 Профилактика вирусного гепатита C.

-   СП 3.1.2825-10. Профилактика вирусного гепатита A.

-   СП 3.1.1.2341-08. Профилактика вирусного гепатита B.

-   СП 3.1.5.2826-10 Профилактика ВИЧ-инфекции.

-   СП 3.1.7.2627-10. Профилактика бешенства среди людей.

-   СП 3.1.1.2521-09. Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации.

-   СП 3.1.2.2512-09. Профилактика менингококковой инфекции.

-             СП 3.1.7.3465-17. Профилактика чумы.

-   СП 3.1.3.2352-08. Профилактика клещевого вирусного энцефалита.

-   СанПиН 2.1.7.2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами.

-   СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.

-   Приказ МЗ РФ от 22.04.2014 N 183н "Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету"

-   Приказ МЗ РФ от 17.06.2013 N 378н "Об утверждении правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения"

-   Приказ Минздрава России от 24.07.2015 N 484н "Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения в аптечных, медицинских, научно-исследовательских, образовательных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами"

-   Приказ МЗСР РФ от 23.08.2010 N 706н (ред. от 28.12.2010) "Об утверждении Правил хранения лекарственных средств"

-   Приказ МЗ РФ от 12.11.1997 N 330 (ред. от 17.11.2010) "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ"

-   Постановление Правительства РФ от 10.11.2017 N 1353 "О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"

-   Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения"

-   Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 927н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком"

-   Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 925н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями"

-   Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"

-   Приказ Минздрава России от 14.04.2014 N 171н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

-   Приказ Минздрава России от 09.07.2013 N 434н "О внесении изменения в Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 909н"

-   Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"

-   Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 932н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом"

 - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1079н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке"

 - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.12.2007 N 751 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с чесоткой"

- Приказ Минздравсоцразвития России от 11.12.2007 N 752 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с педикулезом"

- Приказ МЗ РФ от 23.04.2013 N 240н "О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории"

- "Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения. МУ-287-113" (утв. Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава РФ от 30.12.1998)

- ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы"

- "Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам. Методические указания" (утв. Минздравом СССР от 26.05.1988 N 28-6/13)

- "Методические указания по контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов" (утв. Минздравом СССР от 28.02.1991 N 15/6-5)

- "Р 3.5.1904-04. 3.5. Дезинфектология. Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях. Руководство" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004)

Терминальное состояние

•   обратимое состояние угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.

•    острейшее изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелыми нарушениями функций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

•        состояние может являться следствием прогрессирования любого заболевания или травмы, которые имеет свою нозологическую специфику.

• сам процесс умирания имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния как своеобразной патологической формы.

• для терминального состояния характерна необратимость процессов без реанимационных мероприятий.

• общим патофизиологическим фактором, определяющим развитие умирания, является прогрессирующая гипоксия, которая, поражая все органы и ткани организма, вызывает сложный комплекс компенсаторно-приспособительных и патологических изменений.

 

Предагония

• Характеризуется дезинтеграции всех функций организма, критическим уровнем артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

• Предагональное состояние может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

• Характеризуется рядом признаков, зависящих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов:

- Первичные нарушения

- Вторичные нарушения

- Нарушения легочного газообмена

- Нарушения кровообращения

- Нарушения КОС

- Метаболический ацидоз

- Метаболический алкалоз

- Нарушения электролитного баланса

- Глюкокортикоидная недостаточность

- Нарушение функционирования внутриклеточных ферментов

 

· Клинические проявления: двигательное возбуждение (действие защитных механизмов), учащение пульса и дыхания; вслед за фазой возбуждения развивается кома; у пациента нарушается сознание, появляются клонические и тонические судороги, патологические рефлексы; по мере углубления комы зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует, дыхание неравномерное,патологическое, сердечная деятельность и сосудистый тонус резко снижены, что свидетельствует об угасании функции коры больших полушарий, подкорковых и стволовых образований головного мозга.

 

Агония 

• Последние проявления приспособительных и компенсаторных возможностей организма, заключающиеся в мобилизации активности симпато-адреналовой и гипофиз-адреналовой систем и непосредственно предшествующие смерти.

• Терминальная пауза обусловлена временным повышением тонуса блуждающего нерва, после чего возникает агональное дыхание, свидетельствующее о наступлении агонии (появление короткой серии вдохов или одного поверхностного вдоха).

• Клинические проявления: в этой стадии терминального состояния пульс и артериальное давление не определяются; реакция зрачков на свет отсутствует; дыхательные движения-брадипноэ, иногда с участием скелетных мышц.

 

Клиническая смерть

Клиническая смерть – обратимый этап умирания, возникающий после прекращения дыхания и кровообращения, характеризующийся сохранением физиологических процессов на клеточном уровне и, в первую очередь ЦНС, позволяющий при современно начатых реанимационных мероприятиях вернуть к жизни при не обоснованной смерти.

Признаки клинической смерти:

·Отсутствие сознания (нет реакции на болевые раздражители)

·Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях: сонных, бедренных)

·Отсутствие дыхания (нет экскурсии грудной клетки)

·Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет

·Отсутствие корнеального рефлекса

·Изменение цвета, похолодание кожных покровов

 

В основе клинической смерти часто лежит внезапная остановка кровообращения.

Внезапная остановка кровообращения – механическая остановка сердечной деятельности или синдром «малого выброса», не обеспечивающий необходимого для жизни уровня кровообращения, мгновенно приводит к развитию клинической смерти.

 

Причины остановки кровообращения:

*Кардиальные *не кардиальные

 

Виды остановки кровообращения:

· Фибрилляция желудочков

· Асистолия желудочков

· Электромеханическая диссоциация

 

Неотложная помощь при остановке кровообращения:

1. Базовая сердечно-легочная реанимация

2. Специализированная помощь

3. Экстренная транспортировка в реанимационное отделение стационара

 

Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР):

1. Фиксирование времени начала СЛР

2. Прекардиальный удар (применяется в случае, если клиническая смерть развилась в присутствии спасателя)

3. Непрямой массаж сердца (НМС)

4. Ревизия ротовой полсти (наличие инородных тел)

5. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Методы:

-тройной прием Сафара

  -введение воздуховода

  -введение ларингеальной маски

6. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Методы:

   -изо рта в рот

   -изо рта в нос

   -мешком Амбу.

 

Специализированная помощь:

1. Электроимпульсная терапия (Дефибрилляция)

2. Интубация трахеи или введение ларингеальной маски ИВЛ, оксигенотерапия

3. Обеспечение венозного доступа (введение ПВК)

4. Медикаментозная терапия

Препараты:

        -адреналин 1мг каждые 3-5 минут

        -лидокаин 1,5 мг/кг, повторить через 3-5 минут

        -кордарон 300мг

        -новокаинамид 1000мг

        -атропин 1мг каждые 3-5 минут до 3мг

        -гормоны: преднизолон 90-120мг или дексаметазон 16-20мг

        -0.5% реланиум 2мл, сибазон 2мл

На протяжении всей реанимации при необходимости проводится в\в инфузия раствора Натрия хлорида 0,9% 200 мл-400 мл. Также целесообразно применение гипотермического пакета на область головы.

· ВАЖНО! Уложить пациента на ровную жесткую поверхность

· Соблюдать технику НМС и ИВЛ

· Соблюдать рабочий ритм реанимации (НМС/ИВЛ) соотношение 30:2

Пути введения лекарственных средств при специализированной СЛР:

· Внутривенно (предпочтительно через установленный ПВК)

· Эндотрахеально (доза взрослым увеличивается в 2-3 раза)

Препараты вводятся в разведении с 0,9% раствором Натрия хлорида 10 мл.

Противопоказания к реанимации:

Абсолютные

· Признаки биологической смерти

Относительные

· Травма, несовместимая с жизнью

· Некурабельные больные (онкозаболевания 4ст., которые документально зафиксированы)

Причиной внезапной остановки сердца не редко является фибрилляция желудочков сердца:

а) крупноволновая фибрилляция желудочков                                                                          б) мелковолновая фибрилляция желудочков                                                                                                        в) асистолия                                                                                                                                                           г) электромеханическая диссоциация (не эффективное сердце)

 

Критерии эффективности СЛР:

1. Сужение зрачков

2. «пульсовая волна» при НМС

3. Изменение цвета кожных покровов

4. Восстановление ритма сердца

5. Восстановление самостоятельного дыхания

 

СЛР прекращают при отсутствии признаков эффективности реанимации в течении 30 минут.

При регистрации ЭКГ спонтанных сокращений, даже одного, отсчет времени начала СЛР начинается с «0»!

 

Исходы терминального состояния:

Клиническая смерть имеет 3 исхода:

1. восстановление жизненно-важных функций организма с сохранением или снижением интеллектуальных способностей и возвращением человека в общество

2. биологическая смерть

3. социальная смерть (декортикация) -состояние, характеризующееся гибелью коры головного мозга при полном восстановлении функций кровообращения, дыхания и выделения.

• На исход клинической смерти влияют первоначальное состояние организма, обратимость и сила фактора, приведшего к состоянию клинической смерти, а также своевременность начала и адекватность реанимационных мероприятий.

• При работающем сердце и искусственной вентиляции легких биологическая смерть констатируется на основании доказательства полной и необратимой утраты функции головного мозга – смерти мозга.

• Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5-ти лет: реаниматолог, невропатолог (нейрохирург) и специалисты, для проведения дополнительных инструментальных исследований. 

• Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.

• Смерть мозга приравнивается к смерти человека.

• Диагноз смерти мозга ставится на основании сочетания следующих признаков:

• Полное и устойчивое отсутствие сознания продолжительностью не менее 12 часов

• Устойчивое апноэ при прекращении ИВЛ на 3 минуты

• Атония всех мышц

• Наличие гипотермии

• Расширенные, не реагирующие на свет зрачки

• Отсутствие роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного рефлексов

• Отсутствие реакции на раздражение бифуркации трахеи и введения атропина

• Изоэлектрическая ЭЭГ

• Если через 2 часа после повторных исследований получают те же результаты, то диагноз смерти мозга становится правомерным.

• При этом необходимо исключить применение медикаментов, угнетающих ЦНС, а также гипотермию.

• Диагноз смерти мозга ставится в стационаре!,на догоспитальном этапе это невозможно!

 

Биологическая смерть

Биологическая смерть – необратимое состояние, характеризующиеся полным прекращением физиологических процессов на уровне клеточных структур всех органов и тканей.

 

Признаки биологической смерти:

· Трупные пятна

· Трупное окоченение

· Симптом кошачьих глаз (симптом Белоглазова)

 

Возврат к жизни не возможен при биологической смерти.

 

Лекция №2