Ш. Історія теперішнього (нинішнього) захворювання ( Anamnesis morbi )

Перебіг захворювання необхідно викласти в хронологічній послідовності — від терміну появи найперших проявів хвороби до моменту курації. Для чіткого визначення хронологічних даних (дата, доба, година, місяць, пора року) початкового періоду хвороби і з'ясування особливостей її виникнення хворому слід задати такі запитання: з якого періоду ви вважаєте себе хворим (-ою), якими ознаками проявлявся початок захворювання; які, за вашою думкою (з вашої точки зору), причини, чи фактори, що викликали захворювання?

При з'ясуванні початкового етапу захворювання необхідно відмітити такі особливості: раптово чи повільно розвивалося захворювання, в якій послідовності проявлялися його найперші й наступні ознаки, через який період після початку захворювання хворий звернувся за медичною допомогою (відмітити її характер та ефективність, проведені медичні обстеження та їх результати).

При виясненні даних початкового періоду захворювання слід зважити на те, що деякі хворі часто дійсний початок захворювання ототожнюють з терміном його загострення, особливо при хронічному перебігу недуги, коли її початок не зберігся чітко в пам'яті хворого. В цих випадках слід тактовно і терпляче, але наполегливо домагатися з'ясувати (викликати згадку) у пацієнта саме той період, коли наступив дійсний перехід від повного здоров'я до хворобливого стану, тобто встановити істинний момент початку захворювання, що конче важливо не лише для логічного осмислення подальшої еволюції недуги, але й для встановлення правильного діагнозу.

Після цього етапу необхідно послідовно, в повному обсязі та в необхідних деталях і конкретних фактах відобразити всю наступну динаміку хвороби. Для цього слід в хронологічній послідовності відобразити розвиток первинних ознак захворювання, послідовні періоди і особливості появи нових симптомів, простежити їх розвиток до моменту нинішнього обстеження.

При описуванні цього розділу історії хвороби необхідно відмітити дати або періоди загострень і ремісій захворювання, відобразити проведене стаціонарне, післягоспітальне, реабілітаційне, амбулаторне або санаторно-курортне лікування, його тривалість та ефективність, проведені діагностичні дослідження та їх результати.

В заключній частині цього розділу історії хвороби відмічають можливі (за думкою пацієнта) причини останнього загострення захворювання, що зумовило необхідність теперішньої госпіталізації хворого. Оскільки студент найчастіше обстежує хворого і оформляє історію хвороби не в перший день поступлення пацієнта до клініки (стаціонарного лікарняного відділення), то в розділі «Анамнез захворювання» варто відобразити динаміку хвороби за весь період перебування хворого в клініці - від початкового періоду (дня) його прибуття до клініки (лікарні) до моменту обстеження студентом.

                              Зразок запису

Пацієнтка вважає себе хворою з «__» 20року.

Захворіла гостро. Після переохолодження (перебування під холодним дощем) у хворої звечора того ж дня підвищилась температура до 38,8 °С, з'явився біль у горлі. Прийняла на ніч дві таблетки аспірину, до шиї приклала зігрівальний компрес. Наступного ранку температура знизилась до 37,2° С, біль у горлі помірно зменшився. Наступні 2 дні продовжувала виконувати свої виробничі обов'язки, постільного режиму не дотримувалась. Через три дні температура нормалізувалась, біль у горлі зник, але продовжували турбувати пітливість, загальна слабкість, швидка втомлюваність.

На 7-й день після нормалізації температури раптово в другій половині дня вона знов підвищилась до 39° С, раптово з'явилась остуда, яка зникла після приймання 2 таблеток панадолу. Наступного дня у хворої з'явились різка болючість і набряклість правого колінного суглобу, температура тіла трималась на субфебрильних цифрах (37,5-37,8 °С). У зв'язку з цим пацієнтка викликала додому дільничного лікаря, за рекомендацією якого була госпіталізована в терапевтичне відділення з діагнозом ревматизм. Після півторамісячного лікування (пеніцилін, аспірин, преднізолон, аскорутин) стан хворої значно поліпшився, зник біль у суглобі, нормалізувалися температура і лабораторні показники; хвора була виписана на амбулаторне лікування.

Через три дні приступила до трудової діяльності До весни 20 р.

почувала себе практично здоровою. У березні 20р. після вживання морозива ввечері відчула дертя, а через кілька годин біль у горлі, підвищилась температура до 38 °С, з'явились загальна слабкість, розбитість, відчуття ломоти в колінних і гомілкових суглобах, колючий біль у ділянці серця, серцебиття. Наступного дня звернулась за медичною допомогою до поліклініки за місцем проживання, де їй було встановлено діагноз: загострення ревматизму, міокардит. Цього ж дня була госпіталізована до______.

Після проведеного лікування (аспірин, антибіотики, кортикостероїди, вітаміни, антигістамінні засоби) стан хворої суттєво поліпшився: нормалізувалась температура, зникли больові відчуття в суглобах і серці, хвора була виписана на амбулаторне лікування за місцем мешкання. Через 7 днів приступила до роботи і до ____20____року почувала себе відносно задовільно. Проте періодично (частіше у весняно-осінні періоди) відмічала ниючий біль і ломоту у великих суглобах верхніх та нижніх кінцівок, а також ниючий біль у ділянці серця, іноді серцебиття і перебої в серці.

З___ 20___року почала відмічати задишку при помірних фізичних навантаженнях, з'явились часті епізоди серцебиття і перебої у ділянці серця, набряклість ступнів у другій половині дня. Через 2 дні хвора звернулась за медичною допомогою до лікаря поліклініки за місцем проживання, де їй було встановлено діагноз ревматизму, загострення ендокардиту, миготлива аритмія, мітральний стеноз, недостатність кровообігу II стадії. Від запропонованого стаціонарного лікування хвора відмовилась, тому їй було призначене лікування в амбулаторних умовах (антибіотики, назву яких вона не пам'ятає), а також інші засоби (дигоксин, атенолол, аспаркам, лізиноприл). Самопочуття хворої істотно поліпшилось (зменшились задишка, серцебиття, перебої, набряклість ступнів) і до____ 20__ р. почувала себе задовільно.

_____ 20___ р. після чергового переохолодження (перебування під дощем) через 2 тижні знову з'явились серцебиття, перебої в серці, набряки гомілок, підвищилась температура до 37,6 °С, посилилась загальна слабкість з'явився головний біль, набряки гомілок.

____20____ року у хворої раптово виник напад інтенсивної задухи, у зв'язку з чим машиною швидкої допомоги вона була госпіталізована у відділення кардіологічної реанімації, де перебуває і до сьогодні. За період перебування у клініці, стан хворої дещо поліпшився: нормалізувалась температура, зник головний біль, проте продовжують турбувати задишка при незначних фізичних навантаженнях (ходіння по палаті, переміна положення у ліжку), серцебиття, в тому числі і під час сну, відчуття перебоїв у роботі серця, а також відчуття тяжкості в правому підребер'ї, помірні набряки на стопах.