Глава 6. Переосмысление боли

 

 

В ледяном ущелье

 

Я медленно лечу по сверкающему ледяному ущелью. Стены отвесны, внизу – полоска синей воды. Справа и слева от меня – пингвины, стоящие на ледовых выступах и машущие крыльями-ластами, да снеговики с угольными улыбками. Я швыряю в них снежки, и, если попадаю, они взрываются сонмом треугольных осколков, а улыбающиеся лица парят, как череда застывших Чеширских Котов. Фоном звучит песня Пола Саймона «Зови меня Элом».

Я гляжу вверх, на снежинки и темное небо, потом вниз, на воду, затем проворачиваюсь. Но в основном лечу вперед. Приходится беречься ледовых мостиков, на некоторых сверкают иглу – эскимосские хижины из затвердевшего снега. Снеговики дают мне сдачи – тоже бросают снежки, и я перестаю метить в них, переключаясь на снаряды и получая удовольствие от снежных взрывов.

Свернув в полете, я вижу внизу семейство мохнатых мамонтов с огромными кривыми бивнями, стоящих по колено в воде. Я бросаю в одного снежок, и мамонт трубит. Затем появляется какая-то летающая серебристо-синяя рыбка, которая оставляет за собой хвост осыпающихся снежинок.

Летя по каньону, я то и дело смутно осознаю, что с моими ногами что-то творится. Сначала покалывает, потом вроде бы жжет. Но это происходит в другом мире, который не имеет отношения к этому волшебному каньону, и я не собираюсь отвлекаться. Мне интересно, не получится ли взорвать этих мамонтов.

 

В 2008 году лейтенант Сэм Браун отправился на свое первое задание в афганский город Кандагар. На исходе последнего дня миссии ближайший взвод сообщил, что попал в засаду. Браун двинул свой отряд через пустыню на помощь, но по пути его вездеход наехал на придорожную мину[144].

Он увидел яркую вспышку, когда бронированную машину подбросило; через считаные секунды она превратилась в груду искореженного металла. Он не помнит, как выбрался, но весь был охвачен огнем. Он решил, что так и сгорит в воронке, но с помощью стрелка потушил пламя, забросав его песком. К тому времени, как огонь погас, рукава сгорели, а с тела, лица и кистей слезла кожа. Осталась влажная обнаженная плоть – местами красная, местами угольно-черная.

В итоге Брауна доставили в армейский медицинский центр Брук в Сан-Антонио, штат Техас. Бо́льшую часть его тела покрывали ожоги третьей степени. Они разрушили все слои кожи. Врачи продержали его на седативных препаратах несколько недель, снимая кожу со спины и плеч для пересадки на самые безнадежные участки. Очнувшись, он перенес ряд других операций, включая ампутацию левого указательного пальца. Но хуже всего была ежедневная обработка, когда медсестры выскабливали омертвевшие ткани из его ран. Он словно заново сгорал заживо.

В дальнейшем, когда ожоги начали заживать, возникла необходимость в ежедневной физиотерапии[145], которая оказалась еще болезненнее. При столь обширных поражениях рубцовая ткань утолщается и съеживается. Для того чтобы он мог свободно двигаться, когда ожоги заживут, терапевтам пришлось нагружать его торс и конечности сверх предела возможностей, растягивая и разрывая эту ткань по мере ее формирования.

Статистика гласит, что в американские отделения неотложной помощи ежегодно обращается 700 тысяч пострадавших от ожогов, из которых около 45 тысяч госпитализируются[146]. Обработка ран и физиотерапия весьма болезненны, пациентам назначают опиаты в самых высоких дозах, какие применяются в медицине. Но это количество ограниченно из-за побочных эффектов – от зуда и задержки мочи до потери сознания и смерти. Многие пациенты продолжают испытывать сильнейшую боль даже на фоне высших дозировок, а многомесячный прием опиатов опасен развитием привыкания и пристрастия.

Браун отчаянно старался снизить дозу лекарств. Физиотерапия была настолько невыносима, что его командирам пришлось приказать ему лечиться дальше. Но еще больше он боялся стать наркоманом. Тогда ему предложили принять участие в новаторском исследовании.

 

Здравоохранение не испытывает недостатка в анальгетиках. У нас есть патентованные безрецептурные препараты – аспирин и ибупрофен; сильнодействующие наркотические средства – морфин и кодеин; седативные – кетамин. Боль можно купировать приемом антидепрессантов, антиконвульсантов и кортикостероидов. Врачи выполняют местную, региональную и общую анестезию – в последнем случае пациент находится в бессознательном состоянии. К сожалению, все это не значит, что мы победили боль. Мы даже не приблизились к этому.

Боль представляет собой особую проблему при вмешательствах и процедурах, требующих бодрствования – например, при обработке ожогов у пациентов вроде Брауна или в хирургии минимального доступа, которая все активнее заменяет большие операции и показана в массе случаев – от биопсии и диагностических процедур до имплантации разнообразных устройств и разрушения опухолей. Как видно по случаю Брауна, одних лекарств мало и пациенты все равно мучаются.

От хронических болей страдают миллионы людей с заболеваниями от артрита до фибромиалгии. За последние двадцать лет резко вырос объем опиатов, назначаемых при таких состояниях – в частности, оксиконтина, искусственного эквивалента эндорфинов, участвующих в эффекте плацебо. Это терапия отчаяния, предусмотренная лишь в тяжелых случаях вроде последней стадии рака. Однако теперь их выписывают при слабых и умеренных болях, а прием затягивается на месяцы и годы.

Беда в том, что, в отличие от естественных мозговых эндорфинов, эти искусственные заменители буквально затопляют мозговые опиатные рецепторы, которые в ответ становятся менее чувствительными к препарату. Развивается толерантность, для прежнего эффекта нужны все большие дозы. Из этого следует, что эти вещества вызывают сильнейшую аддикцию. Отказ от них приводит к развитию ужасных симптомов отмены, включая тревогу и сверхчувствительность к боли, так как десенсибилизированные рецепторы уже не реагируют положенным образом на естественные эндорфины.

Рост числа таких назначений повлек за собой резкое учащение случаев опиатной аддикции и смертельных передозировок, которые названы «одной из величайших современных трагедий, разворачивающейся у нас на глазах»[147]. Это является особой проблемой в США, где проживает меньше 5 % населения земного шара, но потребляется 80 % имеющихся в мире опиатных препаратов[148]. К 2012 году от передозировки назначенных таблеток ежегодно умирало 15 тысяч американцев – больше, чем от героина и кокаина, вместе взятых[149]. В 2013 году американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) назвали такие аддикции худшей лекарственной эпидемией в истории США[150].

Отсюда вопрос: правильно ли мы боремся с болью? Некоторые ученые утверждают, что есть и другой путь взамен назначения все больших доз опасных анальгетиков. Для облегчения боли и сокращения приема лекарств они обращаются к силе иллюзии.

 

Я приезжаю в экспериментальную лабораторию борьбы с болью при медицинском центре Вашингтонского университета в Сиэтле, где меня приветствует ассистент Кристина Хоффер. Она просит меня снять правую туфлю и носок, после чего привязывает к ступне черную коробочку и объясняет, что этот прибор вызывает боль посредством быстрого нагревания. Обычно Хоффер назначает своим волонтерам и электрошок, но мне везет, сегодня это оборудование не работает.

Она включает прибор на 30 секунд и просит меня оценить боль по десятибалльной шкале. Затем постепенно повышает температуру на полградуса зараз, добиваясь реакции примерно среднего уровня. Наконец я оцениваю интенсивность боли и неприятность ощущений на шестерку. Ногу колет и жжет – пузыря не будет, но игнорировать это нельзя. Это та самая температура, которую Хоффер использует в опыте.

Она надевает мне виртуальные очки, создающие трехмерные, высокого разрешения изображения, и шумоподавляющие стереонаушники. Я вдруг оказываюсь плывущей в снегу и восхищаюсь искрящимися стенами ледяного каньона. Хоффер объясняет мне, как пользоваться компьютерной мышью, чтобы двигаться и бросать снежки. Графика неплохая, но сверхреалистичная, особенно по стандартам современных видеоигр. Возникает чувство погружения, неведомое мне прежде. Все виды и звуки внешнего мира отрезаны, и, озираясь, я вижу, что виртуальная действительность продолжается сверху, снизу и позади меня. Пейзаж мультяшный, но я чувствую, что нахожусь внутри его.

Я провожу десять минут в компании снеговиков и пингвинов, а Хоффер за это время трижды изменяет температуру. Впоследствии она просит меня снова оценить ощущения. Балл немного снижается – с шести до пяти (но боль всякий раз напоминала острый пик вместо прежнего протяженного плато). Однако неприятность ощущения резко падает с шести до двух. Я оцениваю общее удовольствие, полученное от опыта, на восемь из десяти – получилось забавно, и я с удовольствием повторю.

Заведующий лабораторией анестезиолог Сэм Шарар говорит, что все дело во внимании. Способность мозга к осознанному вниманию – величина постоянная. Мы не можем, говорит он мне, ни повысить ее, ни понизить, но можем выбрать, на что это внимание направить. Если сосредоточиться на болевом ощущении, то переживание боли усилится. Но если подумать о чем-то другом – приятном, безопасном, далеком, то боль приглушается.

Особо действенной разновидностью отвлечения является визуализация. Шарар показывает мне видеофильм о путешественнике Ароне Ралстоне, который, застряв в 2003 году в отдаленном ущелье Юты на целых пять дней, был вынужден ампутировать себе перочинным ножом предплечье. Впоследствии он рассказал, как умозрительные картины помогли ему пережить это испытание[151].

На пятую ночь в ущелье Ралстона трясло от холода, он был предельно обезвожен и страдал от мучительной боли в кисти, придавленной и раздробленной упавшим камнем. Он понимал, что умрет. Затем узрел образ, который вытеснил трагическую действительность.

«Я увидел мальчика лет трех, – вспоминает Ралстон. – На нем была красная рубашка, и он играл с грузовиком, катая его и приговаривая: „Тррр, тррр“. Потом он остановился, оглянулся на меня и подбежал ко мне. Я увидел себя самого – как подхватываю этого мальчика и мы смотрим друг другу в глаза. И я знал, что вижу моего еще не рожденного сына. Затем картина пропала, и я, дрожа от переохлаждения, снова очутился в ущелье».

Ралстон сообщает, что образы близких помогли терпеть боль, когда он отреза́л руку. «Я в жизни не испытывал такой. Тридцать секунд мог только дышать, закрыв глаза. Но я не издал ни стона, ни проронил ни слезинки. И дело не в том, что я какой-то сверхчеловек. Это потому, что все, о чем я мог думать, когда поднял веки, была встреча с родными».

Умозрительный мир – образы родных и еще не существующего сына – помог Ралстону отвлечься от боли, причиненной чудовищным испытанием. Шарар говорит, что виртуальный ледяной каньон, где я только что побывала, является попыткой искусственно вызвать аналогичный эффект.

Это детище Гюнтера Хоффмана, когнитивного психолога из Вашингтонского университета. Хоффман специализируется в построении виртуальных миров. Еще в 1980-х он создал «кухонный мир»: виртуальную кухню со столешницами и шкафчиками, а также предметами, которые можно брать; там были чайник, тостер, сковорода, а в раковине – паук, шевелящий лапками. Хоффман хотел помочь людям, страдающим арахнофобией, дав им возможность спокойно контактировать с пауками.

Затем он услышал от друга о деятельности психолога Дэвида Паттерсона, который применял гипноз для снятия боли у ожоговых пациентов в медицинском центре Харборвью при Вашингтонском университете, тоже в Сиэтле. Товарищ решил, что эта техника может быть как-то связана с отвлечением. Хоффман рассказывает, что обеспечил такое отвлечение и они с Паттерсоном стали работать вдвоем, выясняя, способна ли виртуальная реальность (ВР) помочь пациентам, которые подвергаются самым мучительным процедурам, какие есть в медицине. Сначала тех поместили в кухонный мир. «Первый же ребенок отреагировал замечательно», – говорит Хоффман. После этого он приступил к созданию специального виртуального мира для ожоговых пациентов[152].

В то время любой виртуальный мир был новшеством, едва доступным при тогдашних технологиях. Хоффман воспользовался суперкомпьютером, изготовленным фирмой «Silicon Graphics», который стоил 90 тысяч долларов и был оснащен тяжелым шлемом, а новая реальность создавалась программой для подготовки военных летчиков, где моделировался взлет истребителя с авианосца. Пришлось кое-что изменить. «Мы очень боялись, что симулятор вызовет тошноту, – говорит Хоффман. – Многих ожоговых больных тошнит от анальгетиков. Я был уверен, что ВР отвлечет от боли первого же пациента, но опасался, что спектакль прервет тошнота». Он ограничил пространство стенами узкого ущелья, чтобы люди не меняли направление и не кружили, и выстроил его из мирного на вид льда. Свое творение он назвал Снежным Миром.

Спустя двадцать лет основа Снежного Мира все та же, но суперкомпьютер и шлем сменились лэптопом и очками с высоким разрешением (шлемы не годятся для людей с ожогами головы и лица). Хоффман создал безэлектрические фиброволоконные очки, сигналы в которых проходят по 1,6 миллинона крошечных стеклянных волокон на глаз, благодаря чему ими можно пользоваться в водных резервуарах, где пациентам чистят ожоги. Он также усовершенствовал графику и заменил фоновую музыку. Хоффман поясняет, что однажды на выставке Снежный Мир испытал на себе известный музыкант Пол Саймон. Ему понравилось все, кроме космической музыки, и он предоставил свою.

Кроме того, бригада Вашингтонского университета выполнила ряд рандомизированных проконтролированных испытаний с участием здоровых волонтеров (с применением теплового устройства и электрических разрядов Хоффер) и ожоговых пациентов из Харборвью. Результаты показали, что Снежный Мир значительно превосходит другие отвлекающие факторы – музыку как таковую, отдельно, и видеоигры. Главной составляющей представляется степень, в которой участник ощущает себя погруженным в этот мир. Чем сильнее чувство присутствия, тем эффективнее обезболивание.

По словам Хоффмана, в лабораторных условиях Снежный Мир исправно снижает болевые баллы на 35 % по сравнению с примерно 5 % на фоне музыки. А в сочетании с анальгетиками обезболивание улучшается на 15–40 % больше, чем от одних лекарств[153]. Ученые видят эффект не только по субъективным показателям боли, но и по данным сканирования мозга – активность мозговых болевых зон почти полностью угасает[154].

Бригада продолжает экспериментировать, изыскивая способы нарастить эффект, – так, кажется, что чувство погружения усиливается на фоне малых доз галлюциногенного препарата кетамин. Но около 15 американских стационаров уже применяют технологию Снежного Мира. Один из них – армейский медицинский центр «Брук» (ВАМС) в форте «Сэм Хьюстон», штат Техас, где лечились сотни солдат, получивших ожоговые травмы в Ираке и Афганистане. Большинство пострадали от самодельных взрывных устройств (СВУ) – придорожных мин, заминированных автомобилей и бомб смертников. Хоффман говорит о них так: «Это поистине удивительные бомбы, рвут в клочья бронированные машины».

Хоффман с коллегами провели в ВАМС испытание с участием 12 солдат, включая лейтенанта Брауна[155]. Когда их погружали в Снежный Мир на фоне физиотерапии, то самые высокие показатели боли снижались почти на два балла по сравнению с той частью процедуры, когда проводилась одна физиотерапия. Доля времени, в течение которого они думали о боли, снижалась с 76 до 22 %. Сама же физиотерапия, в которой они обычно не видели «ничего хорошего», в Снежном Мире предстала «довольно забавной».

Больше всего Снежный Мир помог шестерым пациентам с самыми выраженными болями – тем солдатам, кто нуждался в нем острее всех. Так, высший болевой показатель Брауна упал с 10 баллов до 6, а прежде невыносимую терапию он, находясь в Снежном Мире, нашел весьма и весьма занятной. Позднее он сказал репортеру журнала «GQ», что это напоминало лыжные прогулки с братом на рождественских каникулах в Колорадо, когда он был еще кадетом военной академии в Вест-Пойнте.

После сессии он сообщил Хоффману свой вердикт: «Похоже, ребята, вы надыбали что-то клевое»[156].

 

Апрельским вечером 2014 года 22-летний Террелл гнал под 80 миль в час по шоссе между Кентом и Де-Мойном, что к югу от Сиэтла. Он не справился с управлением, машину занесло, он дважды перевернулся; его протащило чуть дальше, а потом автомобиль загорелся.

«Скорая помощь» доставила Террелла в медицинский центр Харборвью с переломом руки и тяжелыми ожогами ноги и грудной клетки. «Очнувшись, я ощутил небывалую боль, – рассказывает он мне. – В горле трубки, да и не только в нем – везде. Я хотел их выдернуть, меня удержали. Лицо опухло». Ожоги покрывали все тело. Успокоившись, Террелл позвонил подружке и сообщил, что попал в аварию. «Она не поверила. Но когда приехала – поняла».

Через месяц после ДТП Террелл лежит на больничной койке, одетый в зеленую робу с завязками на плечах. Под голову подоткнуто штук пять голубых подушек. Он тщедушного сложения, у него торчит бороденка, а баки не бриты. На темной коже белеют два шрама размером с монету – у правого глаза и на лбу. Левая нога щедро забинтована, на ступне просачивается желтовато-бурый экссудат.

Террелла окружают остатки недоеденной пищи: молочные пакеты, надкушенный маффин, тарелка, баночки с йогуртом и пустые чашки. Рядом покачивается связка воздушных шаров с посланиями, которые образованы блестящими буквами из фольги: «Ты крутой» и «Поправляйся». В нескольких шагах по другую сторону ширмы лежит огромный, злобного вида мужчина; его обожженное угрюмое лицо местами розовое, местами бурое, а забинтованные руки раскинуты в стороны. Похоже, что за пределами больницы у него есть враги; из соображений безопасности его имя изъяли из больничных записей – так шепчет мне помощник врача, когда мы проходим мимо.

За последние недели Террелл перенес четыре или пять операций (он точно не помнит) по пересадке кожи с правой ноги на обожженную левую. Он все еще получает ударные дозы наркотических анальгетиков – метадона и гидроморфина, из-за чего постоянно находится в полудреме. Когда неизвестный начинает кричать, что боль у него на десятку – скорее сюда, – я с трудом вслушиваюсь в тихую, невнятную речь Террелла.

Он сообщает, что живет с матерью и подружкой в Рентоне, городе южнее Сиэтла. Я спрашиваю про Рентон, и он говорит, что там встречается «опасный народ», а сам он не окончил среднюю школу, «потому что скотина». Сейчас он безработный, но, когда выпишется, попробует устроиться мыть посуду в ресторанчике быстрого питания сети Popeye: «Они и отсидевших берут, и прочую шантрапу».

Руки и грудь Террелла покрыты татуировками. Среди выцветших завитушек я различаю лицо клоуна с пустыми глазами и несколько фигур с оскаленными зубами и выпирающими ребрами. Он отмахивается – мол, просто художества. На правом плече мелко написано: «Сын Божий», на левом – инициалы покрупнее: «Д. П. В». Подружкины? «Нет, – смеется он. – Деньги превыше всего».

Фельдшер вкатывает громоздкий серый шкаф с лэптопом и очками. Террелл присаживается, откидывается на подушки, надевает наушники, а на экране лэптопа возникает картина, которую он видит.

Оборудование похоже на то, что перенесло меня в Снежный Мир, но пейзаж совершенно другой. Террелла несет поток – сначала узкий, с порогами, но постепенно переходящий в мелкую чистую реку с песчаными берегами. По обе стороны – трава, за нею – густой сосновый бор. Впереди маячат снежные горные вершины под ясным синим небом. Это не игра, нет ни пингвинов, ни снежков. Это сессия гипноза. Сперва проплывают числа от единицы до десяти, затем вкрадчивый мужской голос внушает чувство расслабленности и отсутствия боли.

Террелл знать не знал о гипнозе, но два дня назад пожаловался персоналу, что принимает лекарства, а боль все равно на десятку, и ему предложили попробовать релаксацию. Он согласился. «Боль прошла, – говорит он. – Она меня не парила». Сегодня ему не терпится повторить. Террелл лежит, поначалу завороженный мирным лесным пейзажем, но потом глаза закрываются, челюсть отпадает. Он спит.

 

Я рассказываю об этом коллеге Хоффмана, психологу Дэвиду Паттерсону, и он говорит, что это обычная проблема. Паттерсон занимается в Харборвью ожоговыми и травматическими пациентами уже тридцать лет, пытаясь найти нефармакологические способы обезболивания в дополнение к лекарственным. Хотя Снежный Мир отлично отвлекает от боли на короткое время, эффект исчезает, едва пациенты снимают очки; поэтому Паттерсон выясняет, снижают ли боль и способствуют ли выздоровлению позитивные гипнотические суггестии.

Идея применения гипноза как анестетика принадлежит Джеймсу Эсдейлу, шотландскому хирургу, который в середине XIX века работал в Индии. Он повидал тысячи больных с лимфатическим филяриозом – паразитарной инфекцией, при которой возникают чудовищного размера опухоли с жидкостью внутри, но ему было трудно убедить этих несчастных позволить ему удалить эти новообразования. В то время там не водилось никаких анальгетиков. Без них операция была крайне болезненна, и многие умирали от шока.

Эсдейл прочел об анальгезирующих свойствах месмеризма, тогда популярного в Европе. Ни разу не наблюдав этого эффекта воочию, он все же решил попробовать и добился удивительного успеха. Хирург вел подробные записи о прооперированных больных, включая сорокалетнего лавочника по имени Гуручан Шах, мошонка у которого достигла гигантских размеров, весила 80 фунтов, и тот использовал ее как письменный стол.

Подвергнув Шаха действию месмеризма и сделав его «бесчувственным», Эсдейл вырезал жуткую опухоль и был уверен, что спас ему жизнь. «Мне представляется весьма вероятным, – написал он, – что этот человек истек бы кровью до смерти, если бы кровоток был ускорен болью и сопротивлением или шок был усилен телесными и душевными муками»[157]. Молва разошлась, и пациенты с лимфатическим филяриозом потянулись к Эсдейлу, а его больница превратилась в «фабрику месмеризма», где он осуществил тысячи операций с очень небольшим для той эпохи уровнем смертности.

Сегодня методы Эсдейла большей частью забыты. У нас есть эффективные химические анестетики, и нам, как правило, не приходится переносить операции без наркоза. (Однако во многих случаях бывает иначе – в развивающихся странах, на войне, в зонах стихийных бедствий. Так, после страшного землетрясения на Гаити в 2010 году четырем тысячам человек ампутировали конечности без всякого обезболивания.) Но мало кто из ученых интересуется способностью гипноза уменьшать потребность в лекарствах при обработке ран после операций и при хронических болях.

Паттерсон говорит, что увлекся гипнозом после «поворотного» эпизода, имевшего место в первые месяцы его работы в ожоговом отделении Харборвью[158]. Тяжелый пациент в возрасте за шестьдесят едва переносил обработку ран. «Он получал предельно допустимые дозы всех препаратов – морфина, транквилизаторов. Заявил, что лучше умрет, чем позволит к себе прикоснуться». Куратор Паттерсона, психолог Билл Фордайс, специализировавшийся в обезболивании, предложил попробовать гипноз.

И вот Паттерсон отыскал в руководстве пропись индукции, которую и прочел пациенту. Задумано было так, чтобы тот впадал в транс всякий раз, когда медсестры, обрабатывающие ожоги, тронут его за плечо. «Когда я вернулся проверить, как все прошло, отделение гудело, – рассказывает Паттерсон. – „Что вы с ним сделали? – спросили меня. – Мы прикоснулись к плечу, и он уснул“. Это было поразительно».

В дальнейшем визуализация мозга показала, что противоболевые гипнотические суггестии воздействуют на области мозга, которые отвечают за восприятие боли. Из ряда же малых рандомизированных проконтролированных испытаний следует, что дополнение традиционной терапии гипнозом значительно уменьшает хроническую и острую боль при многих заболеваниях.

Проблема в том, что большинство пациентов Паттерсона не вдруг загипнотизируешь. В Харборвью занимаются всеми серьезными травмами и ожогами, что случаются в регионе, от огнестрельных ранений до последствий ДТП, независимо от наличия медицинской страховки. У многих пациентов имеются нарушения психики и алкогольная или наркотическая зависимость. И все они, как Террелл, страдают от боли и получают сильные анальгетики, а потому постоянно сонные, им трудно сосредоточиться, и они могут понятия не иметь о гипнозе. Они зачастую не способны или не хотят сфокусироваться на традиционной гипнотической индукции.

Другим недостатком традиционного гипноза является дороговизна, так как приходится вводить специалиста в штат. И Паттерсон задумался, нельзя ли решить обе проблемы путем погружения пациентов в транс при помощи виртуальной реальности. Уже записанная виртуальная сессия позволит пациентам не вырабатывать собственные образы, а лечение можно проводить везде и в любое время без живого присутствия гипнотизера.

Первым пациентом, на котором Паттерсон опробовал этот метод в 2004 году, был 37-летний волонтер пожарный Грант. Шестью неделями раньше Грант плеснул бензина в яму для барбекю и не учел, что там еще тлеют угли. В итоге он заработал тяжелые ожоги с поражением 55 % поверхности тела. С тех пор он перенес шесть мучительных операций по пересадке кожи и все еще страдал от жесточайших болей. Без мощной седации у него развивались бред и неистовые панические атаки, особенно при ежедневной обработке ожогов. «Он находился на грани, – говорит Паттерсон, – а у нас был только Снежный Мир».

Паттерсон отказался от интерактивной игры и предложил Гранту просмотреть запись. Тот начал опускаться в ледяной каньон мимо снежных иглу под номерами от одного до десяти. Когда достиг дна, голос Паттерсона внушил пациенту, что сейчас тот расслабится и больше не почувствует боли при обработке ран.

В первый день исследования, еще до гипноза, Грант оценил свою боль по максимуму – на 100 баллов, невзирая на заоблачные дозы анальгетиков, которые в 15 раз превышали обычные, предусмотренные в Харборвью для ожоговых больных. На следующее утро он просмотрел сессию гипноза виртуальной реальностью. При обработке ран позднее тем же днем он оценил боль в 60 баллов, а на третий день, после дополнительного аудиогипноза, – всего на 40. В последний день исследования Грант снова не получил гипноза. Уровень боли вернулся к 100 баллам; она извела его так, что он даже не смог ответить по последним пунктам вопросника Паттерсона[159].

После анализа этого случая Паттерсон создал умиротворяющий лесной пейзаж и добился положительных результатов при работе еще с несколькими ожоговыми пациентами, а также с перенесшими травмы – такими как Террелл. В пилотном испытании с участием 21 пациента, которые страдали сильными болями после переломов и огнестрельных ранений, Паттерсон сравнил ВР с игрой Снежный Мир и полным отсутствием лечения[160]. Сессия виртуального гипноза проводилась с утра, после чего пациентов просили остаток дня оценивать степень боли. Те, что играли в Снежный Мир или не получали лечения, докладывали, что она постепенно нарастала, тогда как в группе гипноза – снижалась.

Сейчас Паттерсон проводит более крупное исследование с участием двухсот травматических пациентов, в котором сравнивает гипноз ВР с аудиогипнозом и стандартным лечением. Однако пока, по его словам, все это «совершенно в диковинку, и судей нет».

 

Кое-что можно попробовать в домашних условиях. Положите правую руку перед собой на стол. Левую держите под ним или за ширмой, чтобы не видеть, а вместо нее положите на стол фальшивую (сойдет набитая резиновая перчатка). Теперь попросите друга одновременно погладить обе левые руки – ту, что видно, игрушечную, и настоящую под столом. Через несколько секунд возникнет странный эффект: вам покажется, что резиновая рука и есть настоящая.

Этот феномен известен как «иллюзия резиновой руки». Даже зная, что фальшивая рука не является частью вашего тела, вы ощущаете ее таковой. Как только иллюзия закрепляется, она начинает влиять на мозг и поведение. Люди быстрее реагируют на те предметы, которые видят на фальшивой руке и возле нее (как будто она настоящая), инстинктивно вздрагивая или отдергивая руку, когда к ней подносят иглу или нож.

Но есть и соматические эффекты. Невролог Лоример Мосли из Университета Южной Австралии в Аделаиде недавно продемонстрировал, что при иллюзии резиновой руки происходит сужение сосудов в руке невидимой, кровоток в ней снижается, а температура падает. Аллергические реакции в невидимой руке тоже усиливаются по типу иммунного отторжения[161]. Рука как бы теряется и уже не считается составной частью тела.

Это подтверждает мнение исследователей гипноза, изложенное в 5-й главе, согласно которому суггестии и иллюзии влияют на кровообращение и иммунные реакции. Исходя из своих исследований, Мосли делает вывод, что мы располагаем «мысленной картой» самих себя – ментальной репрезентацией тела, которая находится в мозгу[162]. Это сохраняет нас осведомленными в телесных границах и нашем пространственном расположении, а также может играть важную роль в управлении физиологическими процессами (включая иммунные реакции и кровообращение). Изменения в мысленной карте, в данном случае возникающие из-за простого обмана зрения, сказываются не только на мозге, но и на организме вообще.

Это может иметь важное значение для здоровья. Так, Мосли предполагает, что бессознательное восприятие мозгом различных частей тела может играть роль в развитии ряда аутоиммунных заболеваний. Несовпадение мысленной карты с реальностью может быть и причиной хронических болей – если, к примеру, сенсорные данные, поступающие от какой-нибудь части тела, противоречат ожиданиям мозга, тот запускает болевую реакцию, которая предупреждает о потенциальной опасности.

Очевидным примером являются фантомные боли, когда ампутант ощущает их в утраченной конечности, но мнимое обладание может иметь значение и при других хронических расстройствах – например, при комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС). Пациенты с этим заболеванием страдают от сильных жгучих болей после таких травм, как переломы запястья, когда сами кости уже давно срослись. Больная рука становится при КРБС холоднее, как при иллюзии резиновой руки.

К нарушениям в мысленной карте приводят даже сравнительно мелкие травмы, когда мозг силится истолковать получаемую сенсорную информацию, – так считает Кэнди Маккейб, профессор ухода за больными и науки о боли из Университета Западной Англии. «Можно очень быстро попасть в ситуацию, когда на периферии все заживает, но центральная нервная система становится сверхчувствительной к раздражителям, которые обычно не вызывают боль»[163].

Например, при остеоартрите – заболевании, которое возникает из-за механического повреждения и воспаления суставов, – нет тесной корреляции степени структурных нарушений и ощущаемой болью. Маккейб утверждает, что боль часто связана не с поражением самого сустава, а с тем, как мозг воспринимает этот сустав. Повторяется история с теорией центрального регулятора при усталости: исследователи снова и снова видят, что, несмотря на важную роль, которую играют в боли идущие от организма сигналы, последние всегда корректируются восприятием (сознательным и бессознательным) уровня угрозы.

Ученые, в том числе Маккейб и Мосли, сейчас выясняют, нельзя ли обмануть мозг и заставить его видеть здоровую конечность так, чтобы уменьшить боль при фантомном болевом синдроме, КРБС, инсультах и остеоартрите[164]. В различных версиях иллюзии резиновой руки они сажают пациентов перед зеркалом или экраном так, чтобы вместо больной конечности те видели отражение или изображение здоровой. Если гипноз и отвлечение виртуальной реальностью, разработанные в Харборвью, создают общую иллюзию безопасности, то зеркальная терапия способна на более локализованный трюк, убеждая мозг, что пораженная часть тела пребывает в целости и сохранности.

К сожалению, невзирая на бедствие в здравоохранении, вызванное широким назначением анальгетиков, ученые сравнительно мало интересуются исследованием немедикаментозных методов лечения боли, и масштаб изысканий, как мы увидели на примере гипноза, пока невелик. Недавний обзор показал нехватку убедительных доказательств того, что зеркальная терапия эффективнее плацебо[165].

Стэнфордский исследователь гипноза Дэвид Шпигель считает, что недостаток энтузиазма отчасти вызван экономическими причинами. Он говорит, что оборот анальгетиков составляет миллиарды долларов, и у фармацевтических компаний нет повода финансировать испытания, которые уменьшат зависимость больных от лекарств. То же полагают и страховщики, так как снижение расходов на лечение скажется на их прибыли. По его словам, проблема гипноза и других форм психотерапии заключается в том, что «нет заинтересованной в них отрасли промышленности»[166].

Но ситуация может вскоре измениться. В марте 2014 года «Фейсбук» купил за 9 миллиардов долларов малоизвестный калифорнийский стартап[167] «Oculus». Фирма выпускает виртуальные игры и только что разработала гарнитуру под названием Oculus Rift, размерами и формой похожую на маску аквалангиста. Оборудование Хоффмана и Паттерсона стоит десятки тысяч долларов, а «Oculus» продает свою гарнитуру всего по 350 долларов за штуку. Благодаря этому виртуальная реальность станет доступной рядовому потребителю, который сможет управлять беспроводной маской с планшета или смартфона. Хоффман сообщает, что уже запускал с Oculus Rift Снежный Мир на фоне физиотерапевтического лечения ожогового пациента. «Получилось отлично», – признает он.

Появление таких разработок означает, что скоро люди сумеют бороться с болью при помощи виртуальной реальности на дому – и отвлекающими играми, и гипнозом, и зеркальными иллюзиями. Хоффман предсказывает, что виртуальные миры станут намного более проработанными, поскольку производители видеоигр выделяют средства на создание программ, совместимых с новыми гарнитурами. Он говорит, что улучшатся не только игры, но и методы лечения боли. А я задаюсь вопросом, не увидим ли мы в скором будущем, как испытания методов обезболивания спонсируются не фармацевтическими компаниями, а игровой индустрией.

Хоффман предрекает появление целых библиотек с великим множеством виртуальных миров на полках, которые больные будут выбирать по своему вкусу. И дело не ограничится обезболиванием – он по-прежнему хочет применять виртуальные миры в лечении психологических расстройств: так, например, он реконструировал атаку на Всемирный торговый центр и войну в Ираке для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), чтобы проработать их страхи.

Возможно, виртуальная реальность станет достаточно действенной, чтобы поколебать мнения даже в медицинских кругах. «Виртуальная реальность уже помогает пациентам отвлечься, – говорит Хоффман. – Я вижу в ней огромный потенциал для сдвига самой парадигмы обезболивания. Результаты настолько внушительны, что медики начинают рассматривать возможность немедикаментозной анальгезии как дополнение к лекарственной. Кто знает, куда это заведет?»

 

Через два дня после нашего сумбурного знакомства я снова прихожу к Терреллу и, к удивлению, застаю его веселым и бодрым. На забинтованной ноге – ботинок. «Я зову его ботинком-лоботрясом», – шутит он. Он только что впервые после аварии самостоятельно принял душ и даже побывал в спортзале. Врачи, говорившие, что он пролежит в больнице еще две недели, теперь обещают выписать его через три дня, в понедельник.

Считает ли Террелл, что ему помогла виртуальная реальность? Боль еще не прошла. «Но я почувствовал себя чуток иначе, – говорит он. – Меня отпустило». Это впечатление подтверждает одна из медсестер, которая говорит, что после первой сессии гипноза Террелл изменился внутренне – был мрачным и замкнутым, а стал обходительным и приветливым.