Организация помощи и ухода за пациентами после трахеостомии

Глоссарий

Гастростома - искусственное отверстие в желудок, через брюшную стенку для питания человека, который утратил способность принимать пищу через рот.

Еюностома - стома, наложенная на тощую кишку для питания пациента.

Илеостома - искусственное выходное отверстие из конечного отдела тонкой кишки. Через него происходит удаление наружу кишечных газов и непереваренных остатков пищи.

Колостома - искусственное заднепроходное отверстие в области восходящей, или ободочной, или сигмовидной, или слепой кишки на передней брюшной стенке.

Постуральный дренаж - процедура, облегчающая отхождение бронхиального секрета и повышающая продуктивность кашля путем придания телу специальных дренажных положений.

Пролапс - выпадение наружу какого-либо внутреннего органа (в данном контексте кишки).

Реабилитация – система мероприятий, имеющая цель восстановления здоровья и трудоспособности и возврат к активной жизни.

Стома - созданное хирургически способом отверстие, позволяющее прямое сообщение внутреннего органа с внешней средой, как правило, в обход естественных анатомических путей.

Стридорозный - свистящий (шипящий) дыхательный шум.

Стриктура - сужение (просвета).

Трахеостомия - рассечение трахеи.

Трахеостома - отверстие в трахее, сделанное искусственно.

Эпицистостома - искусственное отверстие в мочевом пузыре для выведения мочи через отверстие на передней брюшной стенке.

 

Трахеостома

Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например, при опухолях гортани, голосовых связок трахеостомия осуществляется планово. В других ситуациях непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия делается экстренно.

В ларингологической практике к трахеостомии прибегают при резких стенозах гортани или верхнего отдела трахеи (круп, отек гортани, инородные тела, опухоли, травмы, из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку). В этих случаях трахеостомию делают экстренно.

Трахеостома может быть временной и постоянной. Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая операция трахеостомии, как до, так и после операции боятся задохнуться. Поэтому очень важно рассказать пациенту, как о ходе операции, так и о его состоянии после операции. И сам пациент, и члены его семьи должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стридорозного дыхания. Он будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться уходу за ней.

Если трахеостома будет временная, следует особенно подчеркнуть это при беседе с пациентом, поскольку психологически это воспринимается как благоприятный прогноз.

К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть подсоединена дыхательная аппаратура, с помощью которой проводится принудительная вентиляция легких.

Проходимость трахеостомы поддерживается с помощью трахеостомической трубки. Трахеостомию осуществляет только врач. В трахее делается надрез, в который вставляется трубка, закрепляющаяся в нужном положении с помощью тесемок, завязывающихся вокруг шеи. Существует много типов трубок, но в основном они делятся на две группы.

1. Если трахеостома временная, применяется пластиковая трубка с широким внутренним диаметром. Такая трубка применяется также в том случае, если пациенту предстоит, или уже проводится, лучевая терапия (например, при раке гортани). Несдуваемая манжетка, закрывая пространство вокруг трубки, дает возможность использовать дыхательную аппаратуру, подсоединяя ее к трубке. Положение трахеостомической трубки с несдувающейся манжетой.

2. Металлическая трубка применяются при постоянных трахеостомах. Она состоит из трех частей:

• внешней трубки (канюли), которая имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывается вокруг шеи;

Запомните! Тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и закреплены узлом.

• проводника (направляющего устройства) с глухим концом, который ставит трубку

на место; применяется только при введении трубки;

• внутренней трубки (канюли), стоящей в трахеостоме с внешней трубкой, она может извлекаться для промывания.

Некоторые модели внутренних трубок прикрепляются к внешней трубке фиксаторами или винтами (запорфлажок), но обычно безопаснее такая трубка, которая просто вставляется во внешнюю трубку так, чтобы ее легко можно было извлечь, или выкашлять, если она закупорилась.

В определенных случаях предпочитают именно металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Он должен быть всегда закрыт, иначе при кашле, или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружную трубку фиксируют тесемками на шее. Без нее наружная трубка также может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии, поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается. Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю - промывает сестра (а в домашних условиях - пациент) в соответствии с принятыми технологиями.

 

                    

Гастростома

Гастростома (лат. «gastr» - желудок, «stoma» - отверстие - желудочный свищ) - отверстие в желудке, выведенное на переднюю брюшную стенку. Гастростому накладывают при непроходимости пищевода.

Гастростомия выполняется после травм гортани, глотки и пищевода или тяжелых ожогов, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудаляемых) опухолях пищевода и глотки.

Операция гастростомии выполняют исключительно для того, чтобы накормить пациента. Сейчас многие хирурги считают, что она не приносит ни удобства, ни продления жизни.

В отверстие вставляют постоянную трубку, закрывающуюся пробкой, в промежутках между кормлениями.

 

 

 

Осуществляя кормление пациента (ради чего и сделана операция) нужно помнить, что пациент находится в сознании и для него это не «кормление», а очередной прием пищи, поэтому на подносе (столе) должна быть соответствующая сервировка.

Пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался свищевой канал, нельзя самостоятельно пытаться поставить трубку на место. Неквалифицированная попытка «вслепую» вставить трубку в свищ, может окончиться попаданием в свободную брюшную полость, развитием перитонита.

Для того, чтобы содержимое желудка постоянно не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом, открывая на период кормления.

При временном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стенке швами, тесемками, липким пластырем.

При неудалимом раке пищевода образуется постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже. Далее, когда свищ сформировался, медсестра, а затем и больной (самостоятельно) вводят трубку только для кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешать в миксере.

В смеси вводят яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, овощи, фрукты, сливки, сметану, масло, в соки для лучшего усвоения добавляют желудочный сок, пепсин, хлористоводородную кислоту.

Желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) дать через рот: больной ее основательно пережует, а затем выплюнет в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной.

Пациент находится в положении сидя. С зонда, введенного в желудок, снимают пробку, присоединяют к зонду воронку, наливают в воронку немного воды (30 мл), затем, когда вода «уйдет» из воронки, в нее добавляется пища. После пищи через зонд вновь вводят немного воды. Если пациент должен вернуться домой с гастростомой, нужно постепенно обучать его уходу за собой: вначале он помогает держать воронку и кружку, затем и то, и другое.

Обработку кожи вокруг стомы осуществляют ежедневно, поскольку желудочный сок, попадая на кожу, вызывает ее раздражение, поэтому меняют повязку и наносят на кожу цинковую мазь.

 

Стомы кишечника

Из желудка пища попадает в длинную (около 4 м), но имеющую небольшой диаметр тонкую кишку. Конечная часть этой кишки называется подвздошной (лат. илеум). Именно в тонкой кишке завершается процесс химической обработки пищи и всасывания питательных веществ в кровь. Содержимое тонкой кишки жидкое, в нем много едких веществ. Затем ненужные организму продукты (шлаки) попадают в толстую кишку. Ее длина около 1,5 м, а диаметр около 5 см.

По мере прохождения всех отделов толстой кишки, ее содержимое отдает избыток воды, формируясь в более плотную каловую массу.

Для переваривания пищи толстая кишка имеет сравнительно небольшое значение, так как основные процессы переваривания и всасывания питательных веществ, происходит уже в тонком кишечнике. Поэтому в случае необходимости, вызванной тем или иным заболеванием или осложнением, хирург имеет возможность удалить или «отключить» любой по длине участок толстого кишечника без серьезных последствий для жизни больного путем формирования стомы, или противоестественного заднего прохода (с греч. ctoma - устье). Эта операция осуществлялась еще в древние времена.

Стома на толстый кишечник накладывается при онкологических заболеваниях. Колостомия – это плановая операция, осуществляемая в условиях асептики и антисептики, под общей анестезией. При этом отрезают толстый кишечник выше опухолевого процесса и выводят один конец на кожу брюшной стенки через разрез. И конец кишечника пришивают к коже (второй конец, где располагается опухолевый процесс, зашивают и данный отрезок толстого кишечника исключается от процесса пищеварения.

Показания к колостоме:

а) полная агтурация кишечника самим раковым процессом;

б) сильные боли при акте дефекации;

в) постоянные кишечные кровотечения

г) резкий метеоризм с нарушением пищеварительных свойств кишечника.

Стомы могут быть: а) временные; б) постоянные.

Временные стомы накладываются при радикальных операциях (лечебных). После удаления опухолевого процесса в кишечнике, удаляют и колостому. Временную колостому делают в результате травмы кишечника (огнестрельное ранение, колотые раны, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях, острой кишечной непроходимости). Временная колостома обеспечивает возможность ликвидации последствий травмы, позволяя обойти прямую кишку или анальное отверстие, после чего отверстие убирается и восстанавливается естественный способ выделения испражнений.

Постоянные стомы, накладываются при паллиативных операциях (вспомогательных), когда опухолевый процесс неоперабельный (пример: рак толстого кишечника IV ст.). Постоянную колостому делают при опухолях ободочной и прямой кишки и других тяжелых заболеваниях толстой кишки, нарушающих выведение фекалий.

При наличии постоянной колостомы восстановление обычного способа выделения испражнений невозможно.

По статистике постоянные стомы кишечника составляют 67 %, временные 33 %.

Эпицистостома

При некоторых заболеваниях, нарушающих естественный отток мочи, например, аденоме предстательной железы, делают высокое сечение мочевого пузыря, в ходе этой операции может быть создана эпицистостома (вид уростомы) - надлобковый мочепузырный свищ (отверстие в мочевом пузыре для отвода мочи). Цель наложения цистостомы – выведение мочи в случаях, когда естественным путем она не выделяется: травмы мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и др. Все эти состояния ведут к задержке мочи. Такие операции заканчиваются введением головчатых катетеров (дренажей) в полость мочевого пузыря через надлобковое отверстие в передней брюшной стенке, поэтому цистостомы часто называют надлобковыми свищами.

При урологических вмешательствах (особенно в первые дни), моча просачивается вокруг дренажей. Это требует частой смены повязок, по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, т.к. она, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и инфекции.

При уходе за цистостомами особое значение придается наблюдению за функционированием дренажей. Появление свежей крови и сгустков в отделяемом - тревожный сигнал (не в первые дни после операции). Очень важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу, что может быть обусловлено закупоркой, выпадением или перегибом катетера (при задержке мочи могут образовываться мочевые затеки).

При любой операции, изменяющей схему тела, пациент нуждается в подробной информации. Информацию о том, как будет осуществляться отток мочи, дает пациенту и его близким врач.

Если эпицистостома оставлена на длительное время или постоянно, дренаж мочи осуществляется через головчатый катетер Пеццера, Малеко, которые при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Называются они «головчатыми», т.к. состоят из полой эластичной трубки, на конце которой находится расширение (головка) и препятствует выпадению катетера (дренажа) из полости мочевого пузыря. Виды отверстий могут быть разные. На операционном столе дренаж соединяется с мочеприемником.

Смену катетера производит врач не реже 1 раза в месяц во избежание его закупорки мочевыми солями, порчи катетера и отрыва головки катетера при его замене. Пациенту нужно показать, как вставить катетер, если он случайно выскочил.

Дистальный конец катетера через трубку соединяется с мочеприемником. Если пациент ходит, мочеприемник прикрепляется к его голени или бедру, если лежит, мочеприемник подвешивается к раме кровати.

Пациенты с эпицистостомой могут длительно находиться под амбулаторным наблюдением. Если состояние и возраст позволяют пациенту заниматься привычным для него делом, то для этого нет никаких противопоказаний.

При цистостомах жидкости необходимо пить больше, причем лучше клюквенный морс или чай с лимоном, чтобы меньше образовывалось слизи, которая закупоривает катетер (дренаж).

При смене мочеприемника предварительно налить туда немного (50 мл) 0,1% раствора риванола или фурацилина 1:5000, которые помимо антисептического действия способствуют устранению запаха. Пользоваться дезодорантами, проветривать помещение, менять мочеприемник по мере необходимости.

 

Глоссарий

Гастростома - искусственное отверстие в желудок, через брюшную стенку для питания человека, который утратил способность принимать пищу через рот.

Еюностома - стома, наложенная на тощую кишку для питания пациента.

Илеостома - искусственное выходное отверстие из конечного отдела тонкой кишки. Через него происходит удаление наружу кишечных газов и непереваренных остатков пищи.

Колостома - искусственное заднепроходное отверстие в области восходящей, или ободочной, или сигмовидной, или слепой кишки на передней брюшной стенке.

Постуральный дренаж - процедура, облегчающая отхождение бронхиального секрета и повышающая продуктивность кашля путем придания телу специальных дренажных положений.

Пролапс - выпадение наружу какого-либо внутреннего органа (в данном контексте кишки).

Реабилитация – система мероприятий, имеющая цель восстановления здоровья и трудоспособности и возврат к активной жизни.

Стома - созданное хирургически способом отверстие, позволяющее прямое сообщение внутреннего органа с внешней средой, как правило, в обход естественных анатомических путей.

Стридорозный - свистящий (шипящий) дыхательный шум.

Стриктура - сужение (просвета).

Трахеостомия - рассечение трахеи.

Трахеостома - отверстие в трахее, сделанное искусственно.

Эпицистостома - искусственное отверстие в мочевом пузыре для выведения мочи через отверстие на передней брюшной стенке.

 

Трахеостома

Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например, при опухолях гортани, голосовых связок трахеостомия осуществляется планово. В других ситуациях непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия делается экстренно.

В ларингологической практике к трахеостомии прибегают при резких стенозах гортани или верхнего отдела трахеи (круп, отек гортани, инородные тела, опухоли, травмы, из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку). В этих случаях трахеостомию делают экстренно.

Трахеостома может быть временной и постоянной. Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая операция трахеостомии, как до, так и после операции боятся задохнуться. Поэтому очень важно рассказать пациенту, как о ходе операции, так и о его состоянии после операции. И сам пациент, и члены его семьи должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стридорозного дыхания. Он будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться уходу за ней.

Если трахеостома будет временная, следует особенно подчеркнуть это при беседе с пациентом, поскольку психологически это воспринимается как благоприятный прогноз.

К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть подсоединена дыхательная аппаратура, с помощью которой проводится принудительная вентиляция легких.

Проходимость трахеостомы поддерживается с помощью трахеостомической трубки. Трахеостомию осуществляет только врач. В трахее делается надрез, в который вставляется трубка, закрепляющаяся в нужном положении с помощью тесемок, завязывающихся вокруг шеи. Существует много типов трубок, но в основном они делятся на две группы.

1. Если трахеостома временная, применяется пластиковая трубка с широким внутренним диаметром. Такая трубка применяется также в том случае, если пациенту предстоит, или уже проводится, лучевая терапия (например, при раке гортани). Несдуваемая манжетка, закрывая пространство вокруг трубки, дает возможность использовать дыхательную аппаратуру, подсоединяя ее к трубке. Положение трахеостомической трубки с несдувающейся манжетой.

2. Металлическая трубка применяются при постоянных трахеостомах. Она состоит из трех частей:

• внешней трубки (канюли), которая имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывается вокруг шеи;

Запомните! Тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и закреплены узлом.

• проводника (направляющего устройства) с глухим концом, который ставит трубку

на место; применяется только при введении трубки;

• внутренней трубки (канюли), стоящей в трахеостоме с внешней трубкой, она может извлекаться для промывания.

Некоторые модели внутренних трубок прикрепляются к внешней трубке фиксаторами или винтами (запорфлажок), но обычно безопаснее такая трубка, которая просто вставляется во внешнюю трубку так, чтобы ее легко можно было извлечь, или выкашлять, если она закупорилась.

В определенных случаях предпочитают именно металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Он должен быть всегда закрыт, иначе при кашле, или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружную трубку фиксируют тесемками на шее. Без нее наружная трубка также может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии, поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается. Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю - промывает сестра (а в домашних условиях - пациент) в соответствии с принятыми технологиями.

 

                    

Организация помощи и ухода за пациентами после трахеостомии

Нужно следить, чтобы трахеостомическая трубка не забивалась засохшей слизью.

Рекомендуется через каждые 2-3 часа вливать в трубку по 2-3 капли стерильного жидкого растительного масла. В первые дни, после операции внутреннюю трубку 2-3 раза вынимают, очищают ватой, навернутой на гибкий зонд с нарезками, и кипятят.

После кипячения трубку высушивают, смазывают вазелиновым маслом и вкладывают в наружную трубку. При вязком секрете трахеи приходиться чистить внутреннюю трубку по несколько раз в день.

В палате поддерживать влажность воздуха. При наличии вязкой, трудно отхаркиваемой мокроты, затрудняющей дыхание, распыляют или вливают по каплям в трахею 10-25 мг трипсина или химотрипсина в 5 мл NaCl (облегчает отхаркивание мокроты).

Нужно следить, чтобы выкашливаемая больным мокрота не раздражала кожу под трубкой. Для этого кожу вокруг трубки смазывают вазелином, пастой Лассара или облепиховым, шиповниковым маслом. Не вынимая трубки, под нее подводят марлевую повязку, несколько слоев с разрезом до середины («штанишки). Поверх повязки кладут клеенчатый фартук, завязывающийся на шее. По мере загрязнения повязку меняют. Трубку трахеотомическую наружную извлекает только врач.

Беспокойное поведение пациента при сильном кашле (при слабой фиксации) может способствовать выпадению канюли. Если это произошло в первые дни до образования плотного грануляционного канала, то канюлю вставляют с помощью трахеотомического расширителя.