Дайте определение переношенной беременности.

Дайте определение переношенной беременности.

Переношенная беременность - это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня). Роды при такой беременности называют запоздалыми. Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости». «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса новорождённого.

Как установить срок беременности и родов.

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).

Срок беременности и даты родов определяют:

- по дате последней менструации.От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.

- по овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.

- по первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).

- по первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель.

-по данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в первом триместре беременности. Во 2 и 3 триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

- по дородовому отпуску. По украинскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.

Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари.

Объективное определение срока беременности в 1 триместре возможно при бимануальном исследовании женщины, т.к матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.

 

Патогенез

Патогенез перенашивания беременности в большой степени определяется изменениями в плаценте. Известно, что в конце доношенной беременности в плаценте развиваются инволютивно-дистрофические процессы, которые генетически запрограммированы, так как срок внутриутробного развития человека ограничен 40 нед гестации. В отличие от всех других органов женского организма биологической особенностью плаценты является укороченный жизненный цикл, определенный периодом внутриутробного роста плода. Поэтому на протяжении всего срока внутриутробного развития плода (280 дней) в плаценте проходят все стадии биологического развития: рост, зрелость, физиологическая инволюция, патологическое старение и прекращение жизнедеятельности. При доношенном зрелом плоде, готовым к внеутробному существованию (37-40 нед), в плаценте развиваются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, характерными для физиологического старения. Снижается плодово-плацентарный коэффициент, отражающий соотношение массы плаценты, приходящееся на единицу массы плода. За время развития беременности этот показатель снижается более чем в 70 раз: с 9,3 на сроке 8 нед до 0,13 - в 40 нед.

К концу полной зрелости плода (38-40 нед) плацента завершает рост и представляет собой ограниченную со всех сторон структуру. Тканевые пластины хориальной, базальной ткани, скрепленные по краю фибриноидной субстанцией, не позволяют повысить объем плаценты даже в случае компенсаторного увеличения (гиперплазии) терминальных ворсин. Масса плаценты не может больше увеличиваться.

Группы риска.

I группа – причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин – старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола.

II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает); самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или неразвивающаяся беременность); нарушение менструального цикла (дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе (или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки; наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки.

III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода: экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная); анемия во время беременности.

 

Профилактические меры

1. Правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, особенно в период полового созревания, для обеспечения своевременного и правильного развития физиологический функций организма.

2. Диспансерное наблюдение беременных, относящихся к группе риска по перенашиванию беременности.

3. Своевременная госпитализация в стационар для обследования.

4. Полноценное питание, богатое витаминами, особенно комплекс группы В.

5. Проведение физиопсихопрофилактической подготовки к родам, курс электроанальгезии (6-8 сеансов).

6. Проведение комплексного ультразвукового исследования, начиная с 40 недель, беременным группы высокого риска по возникновению перенашивания беременности – для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.

7. При установлении диагноза истинно переношенной беременности – активная акушерская тактика ведения беременности и родов.

Показания для плановой госпитализации:
· срок беременности 41+ 0-4 недель при информированном согласии женщины;
· срок беременности 42 нед.

Показания для экстренной госпитализации:
· начало родовой деятельности;
· неудовлетвотриетльный биофизический профиль плода.

 

Тактика врача стационара.

Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности.

Методы исследования: УЗИ, ЭКГ плода, амниоскопия, амниоцентез, эстриол мочи, цитологическое исследование влагалищных мазков,

 

Второй вариант

1. Госпитализация с 40,5-41 недели
2. При <<зрелой>> шейке матки показано родовозбуждение. Узи, ктг

3. При незрелой шейке матки - ускорение «созревания,> шейки матки применяют мифепристон (антипрогестин), механические методы подготовки [дилапан, лам инарии, метрейриз) (катетер Фолея)], -----затем при достижении <<зрелости>> начинают родовозбуждение (амниотомия)

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждеию путем внутривенного введения окситоцина.

При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают кесаревым сечением

Программированные роды - это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям.

 

Причины

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие

· длительного или быстрого периода изгнания плода

· изменение сосудистой стенки (повышенная ломкость, варикозная болезнь)

· при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов

· рассечение или разрывы промежности

Под воздействием травмы происходят растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, при этом поверхность тканей остается неповрежденной. Кровь скапливается в толще тканей и рыхлой клетчатке, образуя гематому, размеры которой могут превышать размеры головки новорожденного. Гематомы могут распространяться вниз на ягодицы, промежность и вверх в забрюшинное пространство до паранефральной клетчатки. Риск развития гематом повышен при коагулопатиях.

Виды

Гематомы разделяют:

• по локализации (гематомы наружных половых органов, влагалища, тазовой клетчатки и др.);

• клиническому течению (прогрессирующие и не прогрессирующие);

• размеру (мелкие - диаметром до 2 см, крупные - от 4-5 см и более).

Диагностика

Тактика

Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно их нагноение.

При прогрессировании гематом — хирургическая остановка кровотечения, иногда нельзя избежать чревосечения. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Условия и подготовка к операции те же, что при травме промежности. Ввиду опасности развития геморрагического шока операцию при прогнозируемой большой кровопотере с подключенной инфузионной системой и подготовленным к работе аппаратом для реинфузии крови (Cell Saver).

Обезболивание: ЭДА, внутривенный наркоз.

Техник а операции.

Гематому вскрывают в месте наиболее выступающей, флюктуирующей поверхности. Разрез должен соответствовать направлению тканей для последующего восстановления нормальной анатомии, гематому опорожняют, удаляя сгустки и жидкую кровь. Лигируют кровоточащий сосуд, зашивают разрез. При невозможности обнаружить кровоточащий сосуд накладывают глубокие швы, применяют тугую тампонаду влагалища (управляемая баллонная тампонада). Восполнение кровопотери осуществляют кровезаменителями и компонентами крови, согласно протоколу инфузионно-трансфузионной терапии.

При прогрессировании гематом и распространении их на тазовую клетчатку иногда выполняют чревосечение.

Послеоперационный период

После опорожнения крупных гематом назначают антибактериальную терапию и динамический контроль (осмотр, УЗИ), по показаниям - симптоматическую терапию, лечение анемии.

Осложнения

Рецидив кровотечения, нагноение гематом. В таких случаях гематомы вскрывают и лечат по правилам гнойной хирургии.

Какие бывают свищи?

Мочеполовые (пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные), шейно-вла- галищные и кишечно-влагалищные. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом

Образование мочеполовых и кишечнополовых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно при анатомическом и клинически узком тазе. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.
В родах свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 ч), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Формирование свищей происходит на 6-7-й день после родов, т.е. после выписки из родильного дома.

Повреждения скелета и мышц.

Перелом ключицы (наиболее часто встречающаяся форма родовой травмы) обнаруживается сразу после рождения плода по наличию крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Частота переломов ключицы составляет 3,3-18 на 1000 живорождений и составляет 9 на 1000 родов через естественные родовые пути, при этом не выявлено каких-либо специфических факторов, изменение которых позволило бы избежать этого осложнения. Лечение - фиксирующая повязка на плечевой пояс и руку. К концу 2-й недели жизни ребенка ключица срастается.

Перелом плечевой кости (обычно по типу «зеленой ветки») встречается очень редко, обычно при дистоции плечиков при головном предлежании или при затрудненном рождении ручек при тазовом предлежании.

Перелом бедренной кости наблюдается относительно редко, обычно при тазовом предлежании.

Переломы костей черепа обычно происходят при форсировании родоразрешения при наложении акушерских щипцов, иногда при самопроизвольных родах или кесаревом сечении (при трудном извлечении низко стоящей головки). Различают три основных вида переломов костей черепа у новорожденных: 1) линейный перелом; 2) вдавленный перелом; 3) затылочный остеодиастаз.

Мышечные повреждения: возможно повреждение т. sternocleido-mastoideus, обычно при родах в тазовом предлежании или при внутреннем повороте плода. Латеральная гиперэкстензия мышцы, достаточная для ее разрыва, происходит при прохождении последующей головки через крестцовый мыс. По мере роста ребенка голова постепенно наклоняется к стороне повреждения, так как поврежденная мышца менее эластична.

 

Дайте определение переношенной беременности.

Переношенная беременность - это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня). Роды при такой беременности называют запоздалыми. Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости». «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса новорождённого.