I .Профилактика неотложных состояний

Профилактика инфекционного эндокардита

Эндокардит может развиваться при преходящей бактериемии после вмешательств в полости рта и на зубах, сопровождающихся кровотечением из десен или слизистых оболочек полости рта (из-за обильной микрофлоры в полости рта). Для профилактики важно назначать антибиотики перед вмешательством, поскольку бактерии могут фиксироваться уже через несколько минут после их попадания в кровь. Профилактика инфекционного эндокардита проводится пациентам из группы высокого и среднего риска: протезированные клапаны сердца, инфекционный эндокардит в анамнезе, большинство врожденных пороков сердца, ревматические или иные приобретенные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана с регургитацией.
Рекомендации:
1. Обсудите с терапевтом/кардиологом схему профилактики эндокардита
2.Убедитесь, что необходимые антибиотики назначены пациенту.

- Стандартные схемы антибиотикопрофилактики: а) для взрослых амоксициклин по 2,0 г (детей – по 50 мг/кг) перорально за 1 час до процедуры, б) при невозможности приема лекарств внутрь - ампициллин по 2,0 г (для детей по 20 мг/кг) за 30 мин в/м, в); при аллергии к пенициллинам - цефалексин по 2,0 г (для детей по 20 мг/кг) или кларитромицин по 500 мг (для детей по 15 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры

- Профилактика эндокардита не показана при стоматологических вмешательствах, когда вероятность кровотечения из десен мала (например, пломбировании зуба выше десны, установке ортодонтических аппаратов), инъекции анестетиков в слизистую полости рта, удалении молочных зубов.

II. Оказание неотложной помощи

Общие правила поведения медицинского работника в экстренном случае:

• Сохранять спокойствие.
• Демонстрировать компетентность.
• Быть активным – действовать!
• Никогда не предоставлять пациента самому себе.
• Успокаивать пациента и его близких.

Неотложная помощь

Вазовагальные обмороки и другие проявления нейрорефлекторного синдрома требуют исключительно мер общего характера: следует обеспечить пациенту открытый доступ свежего воздуха, расстегнуть одежду или сдавливающие аксессуары (ремень, ворот, корсет, бюстгальтер, галстук), придать ногам возвышенное положение, обеспечить профилактику западения языка. Ускорить возвращение сознания может помочь поднесение к носу ватки с нашатырем, что приводит к активации сосудодвигательного и дыхательного центров.

Большинство синкопальных состояний не требуют специфической фармакотерапии. Применение лекарственных средств показано только для лечения основных заболеваний, являющихся непосредственной причиной расстройства сознания: 40–60 мл 40% глюкозы при гипогликемии; подкожное введение 0,5–1,0 мл 0,1% атропина сульфата при выраженной брадикардии, глюкокортикоиды при подозрении на анафилактоидный генез нарушения сознания. При тяжелом медикаментозном коллапсе возможно введение фенилэфрина (мезатона) — до 1 мл 1% раствора подкожно или 0,1–0,5 мл внутривенно струйно.

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия - клинический синдром, связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда, возникающей на фоне недостаточности коронарного кровообращения, и проявляющийся характерными болями.

Инфаркт миокарда - участок некроза сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Основные причины возникновения.
Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающейся при физической или эмоциональной нагрузке. Непосредственной причиной инфаркта миокарда служит разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки и повышенная агрегация тромбоцитов, приводящая к образованию тромба, сопровождающиеся сегментарным спазмом вблизи атеросклеротической бляшки.
Классификация.
Выделяют стабильную стенокардию и нестабильную стенокардию. При стабильной стенокардии относительно одинаковые приступы возникают в более или менее идентичных условиях. Термин "нестабильная стенокардия" является собирательным понятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожающие по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти: впервые возникшую стенокардию напряжения или покоя (в течение 4 недель с момента первого болевого приступа) и прогрессирующую стенокардию (в этом случае приступы становятся более частыми и тяжелыми, падает эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке).
С практической точки зрения важно выделение неосложненного и осложненного инфаркта миокарда. При осложненном течении инфаркта миокарда наблюдаются снижение артериального давления (АД), развитие кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности, аритмий.
Клиническая картина стенокардии характеризуется следующими критериями:

- приступообразность с четко очерченными началом и прекращением приступа, который может длиться от 1-5 до 10 мин, не превышая 15-20 мин;

- определенные условия возникновения приступов:
боли возникают во время физической нагрузки и купируются в покое; у некоторых больныx, кроме того, роль провоцирующего фактора могут играть холодный ветер, прием пищи и переедание, эмоциональная нагрузка;

- четкий эффект от приема нитроглицерина: он наступает в течение 1-2-3 минут, сокращая продолжительность приступа или предупреждая его развитие.

Как правило (но далеко не всегда), боль локализуется за грудиной и носит сжимающий, давящий или распирающий характер. Реже она локализуется в эпигастрии, левой лопатке, нижней челюсти и др. Возможна иррадиация боли в обе стороны грудной клетки, в руки (чаще - в левую). Патогномоничной для стенокардии считается иррадиация в шею, в остальных случаях иррадиация боли диагностической значимостью не обладает.

При инфаркте миокарда боль более интенсивная, продолжительная, чем при стенокардии, иногда нестерпимая, распространяется на всю грудную клетку, не купируется приемом нитроглицерина. Приступ может сопровождаться развитием удушья, слабостью, холодным потом, падением АД, нарушениями ритма и проводимости.

 

Неотложная терапия ангинозного приступа:
1. Целью неотложной терапии стенокардии является полное купирование болевого синдрома в кратчайшие сроки и предотвращение таким образом развития некроза миокарда. Необходимо прекратить все стоматологические вмешательства, удалить инородные предметы из полости рта, придать больному полулежачее положение, измерить АД.
С этой целью используются нитраты с коротким латентным периодом действия: нитроглицерин в таблетках под язык (0,5 мг). В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7 мин. после приема нитроглицерина боли не купировались, можно повторить прием препарата в той же дозе или с ее увеличением вдвое под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД. Повышение дозы нитроглицерина целесообразно, если больной давно принимает препарат, адаптирован к обычным дозам, хорошо их переносит.
Альтернативой традиционному нитроглицерину в таблетках могут служить другие быстродействующие лекарственные формы нитратов, - например, 5-10 мг изосорбида динитрата (нитросорбид) в виде таблеток под язык ил и в виде спрея 1,25-2,5 мг. Преимущество этих лекарственных форм - не только быстрое, но и пролонгированное действие, поэтому их применение особенно целесообразно перед транспортировкой пациента в стационар. Эти препараты могут также использоваться для профилактики приступов стенокардии у больных ишемической болезнью сердца перед стоматологическим вмешательством. При купировании приступа больной наблюдается в течение 1 часа и при хорошем самочувствии, отсутствии аритмии, симптомов сердечной недостаточности (одышки, удушья), нормальном АД может быть направлен на ЭКГ и на консультацию к кардиологу (терапевту)
2. Если после трехкратного применения нитратов у больного ангинозный приступ не купируется, затягивается более чем на 10-20 мин., его интенсивность, длительность и иррадиация необычны для данного пациента, если боль в грудной клетке сопровождается снижением АД, появлением удушья, потливости, аритмией (то есть при обоснованном подозрении на острый инфаркт миокарда), необходима срочная консультация терапевта или кардиолога, поскольку дальнейшие этапы неотложной терапии требуют участия специалиста. Необходимо принять меры для экстренной госпитализации пациента в кардиологическое или реанимационное отделение стационара. С целью купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики, препаратом выбора является морфин. Препарат вводят внутривенно дробно. 1мл 1% раствора разводят изотоническим раствором хлорида натрия до 20 мл и вводят 2-5мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Гипертонический криз

Гипертонический криз (ГК ) - требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и диастолического АД выше индивидуально привычных цифр у больных, страдающих артериальной гипертензией, сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.
Основные причины возникновения:
Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др.
Классификация.
По клиническому течению разделяют гипертонический криз на неосложненный и осложненный. Возможные осложнения: прниступ стенокарндии, острый инфаркт миокарда, гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга (характеризуются головной болью, спутанностью сознания, выраженной тошнотой и рвотой, судорогами, комой); острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств, эклампсия, развитие сердечной недостаточности в виде приступа сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких, расслаивающая аневризма аорта.
Диагностические критерии
Диагностика гипертонического криза основывайся на следующих основных критериях:
1 Относительно внезапное начало.
2 Индивидуально высокий подъем АД.
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера. К субъективным симптомам относятся головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным - возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или брадикардия, экстрасистолия.
Основные направления терапии
1. Постепенное снижение АД на 20-25 % по сравнению с исходным при лечении неосложненного гипертонического криза.
2. Быстрое снижение АД на 20-30 % по сравнению с исходным при лечении осложненного гипертонического криза с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациентов.

При лечении неосложненного гипертонического криза лекарственная терапия не должна быть агрессивной. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии - медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга.
Терапия неосложненного гипертонического криза: прием сублингвально пропранолола в дозе 10-20 мг или каптоприла в дозе 12,5-25 мг, per os антагониста кальция нифедипина (коринфара, кордафлекса) в дозе 10-20 мг. При отсутствии эффекта через 30 мин. прием препаратов можно повторить.
Терапия осложненного гипертонического криза: показано парентеральное (в\в) введение препаратов:

- при развитии острой энцефалопатии - дибазола (5-10 мл 0,5% растворе внутривенно струйно), эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно);

- при судорожном синдроме - диазепама (2 мл внутривенно струйно) и сульфата магния (5-10 мл 25% раствора кормагнезина внутривенно струйно медленно в течение 5-7 мин.);

- при сердечной недостаточности (отек легких) - мочегонных (лазикс 40-80 мг внутривенно струйно), нитратов (нитроглицерин 1 таблетка под язык);

- при развитии стенокардии, инфаркта миокарда - нитратов (нитроглицерин под язык, бета-адреноблокаторов (анаприлин 10-20 мг под язык). Использование этих лекарственных средств требует участия специалиста (терапевта, кардиолога, невропатолога).

После оказания первой помощи такие больные, а также пациенты с неосложненным впервые возникшим гипертоническим кризом, подлежат госпитализации в терапевтическое отделение стационара. При неосложненном кризе, стабилизации АД на нормальном или индивидуально нормальном уровне, отсутствии субъективной и объективной симптоматики нарушений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы пациенты должны быть направлены к кардиологу в поликлинику.

Судорожный синдром

Судорожные припадки – выключение сознания на 1-3 мин.
Причины. Нерегулярный прием противосудорожных средств, отказ от лечения, употребление алкоголя накануне, стресс.

Клиника:
- Быстрая потеря сознания.
- Ригидность туловища, конечности выпрямляются, больной падает.
- Апноэ и цианоз. Рвота, прикусывание языка и недержание мочи.
- Симметричные ритмичные (толчкообразные) движения туловища.
- Возвращение сознания - постепенное с дезориентировкой.
- После припадка - головная боль, спутанность сознания, возбуждение, желание спать.
Неотложная помощь при судорогах, развившихся в кресле:

-Убрать все инструменты от пациента.

-Опустить кресло горизонтально максимально близко к полу.

-Повернуть пациента на бок (меньше риск аспирации).

-Насильственно не удерживать пациента, не пытаться вставлять ему между зубами что-либо (особенно собственные пальцы).

-Вызвать СМП, если припадки продолжаются > 3 минут или пациент стал цианотичным с самого начала.

-Контролировать проходимость дыхательных путей.

-Дать кислород через маску 6- 8 л/мин.

-Проверить пульс, частоту дыхания и АД.

Приступ < 1 минут - медикаментозного лечения не требуется.

Действия после припадка:

-Отложить стоматологическое лечение.

-Поговорить спокойно, доброжелательно с пациентом, чтобы оценить его уровень сознания после припадка.

-Не позволяйть покинуть кабинет, если его уровень сознания полностью не восстановился.

-Провести быстрый осмотр полости рта на наличие повреждений.

-В зависимости от состояния пациент отправляется домой в сопровождении взрослого или в стационар (решает СМП).

Гипогликемия

Причины. Результат увеличения обычной дозы инсулина, пропущенного приема пищи, приема алкоголя, увеличения физической нагрузки.
Клиника:

-Быстрое начало.

-Тремор.

-Тревога.

-Головокружение.

-Головная боль.

-Неадекватное поведение (в том числе агрессия).

-Пульс частый, хорошего наполнения.

-Кожа влажная.

Без лечения состояние ухудшается с развитием комы и судорог.
Неотложная помощь при гипогликемии:

-Прекратите прием, манипуляции.

-Пациент в сознании - глюкоза внутрь (таблетки, сироп, сладкие напитки).

-Пациент без сознания, не контактен - вызвать СМП; уложить пациента на горизонтальную поверхность: в\в 40-60 мл 40% глюкозы. При отсутствии реакции – в\в капельно раствор 5 % глюкозы.

Комы

       Кома — это наиболее глубокая степень церебральной недостаточности, состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения, расстройством регуляции жизненно важных функций организма, различными нарушениями дыхания (гипо- или гипервентиляция) и кровообращения (артериальная гипо- и гипертония), всех видов чувствительности. Значимую информацию для оценки комы несет внешний вид пациента при осмотре. Цианоз, выраженный рисунок венозной системы на груди и животе указывают на портальную гипертензию или цирроз печени, то есть на печеночную кому. Горячая сухая кожа может быть при сепсисе, тяжелой инфекции, обезвоживании. Судороги и ригидность затылочных мышц, мимической мускулатуры подтверждают кому вследствие повышения внутричерепного давления (травма, тромбоз, опухоль).

В диагностике комы важна оценка запаха при дыхании: диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта, гнилостный запах свидетельствует о печеночной коме, а запах мочи — о почечной.

При коме неясной этиологии необходимо исследовать содержание сахара в крови.

Мероприятия по оказанию первой помощи пациенту, находящемуся в коматозном состоянии, проводят немедленно. Необходимо срочное восстановление и поддержание адекватного состояния жизненно важных функций (дыхания и кровообращения):

1. Проводят санацию верхних дыхательных путей для восстановления их проходимости, выводят нижнюю челюсть, устанавливают воздуховод.

2. При наличии самостоятельного дыхания проводят оксигенотерапию через носовой катетер, маску, интубационную трубку, трахеостому.

3. При отсутствии самостоятельного дыхания проводят искусственную вентиляцию легких методом «рот ко рту» или через маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю мешком Амбу.

4. Интубации трахеи должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина сульфата в дозе 0,5–1,0 мл.

5. При артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение 1000–2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или 400–500 мл рефортана или стабизола. При неэффективности инфузионной терапии вводят внутривенно капельно прессорные амины (допамин, норадреналин).

6. При артериальной гипертензии проводят коррекцию артериального давления до значений, превышающих «рабочие» на 10–20 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150–160/80–90 мм рт.ст.), путем внутривенного капельного введения 2,5% раствора магния сульфата 250–500 мл, 2,4% 10 мл раствора эуфиллина. После ЭКГ-диагностики аритмий необходимо восстановление адекватного сердечного ритма.

7. Определяют концентрацию глюкозы в капиллярной крови с целью диагностики гипогликемии и гипергликемии. При гипогликемии вводят внутривенно капельно 40% раствор глюкозы 20,0–40,0 мл.

8. При развитии судорожного синдрома, который в практике врача-стоматолога наиболее часто обусловлен эпилепсией: после клизмы с 1–3% хлоралгидратом пунктируют вену и вводят внутривенно болюсно сибазон 2 мл, или седуксен 2 мл, или реланиум 2 мл, или димедрол 2 мл, 2,5% раствор аминазина 1–2 мл, 2,5% раствор пипольфена 1–2 мл на фоне внутривенного капельного введения барбитуратов короткого действия (гексенал 1% или тиопентал натрия 1%) или 2,5% раствора сернокислой магнезии.

 

Клиника диабетической (кетоацидотической) комы:

1. Постепенное начало.

2. Кожные покровы сухие, без цианоза, тургор кожи снижен, тонус глазных яблок снижен.

3. Резкий запах ацетона изо рта (в выдыхаемом воздухе).

4. Язык сухой, гиперемирован.

5. Дыхание Куссмауля (частое поверхностное).

6. Температура тела снижена.

7. Пульс слабого наполнения, тахикардия, экстрасистолическая аритмия.

8. Гипотензия.

9. В желудочном отделяемом — «кофейная гуща».

10. Олигурия.

При наличии указаний на сахарный диабет чаще возникает гипогликемическая кома.

Клиника гипогликемической комы:

1.Острое начало

2. Бледность и влажность кожных покровов

3. Нормальная температура тела

4. Ригидность мышц, повышение сухожильных рефлексов

5. Быстрый выход из комы при введении 50–60 мл 40% р-ра глюкозы.

 

Неотложная помощь при кетоацидотической коме:

1. Прекратите прием, манипуляции.

2. Обеспечить госпитализацию больного (вызвать СПМ)

3. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей: очистить ротовую полость от рвотных масс.

4.Регидратация в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт. ст.) или анурии.Используют изотонические растворы (р-р натрия хлорида 100 мл)

5. Введение инсулина на догоспитальтном этапе производится только в случае длительной транспортировке в стационар (свыше 3 ч).

 

Неотложная помощь при гипогликемической коме:

1. Прекратите прием, манипуляции.

2. Обеспечить госпитализацию больного (вызвать СПМ)

3. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей: очистить ротовую полость от рвотных масс.

4. Уложить пациента на горизонтальную поверхность: в\в 40-60 мл 40% глюкозы. При отсутствии реакции – в\в капельно раствор 5 % глюкозы.

 

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, со­провождающееся продолжительным снижением систолического Ад менее 90 мм рт. ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%. Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцах) у 5—20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Клиника:

-Артериальная гипотензия-снижение систолического АД <90 мм рт. ст. в течение 30 мин и более.

-Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст.

-ЧСС >100 или <40 в минуту.

-Нитевидный пульс.

-Одышка.

-Бледность, серый цианоз.

-«Мраморный» рисунок кожи.

-Холодная кожа, покрытая липким потом.

-Возбуждение или нарушение сознания.

-Олигурия (диурез <20 мл/ч).

-Глухие тоны сердца.

-Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

Неотложная терапия:

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос­питализация!

-Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

-Кислородотерапия.

-Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя в легких: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

Для повышения АД применяют вазопрессоры:

- Допамин

При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД ме­нее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2—4 мкг/мин.

-При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин. I Купирование болевого синдрома (морфин).

-Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов.

-Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

Остановка кровообращения (внезапная сердечная смерть).

После установления признаков клинической смерти (наличие бледных или синюшных кожных покровов, отсутствие пульсации на сонных артериях, апноэ, отсутствие сознания, расширение зрачков) необходимо сразу приступать к проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР):

 

А. Восстановление проходимости дыхательных путей. Золотым стандартом обеспечения проходимости дыхательных путей остается тройной прием по П. Сафару (запрокидывание головы, открытие рта, выдвижение нижней челюсти) и интубация трахеи.

 

В. Искусственное поддержание дыхания. При проведении искусственной вентиляции легких методом «рот ко рту» каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 секунд (нефорсированно) при одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки для достижения оптимального дыхательного объема и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматор должен производить глубокий вдох перед каждым искусственным вдохом для оптимизации концентрации О₂ в выдыхаемом воздухе, частота дыхания — 10/мин для недопущения развития гипервентиляции.

С. Искусственное поддержание кровообращения – непрямой массаж сердца:

— соотношение числа компрессий к частоте дыхания как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2, и действия реаниматоров должны осуществляться синхронизированно;

D. Фармакологическое обеспечение реанимации. Рекомендуются два основных доступа для введения препаратов:

— внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 10–20 мл физиологического раствора или воды для инъекций;

— эндотрахеальный: доза препаратов удваивается и вводится в разведении 10 мл воды для инъекций.

Адреналин 1 мг каждые 3–5 минут в/в или 2–3 мг на 10 мл физиологического раствора эндотрахеально. Атропин 3 мг в/в однократно (этого достаточно для устранения вагусного влияния на сердце) при асистолии и электрической активности без пульса, ассоциированной с брадикардией (ЧСС < 60 уд/мин).

Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат первой линии при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда, в начальной дозе 300 мг (разведенный в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. В последующем продолжить в/в капельное введение в дозе 900 мг более 24 часов.

Лидокаин (начальная доза 100 мг, при необходимости дополнительно болюсно по 50 мг; — в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. При этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону.

Е. Электрокардиографическая диагностика механизма остановки крово­обращения. В реаниматологической практике для оценки ЭКГ используют II стандартное отведение, позволяющее дифференцировать мелковолновую фибрилляцию желудочков и асистолию.

Выделяют 3 основных механизма остановки кровообращения: электрическую активность без пульса (ЭАБП), включающую электромеханическую диссоциацию и тяжелую брадиаритмию, фибрилляцию желудочков/желудочковую тахикардию без пульса и асистолию.

F. Дефибрилляция. При ФЖ/ЖТ без пульса рекомендуется как можно более раннее проведение дефибрилляции. В современном алгоритме дефибрилляции рекомендуется проведение 1 начального разряда энергией 360 Дж. При невосстановлении самостоятельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд и в случае неэффективности цикл повторяют. Обязательна оценка ритма после каждого разряда:

Разряд -> СЛР в течение 2 мин -> разряд -> СЛР в течение 2 мин…

 

Возможности терапии при ЭАБП/асистолии достаточно ограничены и заключаются в проведении комплекса СЛР (в том числе введение адреналина и атропина) в течение 2 минут.

I.Профилактика неотложных состояний

Профилактика - наилучший способ избежать неотложных состояний.
Стоматолог должен знать и уметь провести необходимую профилактику неотложных состояний.

1.Артериальная гипертензия (АГ).

          Профилактика: провести премедикацию успокаивающими средствами, медикаментозно отрегулировать АД, использовать адекватные методы обезболивания анестетиками без содержания адреналина. При необходимости следует применять препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1:200000 и ниже с соблюдением мер предосторожности против внутрисосудистого введения (аспирационная проба). Плановая стоматологическая помощь должна быть отложена при АД постоянно более 160/100, экстренная - при АД более 180/110 мм рт. ст. Направить пациентов к терапевту/кардиологу;
2. Ишемическая болезнь сердца
Страх или боль во время стоматологического вмешательства либо использованиеадреналина в растворах местных анестетиков, могут спровоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда. Профилактика: пациенты с очевидной стенокардией должны продолжать принимать ежедневные антиангинальные препараты, в том числе в день лечения у стоматолога. Стоматологу лучше проверить, что больной действительно делает это. Необходимо, чтобы пациент имел под рукой препараты для самопомощи, или они должны иметься в наборе для неотложной помощи. Необходимо использовать премедикацию транквилизаторами у лиц, страдающих ИБС с повышенной тревожностью. При местном обезболивании   использовать препараты, не содержащие адреналин или применять в качестве вазоконстриктора в местных анестетиках вазопрессин, фелипрессин. Во время лечения контролировать уровень артериального давления.

 Рекомендации по оказанию стоматологической помощи пациентам с обострением ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия):

1.После неосложненного инфаркта миокарда можно проводить лечение через 3 недели.

2.Нестабильная стенокардия – отложите помощь до стабилизации состояния (повышен риск инфаркта миокарда).

3.Экстренную помощь пациентам с обострением ИБС необходимо проводить в стационаре с кардиомониторированием и премедикацией транквилизаторами. В поликлинике оказывать минимальную неотложную стоматологическую помощь.
          Необходимо помнить! Несердечные боли в груди отмечаются в 4 раза чаще. В частности мало вероятно, что боль сердечная, если она, отмечается у молодого человека, по характеру колющая, меняет локализацию, четко очерченная, продолжается < 30 сек, ощущается под грудью и не связана с нагрузкой. При всех трудностях диагностики боли в груди необходимо оправить пациента к терапевту/кардиологу.
3. Бронхиальная астма           Во время стоматологического вмешательства при возбуждении может возникнуть приступ астмы. При использовании медикаментов и материалов с резким запахом, возможно так же развитие бронхоспазма. Профилактика. Консультация лечащего врача пациента. Подробный сбор анамнеза с целью выявления аллергенов, провоцирующих бронхоспазм. В день лечения рекомендовать больному принять обычно применяемые лекарственные препараты и принести на прием используемый ингалятор. При проведении обезболивания предпочтение следует отдать местной анестезии. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять местно-обезболивающие препараты с вазоконстрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства. Неприменять ацетилсалициловую кислоту (опасность развития так называемой «аспириновой астмы») и другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (морфин,индометацин). При тяжелом течении астмы лечение лучше отложить.
  4.Профилактика нарушений гемостаза

Первостепенное значение имеет хорошо собранный анамнез. Необходимо обратить внимания на системные заболевания, сопровождающиеся дефицитом гемостаза (гепатит и/или алкоголизм, гемофилия, тромбоцитопения, почечная недостаточность), лечение цитостатиками или лучевая терапия, прием противосудорожных средств (вальпроевая кислота). Пациенты с нарушением свертывания крови не должны подвергаться хирургическим манипуляциям без предварительной консультации с терапевтом или гематологом!
1. Если риск кровотечения высокий, назначаются клинические анализы: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; международное нормализованное отношение (МНО) для оценки риска кровотечения у лиц, получающих варфарин; протромбиновое время (ПТИ) для оценки риска кровотечения у больных с поражением печени. Если основные показатели свертывания крови находятся в доступных пределах, то после консультации с лечащим врачом пациента можно проводить удаление зуба, вскрытие абсцесса. Более сложные операции следует выполнять только в стационарных условиях после коррекции показателей свертывания крови. Исключить лекарственные препараты, усиливающие действие антикоагулянтов (аспирин, фенилбутазон, макролиды и цефалоспорины).

2. Пациентов с врожденными нарушениями свертывания крови (гемофилия А, Б, болезнь фон Виллебранда) лечат в стационаре, предварительно проводят заместительную терапию, а после удаления зуба вводят антифибринолитические средства (например, аминокапроновую кислоту). Используются различные методы и средства местного гемостаза.

3. Если пациент получает непрямые антикоагулянты (варфарин), необходим контроль МНО. Если МНО > 3.0 - проконсультируйтесь с терапевтом/кардиологом. Лучше пропустить прием варфарина за 24-48 часов перед лечением. Эффекты варфарина усиливают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), длительный прием парацетомола, противомикробные средства (пенициллины, тетрациклин, эритромицин, миконазол).

4. Если пациент получает гепарин, например, по поводу хронического гемодиализа, стоматологическое лечение проводят в дни между диализом, поскольку гепарин разрушается в течение 10 часов. При экстренном лечение действие гепарина можно нейтрализовать протамином сульфатом (10 мг/мл В/В).

5. Пациентов с печеночной недостаточностью госпитализируют, для профилактики кровотечений при участии гематологов, гастроэнтерологов им проводят курс витамина К, переливание свежезамороженной плазмы, тромбомассы.

6. Нет строгой необходимости прекращать прием антитромбоцитарных средств - аспирина, клопидогреля, дипиридамола. Локальных гемостатических мер вполне достаточно для остановки кровотечения. Если необходимо отменить аспирин, то это нужно сделать за 10 дней до хирургического вмешательства.

5. Профилактика обмороков

1. Лечение необходимо назначить на раннее время и сократить время ожидания после прихода в клинику до минимума.

2.Использовать успокаивающие средства.

3.Успокаивающие собственные действия.

4.Не заразиться тревогой самому.

5.Обезболивание места укола иглы при местной анестезии и проведение инъекции на высоте глубокого вдоха.

6.Соблюдать осторожность при переводе пожилых лиц из горизонтального положения в вертикальное, позвольте им некоторое время (1-2 мин) посидеть для восстановления церебральной перфузии.

6. Профилактика осложнений сахарного диабета.           Врач-стоматолог обязан помнить о возможности развития у таких пациентов коматозного состояния. Это может быть следствием выброса в кровь большого количества адреналина, являющегося антагонистом инсулина, что приводит к развитию гипергликемической комы. После хирургического вмешательства, вследствие ангиопатии, снижение иммунобиологических свойств организма, наблюдается замедленный процесс заживления раны и развитие инфекции. В результате хронического ДВС-синдрома у больных сахарным диабетом после операции наблюдаются ранние и поздние кровотечения. Профилактика. Перед стоматологическим вмешательством у больных сахарным диабетом необходима консультация эндокринолога. В день лечения рекомендовать пациенту принять обычно используемые антидиабетические препараты. Все стоматологические манипуляции проводить утром, через 1-2 часа после принятия пищи и введения инсулина. Врач-стоматолог должен знать  особенности данной группы пациентов (тщательный выбор успокаивающих средств для премедикации, создание хорошего психологического климата на приеме и т. д.). Для местной анестезии использовать препараты без адреналина или содержание в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин. В послеоперационном периоде назначать химиотерапевтические средства для профилактики инфекции. У больных, с декомпенсированным СД стоматологические вмешательства принеотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях.

7. Профилактика острой надпочечниковой не