Интенсивное наблюдение — мониторинг в раннем послеоперационном периоде

Лабильность компенсаторно-приспособительных реакций и реально су­ществующая опасность превращения их в патологические, а также раннее вы­явление осложнений хирургического вмешательства и анестезиологического пособия, требуют постоянного динамического контроля за состоянием больно­го в ПОП. Интенсивное наблюдение за больным осуществляется в следующем порядке: сбор информации о деятельности основных органов и систем, оценка их функциональной активности, проведение мероприятий по коррекции нару­шений гемостаза под системным динамическим наблюдением.

Информацию собирают по классической схеме, включающей выяснение анамнеза и жалоб, данные местного и общего объективного исследования, ре­зультаты лабораторных и инструментальных обследований.

При анализе жалоб необходимо определить характер болевого синдрома и его преимущественную локализацию. Узнать субъективное мнение больного о его самочувствии и установить, нет ли осложнений (сильная жажда, повы­шенное потоотделение, икота, рвота, сердцебиение, слабость и т.д.), указываю­щих на расстройство тех или иных функций.

При местном обследовании раны обращают внимание на внешний вид повязки, характер и количество отделяемого, цвет кожи, на наличие припухло­сти в зоне раны, болезненность при пальпации.

Очень важно выяснить детали осложнений, связанных с резким измене­нием самочувствия больных, характера и динамики патологических ощущений, установить время их возникновения. В процессе опроса узнают состояние пси­хики больного (любая показавшаяся неадекватная реакция требует уточнения ее характера).

Объективную оценку состояния больного проводят тщательно и последо­вательно с учетом общих признаков, характеризующих функцию жизненно-важных систем: позы больного, его внешнего вида, сознания, активности (без­различие к окружающему, апатия, либо эйфоричность, повышенная возбуди­мость), состояния тургора тканей и цвет кожных покровов, интенсивности по­тоотделения, особенностей слизистых оболочек и ногтей. Характер изменений исследуют целенаправленно по системам органов.

Состояние периферической гемодинамики характеризуют цвет и темпе­ратура кожных покровов, активность потоотделения и др. Серьезные наруше­ния микроциркуляции проявляются снижением температуры кожи, появлением ее мраморного цвета, сухости, цианозом ногтевого ложа и слизистых, положи­тельным симптомом «бледного пятна» (сохраняющаяся бледность кожи свыше 5 сек. после прекращения давления пальца на тыл кисти или ногтевое ложе).

Состояние центральной гемодинамики определяется по частоте, ритмич­ности, наполнению пульса, по величине артериального (систолического, диа-столического) давления и центрального венозного давления (ЦВД), кардиомо-ниторному наблюдению.

Кардиомониторное наблюдение позволяет своевременно выявить и рас­познать нарушения ритма сердца.

Величина ЦВД зависит от объема циркулирующей крови (ОЦК), емкости сосудистого русла, работы правых отделов сердца. В норме ЦВД составляет 20-120 мм вод. ст., измеряется с помощью аппарата Вальдмана или капилляра, заполненного физиологическим раствором. При этом аппарат или капилляр со­единяют с катетером для внутривенных инфузий, проведенным в верхнюю по­лую вену. Точка отсчета (нулевая отметка) — место проекции правого предсер­дия — IV межреберье по передней подмышечной линии в горизонтальном по­ложении больного. Информация об уровне ЦВД позволяет не только опреде­лить состояние центрального и периферического кровообращения, но и контро­лировать интенсивность инфузионной терапии.

При уменьшении ОЦК, увеличении емкости сосудистого русла ЦВД снижается. При увеличении ОЦК, уменьшении емкости сосудистого русла, снижении сократительной способности миокарда ЦВД повышается.

Число сердечных сокращений (ЧСС) зависит от возраста пациента, гор­монального фона, кислородной емкости крови и в норме совпадает с пульсом.

Нормальные показатели ЧСС в мин. в зависимости от возраста:

новорожденные 140-180;

дети до 1 года 120-140;

дети до 5 лет 100-120;

дети до 12 лет 80-100;

дети старше 12 лет и взрослые 60-85.

Стресс — норма составляет +20% от нормального ЧСС во время экстре­мальных ситуаций.

Уменьшение ЧСС — брадикардия (замедление генерации импульсов и сокращений сердца) — наблюдается при раздражении блуждающего нерва (внутричерепная гипертензия, вклинение ствола продолговатого мозга в боль­шое затылочное отверстие), рефлекторные воздействия (желчекаменная бо­лезнь, язвенная болезнь желудка), интоксикации (уремия, вирусы, передози­ровка сердечных гликозидов, солей кальция, адреноблокаторов и других препа­ратов, вызывающих ваготонию, грибы), гипоксемия и гипоксия, повышение рН сыворотки крови, гиперкалиемия, уменьшение тироксина, повреждение центра автоматизма первого порядка и проводящей системы сердца.

Увеличение ЧСС — тахикардия (ускорение генерации импульсов и со­кращений сердца) наблюдается при тяжелой физической нагрузке, волнении, эмоциональных напряжениях, болевых воздействиях, лихорадке, тиреотоксико­зе, воспалительном процессе в сердце, ишемии миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности и как компенсаторная реакция при анемии, быстром снижении АД, гипоксемии, гиповолемии, дегидратации, электролитных нарушениях (гипокапиемия, гиперкальциемия). С энергетической точки зрения это наименее выгодный механизм компенсации, т.к. он, во-первых, сопровождается расходо­ванием большого количества кислорода, во-вторых, значительным укорочени­ем диастолы — периода восстановления и отдыха миокарда, в третьих, ухудша­ется гемодинамическая характеристика сердца: во время диастолы желудочки не успевают заполняться кровью, система становится менее полноценной.

Уровень АД — пластическая константа, косвенно отражает минутный объем кровообращения, состояние артериол и приспособительную реакцию ор­ганизма на изменения окружающей среды и зависит от возраста.

В 1-е сутки после операции контроль за пульсом и АД необходимо осу­ществлять ежечасно.

Пределы нормального АД по возрастам в мм рт. ст.:

новорожденные 60/30-80/40;

дети до 1 года 80/40-90/55;

дети до 5 лет 80/50-110/80;

дети до 12 лет 95/55-155/85;

дети старше 12 лет и взрослые 95/60-140/90.

Повышение АД — гипертензия — может возникать либо при увеличении сердечного выброса, либо при повышении периферического сопротивления, либо при сочетании обоих этих факторов.

Понижение АД — гипотензия — может возникать либо при уменьшении сердечного выброса, либо при понижении периферического сопротивления, ли­бо при сочетании обоих этих факторов.

И гипертензия и гипотензия сопровождается снижением кровоснабжения многих органов, в частности, головного мозга, сердца и почек и нарушением их функций. Артериальная гипертензия может приводить к разрыву сосудов, а также к развитию сердечной недостаточности в связи с нарушением функции сердца, с одной стороны, и повышенной нагрузкой на него — с другой.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) — жесткая константа, характери­зующая состояние гомеостаза. Поддержание оптимального ОЦК зависит от возраста пациента, от соотношения его с емкостью сосудистого русла, главным образом, с емкостью аккумулятивного звена.

Величина ОЦК в зависимости от возраста в мл/кг:

новорожденные 95-105;

дети до 1 го да 85-95;

дети до 5 лет 80-90;

дети до 12 лет 75-80;

дети старше 12 лет и взрослые (мужчины) 70-75;

(женщины) 65-70.

Кислородная емкость крови — Hb, er, Ht — имеет очень большое значе­ние для поддержания гомеостаза, нормализации функций внутренних органов и улучшения репаративных процессов. В раннем ПОП показатели «красной кро­ви» должны быть на уровне Нb— 100 г/ли выше; еr — 3,0-10¹²/л и выше; Ht — не ниже 30, а у детей до 5 лет и лиц старше 60 лет: Нb — 120 г/л; ег — не ниже 3,5-10¹²/л;Нt — не ниже 35.

Контроль крови в раннем ПОП в первые сутки после операции должен проводиться не реже 2-х раз, а в последующие 6 суток — ежедневно. Наиболее достоверные результаты анализа крови получают из венозной крови.

Состояние дыхательной системы определяют по частоте и характеру ды­хания, по наличию одышки, а также цианоза слизистых оболочек и ногтевого ложа, аускультативных признаков дыхательной патологии.

Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 мин, в зависимости от воз­раста:

новорожденные 40-60;

дети до 1 года 30-40;

дети до 5 лет 25-30;

дети до 12 лет 20-25;

дети старше 12 лет и взрослые 12-18.

Угнетение дыхания в непосредственном ПОП может быть обусловлено остаточным действием анестетиков, наркотических анальгетиков, миорелаксан-тов, гипервентиляцией во время операции, отеком головного мозга, обструкци­ей дыхательных путей.

Учащение дыхания может быть обусловлено гипоксемией, болью, анеми­ей, гиповолемией, сердечно-сосудистой недостаточностью.

В непосредственном ПОП, особенно после обширных операций на орга­нах грудной и брюшной полостей и экстубации трахеи, необходим контроль насыщения крови кислородом — сатурация. У пациентов сатурацию необходи­мо поддерживать не меньше 92%.

Оценивая состояние выделительной функции почек, ориентируются на данные объективного исследования (наличие отеков лица, показатели суточно­го диуреза, состояние тургора кожи), контролируется минутный диурез (в нор­ме 0,8-1,2 мл/кг в час).

Снижение почасового диуреза (меньше 0,7 мл/кг в час) может быть обу­словлено централизацией кровообращения, шоком, гиповолемией, ОПН, дегид­ратацией, падением АД ниже критического уровня (60 мм рт. ст), что сигнали­зирует об угнетении клубочковой фильтрации.

Увеличение почасового диуреза (больше 1,2 мл/кг в час) может быть обу­словлено применением диуретиков, проведением массивной инфузионной те­рапии, а также патологическими осложнениями (сахарный и несахарный диа­бет).

Особенно тщательно исследуют органы брюшной полости. При этом об­ращают внимание на форму живота, его симметрию, на наличие патологиче­ских образований, на степень участия брюшной стенки в акте дыхания. Посред­ством пальпации устанавливают локализацию наиболее болезненных зон, сте­пень напряжения мышц передней брюшной стенки, выявляют симптомы воспа­ления брюшины. Перкуторно выявляют наличие или отсутствие газа и свобод­ной жидкости в брюшной полости, аускультативно — перистальтические шу­мы, шум плеска, а также другие симптомы и их характер.

В непосредственном ПОП, особенно после травматичных, обширных оперативных вмешательств, большое внимание уделяют лабораторным иссле­дованиям: КОС, биохимическим показателям (мочевина, креатинин, общий бе­лок, билирубин, электролиты), коагулограмма, динамическое наблюдение об­щего анализа крови, анализа мочи общего, термометрия.

При исследовании КОС обращают внимание на следующие показатели: рН, рСО BE, HCO РО₂.

В норме в капиллярной венозной крови:

рН 7,34-7,44 7,32-7,37

рСО 35-40 мм рт. ст. 42-50 мм рт. ст.

НСО 26-24 ммоль/л 24-22 ммоль/л

РО₂ 60-70 мм рт. ст. 35-40 мм рт. ст.

BE 2,3 ммоль/л 2,3 моль/л

Если РО₂ в венозной крови больше 40 мм рт. ст, это значит, что не весь О₂ используется клетками (или есть артериовенозные шунты, или нарушено фос-форилирование, т. е. клетка не может взять кислород).

Метаболический ацидоз — снижение рН<7,34 и уменьшение BE < -3 ммоль/л — может наблюдаться при диареях, интубации или фистулах тонкой кишки (потери желчи, секрета поджелудочной железы, кишечного сока), введе­нием препаратов, содержащих хлор, дефиците минералокортикоидов, кетоаци-дозе, лактацидозе, шоковых состояниях, экзогенных интоксикациях (салицила-ты, метанол, этиленгликоль, паральдегид), почечной недостаточности, после массивных трансфузий эр. массы.

Метаболический алкалоз — первичное повышение бикарбонатов плазмы — повышение рН>7,44 и увеличение BE > +3 ммоль/л — может наблюдаться при потере ионов водорода (рвота при высокой кишечной непроходимости, пи-лоростенозе, пилороспазме, хлортеряющая диарея, почечные потери при назна­чении диуретиков), повышенном уровне минералокортикоидов, при терапии стероидными препаратами, дефиците хлора в диете и инфузионных растворах, экзогенном введении щелочей, уменьшении объемов внеклеточной жидкости. РН 7,6 и выше — не совместимо с жизнью!

Респираторный ацидоз — первичное увеличение рСО 45 мм рт. ст и сни­жение рН<7,34 — наблюдается при неэффективной альвеолярной вентиляции (обструкция верхних дыхательных путей, аспирационный синдром, бронхио-лоспазм, пневмония, гиповентиляция, отек легких) недостаточной подвижности легких (гидроторакс, пневмоторакс, патология грудного каркаса), нейромы-шечные нарушения (черепно-мозговая травма, полиомиелит, ботулизм, полира-дикулоневриты, депрессия ЦНС), действие наркологических анальгетиков, миорелаксантов.

Респираторный алкалоз — первичное снижение рСО<35 мм рт. ст. и уве­личение рН>7,4 — наблюдается при гипервентиляции (ИВЛ, лихорадка, сепсис, пневмония, ТЭЛА, повреждение ЦНС, острая печеночная недостаточность).

Динамическое наблюдение за электролитами плазмы, диурезом, общим белком, гематокритом, показателями гемодинамики, а также клинические дан­ные и жалобы больного (жажда!) позволяют своевременно распознать дисгид-рии — нарушения водно-электролитного обмена. Жажда — первое проявление клеточной дегидратации, появляется при потере 0,5% жидкости от массы тела.

Изотоническая дегидратация отмечается как дефицит воды, так и дефи­цит солей. Осмолярность плазмы нормальная (270-295 мосм/л).

Страдает внеклеточное пространство (оно уменьшено), гиповолемия. На­блюдается у больных с потерями из ЖКТ (рвота, понос, свищи), кровопотерей, с перитонитом и ожоговой болезнью, полиурией, в случае бесконтрольного ис­пользования диуретиков.

Гипертоническая дегидратация — это состояние, характеризующееся аб­солютным или преобладающим дефицитом жидкости с повышением осмолярности плазмы. Na>150 ммоль/л, осмолярность плазмы > 290 мосм/л. Наблюда­ется при недостаточном поступлении воды (неадекватное зондовое питание — на каждые 100 ккал должно быть введено 100 мл воды), гастроэнтестинальных заболеваниях, потере гипотонической жидкости — пневмонии, трахеобронхите, лихорадке, трахеостомии, полиурии, осмодиурезе при несахарном диабете.

Гипотоническая дегидратация — это состояние, когда отмечается дефи­цит воды с преобладающей потерей электролитов. Внеклеточное пространство уменьшено, а клетки перенасыщены водой. Na<130 ммоль/л, осмолярность плазмы < 275 мосм/л. Наблюдается при состояниях, связанных с потерей солей (болезнь Аддисона, применение диуретиков, слабительных, осмодиурез, диета, бедная натрием), при введении избыточного количества инфузионных раство­ров, не содержащих электролиты (глюкоза, коллоиды).

В норме Na плазмы 135-145 ммоль/л; К -- 3,6-5,4 ммоль/л; Са -2,0-2,75 ммоль/л; Mg — 0,75-0,9 ммоль /л.

В связи с угнетением выделительной и белково-образовательной функции почек в раннем ПОП отмечается снижение протромбина и концентрации пече­ночных ферментов (щелочной фосфатазы, дегидрогеназы), характеризующих деятельность гепатоцитов, увеличивается активность трансаминаз, а также пре­ходящая билирубинемия. При неосложненном течении раннего ПОП эти изме­нения нормализуются на 3-5-е сутки.

Уменьшение количества общего белка в плазме крови (в норме 65-85 г/л) может быть обусловлено предшествующей кровопотерей, потерями белка через раненую, ожоговую поверхность, кишечную стенку, при гемодилюции и повы­шенном катаболизме. При этом уменьшается онкотическое давление плазмы крови, снижаются защитные силы организма (иммунитет!), ухудшаются и уд­линяются репаративные процессы, увеличивается распад белков органов и тка­ней, нарастает кахексия.

В первые 3-5 суток после операции нарастает уровень мочевины (в норме 3,53-8,33 ммоль/л) и азотистых шлаков, что является отражением катаболиче-ского процесса.

В раннем ПОП проявлением реактивности организма в ответ на операци­онную травму, является гипертермия (повышение t тела свыше 37°С), имеющая положительные свойства: гибнут бактерии и вирусы за счет угнетения их роста и развития, увеличивается напряженность иммунного ответа и фагоцитоз; при повышении t тела на 1°С скорость метаболизма увеличивается на 12%.

Гипотермическое состояние (снижение t тела ниже 36°С у взрослых и ниже 36,5°С у детей) — очень грозное состояние, свидетельствующее о неадек­ватности функциональных систем реагировать на операционную травму и внешние раздражители, приводящее к нарушению гомеостаза, может наблю­даться при общем переохлаждении организма, седации и миорелаксации.

Динамическое наблюдение, ежедневный лабораторный контроль обще­клинических, биохимических, кислотно-основных показателей биологических жидкостей, а также инструментальные методы (ЭКГ, R-графия), в раннем ПОП способствуют раннему выявлению клинических признаков нарушения гомео­стаза, позволяют правильно оценить те или иные симптомы и принять меры, предупреждающие возникновение осложнений.

Однако для этого необходимо знать дооперационные значения парамет­ров биологических жидкостей.

На основании данных, полученных в результате динамического наблюде­ния, устанавливают:

1. Укладываются ли обнаруженные изменения в рамки физиологических отклонений, присущих соответствующему этапу неосложненного ПОП?

2. Функции какой системы наиболее изменились и каков характер нару­ шения гомеостаза?

3. Что следует предпринять для устранения ведущего синдрома отклоне­ ний и нормализации расстроенных функций?

Первые два вопроса решаются при изучении клиники послеоперационно­го процесса, основных физиологических механизмов разных его этапов, клини­ческой, лабораторной, инструментальной, специальной семиотики, послеопе­рационных расстройств жизненно-важных функций. При этом необходимо об­ращать внимание на любые самые незначительные изменения состояния боль­ного, дать им логическое объяснение, установить вызвавшую их причину.

Для решения третьего вопроса требуется коррекция дыхательных, гемо-динамических, водно-электролитных, кислотно-основных, метаболических, гемокоагуляционных нарушений гомеостаза, обусловленных ими расстройств функции почек и желудочно-кишечного тракта, закономерно возникающих в раннем ПОП.

Интенсивный уход

Для ухода за больными в раннем ПОП проводят комплекс профилактиче­ских и лечебных мероприятий, направленных на облегчение состояния и на предотвращение нарушений функций отдельных органов или систем. В случае возникновения последних создают условия для их обратного развития.

Уход за оперированными больными осуществляется средним и младшим медицинским персоналом при непосредственном руководстве и активном уча­стии лечащего врача.

После хирургического вмешательства больной поступает в послеопера­ционную палату, где температура воздуха должна быть 18-24°С и помещается на функциональную кровать. В зависимости от характера операции, локализа­ции раны, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний больному прида­ют определенное положение — на спине, на боку, полусидя (наиболее подхо­дит при гипостазах в легких, декомпенсации сердечной деятельности), на жи­воте (при появлении пролежней на задней поверхности тела, при необходимо­сти улучшения условий для дренирования затеков); в положении Fowler (го­ловной конец кровати приподнят на 20-30°, чтобы больной не сползал, его фиксируют матерчатыми лямками, протянутыми через подмышечные области); в положении Clark (приподнят ножной конец кровати, используется при не­восполненной кровопотере для предупреждения или лечения ортостатических коллапсов, усиления всасывания жидкостей из брюшной полости).

Большое значение в раннем ПОП придают общегигиеническим меро­приятиям и уходу за кожей. Больным создают условия для регулярного туалета лица, шеи, рук. Переднюю поверхность грудной клетки и спину обтирают через каждые 8 часов раствором этилового спирта, камфорного спирта, кожные смаз­ки, подвергающиеся трению либо воздействию пота (область мошонки, про­межность, кожа под «висячей» грудной железой), обмывают теплой водой с мылом, протирают насухо, припудривают тальком либо смазывают индиффе­рентной мазью.

Ослабленным, истощенным больным, длительное время пребывающим в положении на спине, проводят профилактику пролежней — часто меняют по­ложение тела, подкладывают круг под крестец, лопатки, пятки, а также подуш­ки, противопролежневые матрацы, регулярно меняют белье, тело протирают марлевым тампоном, смоченным камфорным или салициловым спиртом. На места, где возможно образование пролежней (крестец, лопатки, пятки, задняя поверхность грудной клетки), накладывают профилактические мягкие повязки.

Для предупреждения нарушения вентиляции и дренажной функции лег­ких, затрудненного отхождения мокроты, развития дыхательной недостаточно­сти и гипостатической пневмонии, в раннем ПОП больным назначают дыха­тельную гимнастику (10 форсированных вдохов за 1 час, надувание резиновых камер, выдыхание через трубочку, конец которой опущен во флакон с водой по 10-15 минут каждый час), массаж грудной клетки, баночный массаж, щелоч­ные ингаляции, лечебную физкультуру.

Ранние активные и пассивные движения голеней и стоп, бинтование ног, эффективный массаж мышечных массивов (голень, бедро), приподнятое поло­жение конечностей содействуют предотвращению тромбоэмболических ослож­нений у послеоперационных больных.

Наилучший вид профилактики осложнений у больных — ранняя двига­тельная активность (присаживание в кровати в течении первых суток, затем вставание по прошествии вторых-третьих суток, хождение по палате на третьи-пятые сутки) с постепенным увеличением физических нагрузок. Это стимули­рует регенеративные процессы в ране, улучшает психическое состояние боль­ных, укорачивает сроки восстановления трудоспособности, упрощает после­операционный уход.

В 1-е сутки после операции часто отмечается рефлекторная задержка мо­чеиспускания. Для ее устранения не следует сразу проводить далеко не без­обидную процедуру — катетеризацию мочевого пузыря. В начале нужно ис­пользовать следующие приемы: больного посадить на судно или поставить ря­дом с кроватью, назначить ему согревание промежности (подмывание теплой водой), сливание воды, создать благоприятную психологическую обстановку, и если это не дает эффекта, можно произвести катетеризацию мочевого пузыря. Однако лучше всего задержку мочеиспускания предупредить дооперационны-ми тренировками больного в опорожнении мочевого пузыря лежа на спине.

Часто при нарушении функций желудочно-кишечного тракта после опе­раций на органах брюшной полости исчезает перистальтика кишечника (парез). Клинически это проявляется отрыжкой, срыгиванием, рвотой, скоплением га­зов, вздутием кишечника (метеоризм). Длительность пареза при среднетравмагических вмешательствах 24—72 часа. Восстановление перистальтики обычно начинается на 2-3-и сутки после операции, что сопровождается приступообразными болями в животе. Для ускорения отхождения газов можно в прямую кишку вводить газоотводную трубку. Большой эффект также дает применение гипертонической или масляной клизмы, стимулирующей перистальтику и раз­гружающей нижние отделы толстого кишечника. Длительные и глубокие паре­зы, возникающие вследствие больших по объему и травматичности операций либо в результате осложнений, сопровождаются спадом желудочного и кишеч­ного содержимого, срыгиванием, рвотой. Все это требует разгрузки желудка и верхних отделов кишечника, что осуществляется путем постоянной (либо пре­рывистой — 4-6 раз в сутки) аспирацией их через назогастральный зонд.

Больные, оперированные на органах брюшной полости, нуждаются в сис­тематическом уходе за полостью рта. Ее неоднократно прополаскивают жид­ким антисептиком (3-4% р-р борной кислоты, 1-3% р-р перекиси водорода, 0,1-0,5% р-р перманганата калия), ароматизировавным 3-5 каплями мятной на­стойки. Губы смазывают спирт-глицериновой смесью (1:1) или вазелином с до­бавлением буры. Для усиления саливации и механической очистки полости рта пользуются жевательной резинкой, кусочками лимона. Состояние полости рта нормализуется по мере восстановления перистальтики кишечника.

У тяжелобольных полость рта обрабатывают пальцем, обернутым мар­лей, смоченной одним из антисептических растворов. При этом вначале обра­батывают преддверие, а затем, сменив марлю, полость рта.

Больным, оперированным на органах брюшной полости, полностью вы­шедшим из наркоза и при наличии перистальтики можно давать пищу через рот в первые сутки после операции, но постепенно: вначале питье воды мелкими глотками, затем небольшие порции пищи через каждые 3-4 часа. Со 2-х суток полноценное питание.

Больных, оперированных на органах брюшной полости, переводят на эн-теральное питание постепенно, по мере восстановления перистальтики.

Если больной в раннем ПОП находится на продленной ИВЛ, то обязате­лен уход за эндотрахеальной трубкой или трахеостомической канюлей (аспира­ция и лаваж трахеобронхиального дерева через каждые 30 мин, перетампонада полости глотки и смена зубных распорок через каждые 12 часов или по мере необходимости, раздувание и сдувание манжетки и изменение положения эн­дотрахеальной трубки с целью предотвращения пролежней слизистой оболочки трахеи), увлажнение вдыхаемой смеси. Обязателен также уход за внутривен­ными катетерами, мочевым катетером, дренажными трубками.

Интенсивная терапия

Существует несколько направлений послеоперационной ИТ:

1. Оценка сознания больного и мероприятия, направленные на его вос­ становление.

2. Оценка функции внешнего дыхания. Показания к экстубации трахеи или продленной ИВЛ. Профилактика и терапия острой дыхательной недоста­точности.

3. Стабилизация и поддержание сердечной деятельности и системного кровообращения. Борьба с гиповентиляцией.

4. Контроль и своевременная диагностика возможных послеоперацион­ ных осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств.

5. Контроль и коррекция нарушений водно-электролитного обмена, КОС и метаболизма: восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, ран­ нее энтеральное и/или парентеральное питание.

6. Проведение этиологической и патогенетической терапии (рациональ­ ная антибактериальная терапия, назначение глюкортикоидов, предупреждение громбоэмболических осложнений и др.).

7. Борьба с болью.

На этапе непосредственного ПОП первостепенное внимание уделяют клинико-физиологической оценке состояния сознания, дыхания и гемодинами­ки. Эти три жизненно-важные функции взаимосвязаны и взаимозависимы.

Показания к продолжению ИВЛ после завершения операции — отсутст­вие сознания, гиповолемия, анемия (НЪ<80 г/л, ег<2,5-10¹² /л, Ht<0,25-0,75), су­дороги, гипертермия или гипотермия, артериальная гипотензия (АД систоличе­ское ниже 80 мм рт. ст.), грубые нарушения ритма сердца, чрезмерная тахикар­дия или брадикардия, гиповентиляция или гипервентиляция, апноэ, снижение сатурации крови меньше 92%.

Корректирующая терапия дыхательных расстройств в ПОП осуществля­ется патогенетическим и заместительным путем. Патогенетическая терапия на­правлена на улучшение легочного кровотока и проходимости дыхательных пу­тей (стимуляция кашля, разжижение бронхиального секрета, уменьшение спаз­ма бронхиальной мускулатуры, повышение воздушности респираторной зоны, снятие «болевого тормоза» дыхания, улучшение реологических свойств крови, снятие спазма микрососудов легких, ускорение лизиса микросгустков). Замес­тительная терапия включает в себя оксигенотерапию, механическое удаление мокроты, ИВЛ.

Выраженный в той или иной степени болевой синдром имеется после любого оперативного вмешательства, спонтанная болезненность в асептиче­ских ранах сохраняется 1-2 суток. Если болевой синдром проявляется более продолжительное время, значит он поддерживается сдавлением или механиче­ским раздражением болевых рецепторов тканей раны, воспалительным экссу­датом или инфильтратом. Основной метод борьбы с болью -- применение анальгетиков, главным образом, наркотиков (промедол, морфин, мекадол, ан-фин, фентанил), которые назначаются только в первые 24-48 часов после опе­рации и при уменьшении болевого синдрома сразу же отменяются.

Если боли не очень сильные, можно ограничиться внутримышечным вве­дением анальгина, баралгина, с антигистаминными и седативными препарата­ми. При обширных травматичных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости, тазобедренном суставе в ПОП для борьбы с болью лучше всего использовать катетеризацию эпидурального пространства для дробного введения анестетика (тримекаин, лидокаин, дикаин) в течение 2-3 суток. Эпи-дуральная анестезия в ПОП способствует нормализации функции внешнего дыхания и быстрому восстановлению перистальтики кишечника, адекватному обезболивающему эффекту.

При операциях на конечностях в непосредственном ПОП возможно ис­пользование регионарных методов анестезии.

В борьбе с болевым синдромом имеет большое значение оксигенация, восстановление рН и газов крови, изменение порога болевой чувствительности (психологический покой, удобства в постели), антибактериальная и противо­воспалительная терапия.

При гипокоагуляции проводится гемостатическая терапия -- в/венное введение одногруппной свежезамороженной плазмы, криопреципитата, препа­ратов кальция, дицинон, аминокапроновая кислота, витамин С, проводится ин-фузионно-трансфузионная терапия с заместительной целью.

При гиперкоагуляции с целью профилактики и лечения тромбоэмболиче-ских осложнений применяется гепарин по 2500-5000 ЕД п/кожно через каждые 6 часов под контролем времени свертывания по Ли-Уайту, в/венно вводятся декстраны (реополиглюкин, реомакродекс), проводится нормализация водно-электролитного и белкового равновесия, ликвидация гемодинамических рас­стройств, улучшение реологических свойств крови, активация ранней двига­тельной деятельности больного.

При гипотермическом состоянии необходимо согреть больного, в/венно преднизолон 2-5 мг/кг, адреналин 0,0025 мг/кг, глюкоза, коррекция КОС, улучшение микроциркуляции.

При гипертермическом состоянии проводится оксигенотерапия, антипи­ретики (анальгин, аминазин, аспирин, дроперидол), проводится охлаждение больного физическими методами, инфузионная терапия с заместительной и де-токсикационной целью, антибактериальная и противовоспалительная терапия.

При метаболическом ацидозе необходимо поддерживать волемию, улуч­шать микроциркуляцию, кровоток почек, поддерживать функцию легких, про­водить оксигенацию, этиотропную терапию, ощелачивающую терапию. Натрия гидрокарбонат вводить при падении рН<7,2, расчет проводится по формулам:

Объем 4-5% раствора соды в мл = ВЕ/2 • масса тела (в кг);

Объем 4-5% раствора соды в мл = BE • масса тела (в кг)

1 ммоль натрия гидрокарбоната соответствует 1 мл 8,4% р-ра соды. Сна­чала вводят объем расчетной дозы, затем перепроверяют КОС (смотрят рН, BE) и только потом, в случае необходимости, вводят остальную дозу с последую­щим контролем КОС.

При метаболическом алкалозе необходимо нормализовать водно-электролитный обмен (назначение калий- и хлорсодержащих препаратов, уст­ранение гиповолемии, компенсация всех потерь), проведение этиотропной те­рапии, применение витаминов (аскорбиновой кислоты). В случае увеличения рН свыше 7,55 используют соляную кислоту (НС1).

Расчет дозы НС1 проводится по формулам:

дефицит Н+ = (НСО больного - НСО желаемый) • масса тела (кг) • 0,5;

0,1 Н НС1 в литрах = (дефицит Н) / (100 - кол-во Н в 1 литре HCL).

Вводится НСl в центральную вену очень медленно, скорость введения — не более 0,2 ммоль/кг в час, под контролем через каждые 30 минут КОС и ана­лиза крови на гемолиз.

При респираторном ацидозе терапия направлена на устранение причины, протезирования функции внешнего дыхания.

При респираторном алкалозе проводится симптоматическая терапия, подбор соответствующих параметров ИВЛ, введение субстрактов (глюкоза, жировые эмульсии), проводится обезболивание, седация, купирование гипер­термии, лечение основного заболевания.

С целью профилактики и лечения нарушений со стороны сердечно­сосудистой системы (аритмии, сердечная недостаточность, стенокардия, острая коронарная недостаточность) проводят мероприятия, направленные на улучше­ние микроциркуляции, коронарного кровотока и метаболизма, сократительной способности миокарда, уменьшение преднагрузки. При этом проводится инфу­зионная терапия под прикрытием периферических вазодилятаторов (изокет, перлинганит, нанипрус, нитроглицерин), калий-поляризующая смесь, витами­ны, сердечные гликозиды, антикоагуляны и дезагреганты (гепарин, аспирин, трентал), антагонисты ионов кальция.

Для лечения выраженных форм послеоперационного пареза кишечника применяется ганглионарная блокада (введение бензогексония), в/мышечно А-адреналитик (аминазин -- 0,2 мг/кг), в/венно капельно дофамин — 1-2 мкг/кг в минуту; достаточная инфузионная коррекция дефицита ОЦК, улучше­ние реологических свойств крови; удаление содержимого из верхних отделов желудочно-кишечного тракта через носо-желудочньш и носо-кишечный зонд; проведение паранефральной и эпидуральной анестезии; введение парасимпато-литиков (прозерин по 0,25 мг 3 раза в сутки); проведение гипертонической клизмы и клизмы по Огневу (30 мл глицерина, 30 мл 3% раствор перекиси во­дорода, 40 мл 10% раствора хлорида натрия).

При тяжелых послеоперационных парезах целесообразно применять экс­тракорпоральные методы детоксикации — гемосорбцию, плазмоферез.

Инфузионная терапия

Инфузионная (инфузионно-трансфузионная) терапия — метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм различных веществ, фармацевтических препаратов, распределенных в водной фазе, а также прега-ратов крови. Инфузионная терапия направлена на поддержание основных функций и биохимических процессов организма. С помощью инфузионной те­рапии достигаются устранение нарушений или поддержание в необходимых пределах волемического статуса, т.е. объемов жидкостей, гидроионного балан­са, КОС, улучшение свойств крови, дезинтоксикация организма, пассивная им­мунизация, обеспечение организма пластическими и энергетическими субстра­тами, а также парентерального введения медикаментов со строго определенной скоростью. Инфузионная терапия неспецифична, ориентируется на состояние гомеостаза.

Перед проведением инфузионной терапии необходимо ответить на 7 во­просов:

1. Кому нужна инфузия?

2. Сколько?

3. Куда?

4. Что?

5. Какой стартовый раствор?

6. С какой скоростью?

7. Под каким контролем?

1. Кому нужна инфузия? Инфузия нужна пациенту, у которого желудоч­ но-кишечный тракт (ЖКТ) в полном объеме не обеспечивает метаболические потребности организма в послеоперационном периоде по воде, электролитам, витаминам, энергетическим и пластическим субстратам, у которого имеются признаки абсолютной или относительной кровопотери, экзогенной или эндо­ генной интоксикации.

2. Сколько? Пациент должен получить в ПОП за сутки не менее жидкости поддержания (ЖП). Если пациент поступает в состоянии дегидратации с при­ знаками невосполненной кровопотери, то тогда прибавляется жидкость воспол­ нения объема (ЖВО).

Учитываются также текущие патологические потери (рвота, диарея, парез кишечника, отделяемое по зонду, дренажом, потери воды при лихорадке, та-хипноэ, усиленном диурезе, продолжающимся кровотечении) — рассчитывает­ся жидкость текущих патологических потерь (ЖТПП) через каждые 6 часов.

Общий объем инфузионной терапии за сутки рассчитывается по формуле: V = ЖП + ЖВО + ЖТПП,

ЖП — физиологическая потребность в жидкости за сутки — зависит от возраста, основного обмена, образа жизни и рассчитывается по формулам:

у детей до 1 года: (100 - масса тела в кг) в мл/кг;