Горбенко володимир миколайович

ГОРБЕНКО ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ

 

 

УДК: 616.441-006.6-07-08-089

 

 

ДІАГНОСТИКА ТА КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ МІСЦЕВО-ПОШИРЕНОГО РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.07 – онкологія

 

 

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

 

 

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ „Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”.

Науковий консультант – Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, ДУ „Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, директор; Харківський Національний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:

Академік АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, Герой України, доктор медичних наук, професор Бондар Григорій Васильович, завідувач кафедри онкології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, Генеральний директор Донецького протипухлинного центру.

Член-кореспондент АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, двічі лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор Комісаренко Ігор Васильович, зав. відділенням хірургії ендокринних залоз Інституту ендокринології та обміну речовин АМН України ім. В. П. Комісаренка.

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Мечов Дмитро Сергійович, завідувач кафедри радіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. Шупика.

Захист відбудеться 24 квітня 2008 року об 11 годині, в Харківській медичній академії післядипломної освіти на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.01 за адресою: 61176, Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ХМАПО

Автореферат розісланий 21 березня 2008 року

Вчений секретар

спеціалізованої ради                           к.м.н. Бєлєвцов Ю. П.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційне дослідження виконано на базі відділення пухлин голови та шиї Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру та торакального відділення ДУ „Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України”.

З усієї кількості 604 хворих, які отримали лікування з приводу РЩЗ у стаціонарі з 1986 року по 2005 рік, місцево-поширені форми встановлені у 316 пацієнтів (52,32%). До місцево-поширених форм були віднесені такі форми РЩЗ, первинна пухлина яких виходила за межі капсули ЩЗ з інвазією в сусідні анатомічні структури шиї, а також з розповсюдженням метастатично уражених регіонарних лімфатичних вузлів шиї та середостіння з однієї або з обох сторін.

Розподіл хворих, згідно із загальновідомими класифікаціями, здійснювали за статтю, віком, показниками поширеності злоякісного процесу та в залежності від морфологічних форм пухлини. Ступінь поширеного злоякісного процесу відповідала стадіям T2N1b; Т3N1аb та – Т4аb-N1а-b при будь-якому М, по класифікації ТNM 6–го перегляду (Таблиці 2 та 3).

Хворі з місцево-поширеним РЩЗ були умовно розподілені на дві групи за терміном госпіталізації: 1 група – 168 пацієнтів, госпіталізованих до 1999 р. включно; основна – 2 група – 148 хворих, яких було госпіталізовано в період з 2000 по 2005 роки. В основній групі було реалізовано опрацьований підхід до діагностики та лікування з упровадженням оригінальних методик. Розподіл хворих за статтю і віком представлено в таблиці 1.

 

Таблиця 1

Середній вік хворих 1 та 2 групи

	чоловіки	вік	жінки	вік	середній вік
1 група	51	50,25±2,27	117	50,33±1,49	50,31±1,24
2 група	41	53,40±1,41	107	50,76±2,33	52,52±1,21

Жінок у віці від 18 до 79 років у 1 групі було – 117 (67.86%), чоловіків у віці від 20 до 79 років було – 51. В другій групі хворих жінок у віці від 18 до 77 років було – 107 (72.30%). Чоловіків у віці від 26 до 79 років було – 41(27.70%). За статтю та віком обидві групи були репрезентативні, що дозволило порівняти результати лікування.

 

Таблиця 2

Співвідношення гістологічних форм злоякісних пухлин ЩЗ

Та 2 групи

Гістологічна форма	1 група	%	2 група	%
Папілярний рак	108	64.29	94	63,51
Фолікулярний	23	13.69	14	9.46
Медулярний	9	5.36	12	8.11
Недиференційований	19	11.31	16	10.81
Лімфома	7	4.17	11	7.43
Струма Ланганса	2	1,19	1	0,68
Всього	168	100	148	100

 

З гістохімічних методів застосовували метод Браше для визначення РНК, Фельгена–Росенбека – для визначення ДНК, PAS-реакцію з дофарбуванням ядер гематоксиліном, метод Перлса для визначення гемосидерина в осередках крововиливів. Для вивчення аргірофільних білків, що асоційовані з областю ядерцевих організаторів, застосовували фарбування нітратом срібла.

Вивчення мікропрепаратів проводилося на мікроскопі Olympus BX – 41 із наступним відео мікроскопічним фотографуванням (збільшення від 100 до 900).

Імуногістохімічне дослідження проводили прямим та непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Непрямим методом Кунса диференціювали імунні клітини за допомогою моноклональних антитіл до різних типів клітин.

Вміст продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) визначали спектрофотометрично: диєнові кон'югати – за специфічним поглинанням в УФ області спектра при 233 нм; ТБК-активні продукти ПОЛ за методом Т. Asakawa; малоновий діальдегід – в реакції з 2-тіобарбитуровою кислотою, при цьому спектр поглинання зафарбованого продукту записували на спектрофотометрі при 532нм (e=1,56^*105М^-1см^-1). Загальну антиоксидантну активність (АОА) гомогенатів щитоподібної залози і плазми крові визначали за їх здатністю гальмувати накопичення ТБК-активних продуктів ПОЛ в суспензії ліпопротеїдів жовтка і відображали у відсотках інгібування окислення ліпопротеїдів жовтка.

Активність антиоксидантних ферментів вимірювали в гомогенатах щитоподібної залози, крові та в сироватці крові хворих.

Глутатіонпероксидазну активність визначали спектрофотометрично при λ=340 нм в 50 мМ К, Nа-фосфатному буфері (рН 7,4), що містить 1 мМ ЕДТА, 0,15 мМ NADРН, 0,5 од. глутатіонредуктази з дріжджів, 3 мМ азид Nа. Гідроперекис кумола додавали в концентрації 1,2 мМ, перекис водню – 0,8 мМ, гомогенат, кров або сироватку крові додавали до концентрації 0,06 мг білка на 1 мл аналізованої проби. Активність ферменту обчислювали в нмоль NADPH на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 6,22•10³ М^-1•см^-1.

Глутатіонредуктазну активність визначали флуориметрично за спадом NADPH в 50 мМ К-фосфатному буфері (рН 7,4), що містить 1 мМ ЕДТА, 0,16 мМ NADPH, 1 мМ GSSG. Гомогенат, кров або сироватку крові додавали до концентрації 0,5 мг на 1 мл аналізованої проби. Активність обчислювали в нмоль NADPH на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 6,22•10³ М^-1•см^-1.

Каталазну активність визначали спектрофотометрично при 240 нм за методом Devi. Реакційне середовище містило 50 мМ фосфатний буфер, рН 7,0; 0,1 мМ ЕДТА, 10 мМ Н₂О₂, 0,1 % тритон Х-100. Каталазну активність очислювали в мкмоль Н₂О₂ на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 39,4 М^-1•см^-1.

Всі вимірювання ферментативних активностей проводили на спектрофотометрі "Sреkord UV-VIS" при постійному перемішуванні суміші і температурі 37єС.

Зміст білка в гомогенатах, крові і сироватці визначали за методом Lowry в модифікації G.L.Miller.

Концентрацію загальних ліпідів в плазмі крові визначали за кольоровою реакцією з сульфофосфованіліновим реактивом.

Морфо-функціональні особливості еритроцитів – середній об'єм еритроцита MCV, відносну ширину розподілу еритроцитів за об'ємом RDW, електричний струм пробою мембрани еритроцита I_m, середню кількість гемоглобіну в клітині еритроцита CHb – вивчали за допомогою гемоцитометру типу Coulter. Щоб уникнути ефекту деформації, всі вимірювання були виконані при малій швидкості потоку – 0,002 мл/с, що відповідає тиску в отворі 1,5 см рт. ст. Всі дослідження були виконані при кімнатній температурі 22±1єС.

Для вивчення ліпідного спектра мембран еритроцити відокремлювали від плазми, екстракцію ліпідів проводили за методикою Блайя і Дайера в модифікації Кейтса. Розділення ліпідів на фракції проводилося методом тонкошарової хроматографії, з використанням пластинок розміром 8х12 см з силікагелем. Хроматографію проводили в системах гексан-ефір-крижана оцтова кислота (73:25:2) – для нейтральних ліпідів і хлороформ-метанол-вода (40:10:1) – для фосфоліпідів. Після закінчення хроматографії ліпідні фракції очищували від силікагелю за допомогою центрифугування в суміші хлороформ-метанол-аміак (56:42:2) при 3000 об/хв протягом 10 хвилин для осадження сорбенту.

Кількість загальних ліпідів визначали за методом Марча і Вейнстейна.

Обробку даних проводили з обчисленням показників описової статистики. Подальша статистична обробка здійснювалася з використанням критерію Ст'юдента і Н'юмена –Кейсла.

Результати досліджень. Харківська область за рівнем захворюваності на рак щитоподібної залози серед чоловіків стоїть на 16 місці, а серед жінок – на 12 місці в Україні. Найвищі показники захворюваності регіону для чоловіків і жінок спостерігалися в 1997-1998 роки. За період 1989-2004 років для чоловіків показник захворюваності збільшився з 0,97% до 1,53%, а для жінок з 3,94% до 6,24%, тобто в 1,58 рази для обох груп. Середньорічний темп приросту показника за цей період для чоловіків склав 2,2%, для жінок – 2,4%. Найбільший внесок у захворюваність чоловічої популяції складають хворі у віці (60+) років, а жіночої – (40-59) років. Найвища швидкість росту захворювання на рак щитоподібної залози спостерігається у віковій групі (0-19) років. Для чоловіків за період з 1989 по 2004 роки показник змінився на 158,33%, для жінок – на 184,7%. Середньорічний приріст у цій віковій групі склав 9,0% для чоловіків і 11,5% – для жінок. У віковій групі старіше ніж 60 років темпи приросту показника найнижчі. Середньорічні темпи приросту для чоловіків склали 2,6%, а для жінок – 2,5%.

Особливістю Харківської області відзначається стабільне зростання місцево-поширеного раку щитоподібної залози з 4,4% в 2001 році до 11,1% в 2005 році у порівнянні з показниками України, які зменшуються з 5,1% до 4,6% за цей же час.

Показник охоплення спеціальним лікуванням збільшився з 83,3% в 1999 році до 92.9% в 2005 році, контингенти пацієнтів зросли з 39,4 до 52,4, кількість тих, що прожили більше 5 років після лікування, збільшилася з 57,7 до 76,6 за цей же період.

Показник смертності серед хворих на РЩЗ у Харківській області зменшився на 54,55% за період 1999 – 2005 рр. і складає - 0,5, у порівнянні з республіканським показником – 0,8 (при найменшому – 0,4 у Волинській та Одеській областях та найбільшому – 1,7 у Кіровоградській області). Індекс накопичення контингентів за п'ять останніх років збільшився на 30 %.

Показник п'ятирічного виживання пацієнтів був розрахований кумулятивним методом Каплан–Мейєра з урахуванням загальної смертності у популяції регіону та досліджений у динаміці за даними республіканського канцер-реєстру (рисунок 2). В результаті цей показник у 2005 році був вищий, ніж показник 1999 року, у 1,33 рази.

Вивчені особливості клінічної картини МПРЩЗ у 316 хворих. Результати пальпаторного обстеження, лабораторні методи, а також гормональні й імунні дослідження не виявили патогномонічних ознак. Проте, такі клінічні ознаки, як щільний горбистий характер пухлини щитоподібної залози, швидке зростання новоутворення, обмеження рухливості при ковтанні, осиплість голосу і обмеження рухливості голосових зв'язок, наявність метастатично змінених лімфатичних вузлів шиї і позитивний пальпаторний прийом підведення протилежної частки щитоподібної залози у 87% пацієнтів 2 групи дозволили запідозрити злоякісний поширений характер пухлини і провести у них додаткові методи обстеження. Чутливість клінічного методу обстеження відповідає – 64%, специфічність – 37 % і точність – 43 %.

Базовим методом діагностики раку щитоподібної залози є ультразвукове дослідження. Найважливішими перевагами цього методу є висока інформативність і відтворюваність результатів, простота виконання, нешкідливість для пацієнта і відносно низькі економічні витрати. Рак щитоподібної залози не має патогномонічних ехографічних симптомів і часто перебігає під маскою вузлового, багатовузлового і дифузного зобу.

Як видно з таблиці 5, поєднання таких ознак, як гіпоехогенність змін, неправильна форма, бугристість контуру, наявність кальцинатів (або дорзальне послаблення), відсутність по периферії обмежувального обода, гіпо- або аваскулярність вказує на достатньо високу вірогідність МПРЩЗ і складає 75.95%. На можливість раку щитоподібної залози вказує також локальне збільшення одного з відділів, зникнення капсули, наявність бугристої деформації, перебудова ехоструктури, інфільтрація, відтиснення навколишніх тканин та нервово-судинного пучка. Межа між зоною змін і навколишніми тканинами стерта. Гіпоехогенна пухлинна тканина інфільтрує довколишні структури. Виявлення гіпоехогенних, іноді з включеннями підвищеної ехогенності, збільшених регіонарних лімфовузлів в поєднанні із змінами ЩЗ, що особливо часто зустрічаються при раку ЩЗ, дає можливість запідозрити злоякісний характер новоутворення і настійно вимагає морфологічної верифікації за допомогою біопсії.

Будь-якої закономірності, взаємозв'язку між ехоструктурою і морфологією раку щитоподібної залози нами не виявлено. Чутливість УЗД при МПРЩЗ складає 89,05%, специфічність – 71,01% і точність – 72,61%.

 

Таблиця 5

ВИСНОВКИ

 

1. Харківська область за рівнем захворюваності на рак щитоподібної залози серед чоловіків знаходиться на 16 місці, а серед жінок – на 12 місці в Україні. За період 1989–2005 років для чоловіків показник захворюваності збільшився з 0,97% до 1,53% та для жінок з 3,94% до 6,24%, тобто в 1,58 рази для тієї та іншої статі. Середньорічні темпи приросту захворюваності для чоловіків склали 2,6% та для жінок – 2,5%. Частота випадків місцево-поширених форм раку щитоподібної залози в Харківській області в 2,4 рази більше, ніж в середньому по Україні.

2. Застосовані у сукупності променеві методи дослідження мають провідне значення у встановленні стадії місцево-поширеного раку щитоподібної залози та мають чутливість – 100%, специфічність – 91,89% та точність – 91,89%. Інформативність ТАПБ, виконаної під контролем УЗД при МПРЩЗ, зросла в 1,8 рази, особливо при анапластичному раку (в 2,54 рази та при диференціальній діагностиці його із злоякісними лімфомами – в 2,12 рази) у порівнянні з ТАПБ, що виконана під візуальним контролем.

3. Проведене гістологічне та імуногістохімічне дослідження 223 видалених щитоподібних залоз дозволило за допомогою розробленого комплексного морфологічного дослідження визначити особливості гістологічних форм місцево-поширеного раку щитоподібної залози, які розрізняються між собою різним балом злоякісності (папілярній рак – індекс – 10,69, фолікулярний – 8,02, медулярний – 9,03 та анапластичний – 15,09), білково-синтетичною активністю пухлинних клітин, морфо-функціональною активністю їх ядер, середнім вмістом генетичного матеріалу – хроматину в клітинних популяціях раку, ступенем експресії аргірофільних білків, що асоціюються з областю ядерцевих організаторів (БОЯОР), співвідношенням паренхіми і строми, а також морфометричними параметрами пухлинних клітин.

4. Диференціальна діагностика анапластичного РЩЗ від неходжкинської лімфоми щитоподібної залози при проведенні комплексного морфологічного дослідження базується на достеменно більшому при анапластичному РЩЗ показнику морфологічного балу злоякісності (11,91 та 7,43 – тобто у 1,60 рази), співвідношенням ядерно-цитоплазматичного індексу (0,230+0,009 та 2,43+0,05 – тобто в 10,6 рази більше при лімфомі), більша в 2,93 рази проліферативна активність анапластичного раку у порівнянні з лімфомою, а також середня інтенсивність світлового випромінювання зрізів до СD45, яка визначається імуногістохімічним методом за допомогою моноклональних антитіл. Відповідно до проведеного дослідження, цей показник при анапластичному раку ЩЗ перевищує такий при лімфомі в 52 рази (Р> 95%).

5. Зміни балансу про/антиоксидантних складових у плазмі крові характеризують ступінь порушення гомеостазу і ефективність його подальшої корекції. Вивчення морфо-функціональних характеристик мембран еритроцитів (середнього об'єму еритроцита MCV, відносної ширини розподілу еритроцитів за об'ємом RDW, електричного струму пробою мембрани еритроцита I_m, середньої кількості гемоглобіну в клітині еритроцита C_Hb) свідчить про перебудову еритроцитарних мембран у хворих на рак ЩЗ і може бути використано в комплексі методів ранньої діагностики цього захворювання.

6. Застосована модифікована неоад’ювантна хемо-променева терапія доцетакселом 20 мг/м² з наступним курсом опромінення 5 днів (СОД – 40 Гр) чотири курси (патент України № 1359) дозволила зменшити розміри первинного осередку пухлини на 50% у 36 хворих (87,80%), а регресія лімфатичних вузлів до 100% була констатована у 25 пацієнтів (60,98%). Під впливом неоад’ювантної хемо-променевої терапії в пухлинах інтенсифікуються процеси масового некробіозу ракових клітин шляхом некрозу та апоптозу.

7. Удосконалена методика виконання екстрафасціальної тиреоідектомії на підставі вивчення безпосередніх результатів комплексного лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози дозволяє провести радикальне хірургічне лікування у більшої кількості пацієнтів та знизити ятрогенні пошкодження органів і структур шиї при збереженні задовільної якості життя. У пацієнтів основної групи виконано радикальних операцій у 64,86% хворих, що в 5,73 рази більше, ніж у порівняльній групі.

8. Порівняльний аналіз віддалених результатів комплексного лікування пацієнтів з МПРЩЗ показав, що використання удосконаленої діагностики та застосування нових методів комплексного лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози дозволило зменшити загальну летальність у хворих основної – 2 групи пацієнтів – у 3,52 рази, у хворих з Т4 стадією захворювання – в 2,20 рази, і що особливо суттєво, при низькодиференційованій формі РЩЗ – у 2,95 рази, у порівнянні з показниками летальності пацієнтів 1 групи.

 

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

 

1. Комплексне лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози повинне здійснюватися тільки в спеціалізованому онкологічному стаціонарі.

2. Діагностика, що проведена на амбулаторному етапі в установах загально лікувальної мережі, потребує уточнюючого дослідження в стаціонарі, з урахуванням особливостей клінічної картини та результатів УЗД.

3. Уточнююча діагностика в спеціалізованому стаціонарі повинна включати визначення розмірів пухлини ЩЗ, її функціональних можливостей – рухливість щитоподібної залози при ковтанні та кашлі, поширеності пухлини в грудну порожнину або на оточуючі органи і структури шиї, візуалізацію пухлини та її морфологічну структуру.

4. Морфологічна верифікація МПРЩЗ повинна виконуватися методом ТАПБ під контролем УЗД, зважаючи на часте поєднання декількох патологічних процесів в тканині щитоподібної залози при цій формі раку.

5. Після визначення стадії РЩЗ, його поширеності і морфологічної верифікації діагнозу, при інвазії пухлиною навколишніх тканин, необхідне проведення адекватної неоад'ювантної хемо-променевої терапії з метою максимальної редукції пухлини.

6. Незалежно від гістологічної форми МПРЩЗ хірургічне лікування рекомендовано виконувати з максимальною радикальністю, тобто в об'ємі екстрафасціальної тиреоідектомії і центральної лімфодисекції.

7. Для мінімальної травматизації тканин шиї під час проведення екстрафасціальної тиреоідектомії рекомендується використовувати вдосконалену методику профілактики пошкодження зворотного гортанного нерва і паращитоподібних залоз, а також методику профілактики післяопераційних кровотеч.

8. При метастатичному ураженні двох або більше лімфатичних колекторів шиї у пацієнтів з МПРЩЗ рекомендовано виконувати розширену функціональну лімфодисекцію.

9. Радикальну розширену лімфодисекцію Крайля рекомендовано проводити у пацієнтів з анапластичним РЩЗ при проростанні пухлиною або метастазами судинного пучка шиї, кивальних м'язів, платизми та шкіри.

10. У хворих на високодиференційований РЩЗ через 4-6 тижнів рекомендовано проведення терапії радіоактивним йодом. При низькодиференційованому РЩЗ рекомендовано проводити дистанційну гамматерапію впродовж місяця після хірургічного лікування.

11. Всім пацієнтам з місцево-поширеним раком ЩЗ, що пройшли комплексне лікування, рекомендована гормонотерапія тиреоїдними гормонами в супресивних дозах під контролем ендокринолога.

 

АНОТАЦІЯ

 

Горбенко В.М. Діагностика та комплексне лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2007.

Дисертація присвячена актуальній проблемі сучасної онкології – діагностиці та комплексному лікуванню місцево-поширеного раку щитоподібної залози. Виконано аналіз показників захворюваності на рак щитоподібної залози в Харківській області з 1986 по 2005 роки в порівнянні з показниками по Україні, за висновками якого має місце збільшення частоти місцево-поширеного раку в Харківському регіоні в 2,4 рази. Проведене загальноклінічне, біохімічне, імунологічне, морфологічне та інструментальне дослідження, яке дозволило встановити можливості діагностики та патогенетично обґрунтувати застосування удосконалених методів комплексного лікування. Вивчені безпосередні та віддалені результати лікування хворих основної та порівняльної групи. На підставі морфологічної верифікації діагнозу, а також застосування адекватної модифікованої неоад’ювантної хемо-променевої терапії стало можливим виконати радикальне хірургічне втручання більшій кількості хворих з місцево-поширеним раком щитоподібної залози в порівнянні з контрольною групою в 5,73 рази, не погіршуючи якість життя пацієнту. Використання удосконалених прийомів виконання екстрафасціальної тиреоідектомії дало змогу уникнути ятрогенних пошкоджень зворотного гортанного нерва, паращитоподібних залоз, а також інших органів і структур шиї.

Ключові слова: місцево-поширений рак щитоподібної залози, морфологічна верифікація діагнозу, модифікована неоад’ювантна хемо-променева терапія, удосконалена екстрафасціальна тиреоідектомія.

АННОТАЦИЯ

 

Горбенко В.Н. Диагностика и комплексное лечение местно-распространенного рака щитовидной железы. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2008.

Диссертационная работа посвящена актуальной проблеме современной онкологии – диагностике и комплексному лечению местно-распространенного рака щитовидной железы. Выполнен анализ показателей заболеваемости раком щитовидной железы в Харьковской области с 1986 по 2005 годы по данным республиканского канцер-регистра в сравнении с украинскими показателями, на основании которого сделан вывод об увеличении частоты этого заболевания и его местно-распространенных форм в 2,4 раза по сравнению со среднеукраинскими показателями. Проведено комплексное клинико-лабораторное, биохимическое, инструментальное и патоморфологическое исследования, что позволило уточнить возможности диагностики и патогенетически обосновать использование предложенных усовершенствованных методов комплексного лечения. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения основной и контрольной групп пациентов. Показано, что морфологическая верификация диагноза до операции и применение адекватной модифицированной неоадъювантной химио-лучевой терапии позволили выполнить радикальное хирургическое лечение у большего количества пациентов основной исследуемой группы с местно-распространенной формой рака щитовидной железы по сравнению с контрольной в 5,73 раза без ухудшения качества жизни пациентов. С помощью использования у пациентов основной группы усовершенствованной методики экстрафасциальной тиреоидэктомии удалось избежать ятрогенных повреждений возвратного гортанного нерва, паращитовидных желез и других органов и структур шеи.

При проведении исследования лучевыми методами установлено, что чувствительность УЗИ для диагностики местно-распространенного рака щитовидной железы составляет – 99,05%, рентгенологических методов исследования – 67,21%, компьютерной томографии – 89,62%, магнитно-резонансной томографии – 100% и радионуклидных методов исследования – 57,78%. Последовательное использование этих методов для уточняющей диагностики экстратиреоидного распространения и визуализации рака щитовидной железы повышает чувствительность диагностики до 100%, специфичность до 91,89% и точность – до 91,89%.

Исследование перекисного окисления липидов в плазме крови наших пациентов выявило, что разнонаправленные изменения показателей ПОЛ и АОА непосредственно связаны со степенью дифференциации гистологической структуры опухоли и степенью тяжести общего состояния больного. Изучение морфофункциональных характеристик мембран эритроцитов показало, что у пациентов с РЩЖ утеряна функция и форма нормоцита, что может быть использовано в диагностике данного заболевания.

При гистологическом, гистохимическом и иммуноморфологическом исследовании удаленных щитовидных желез установлены особенности гистологических форм местно-распространенного рака щитовидной железы, которые отличаются показателем морфологического балла злокачественности, разработанном нами и объединяющем 7 параметров (размеры опухоли, характер ограничения опухоли капсулой, прорастание опухолью собственной капсулы щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы, инвазия сосудов, очаги некрозов, степень клеточной атипии), белково-синтетической активностью опухолевых клеток, морфо-функциональной активностью их ядер, содержанием генетического материала, степенью экспрессии аргирофильных белков, которые ассоциируются с областью ядрышковых организаторов, соотношением паренхимы и стромы, а также морфометрическими параметрами опухолевых клеток. С помощью комплексного иммуноморфологического исследования получены критерии дифференциальной диагностики анапластического рака щитовидной железы и неходжкинских злокачественных лимфом ЩЖ, такие как: больший при анапластическом раке ЩЖ в 1,60 раза показатель морфологического балла злокачественности, большее в 10,6 раза при лимфоме соотношение ядерно-цитоплазматического индекса, большая в 2,93 раза при анапластическом раке пролиферативная активность, а также большая в 52 раза интенсивность свечения лимфоидных клеток при лимфоме, по результатам типирования с моноклональными антителами СD₄₅.

Использование полученных в результате исследования разработок позволило уменьшить летальность в отдаленном периоде после комплексного лечения в 3,52 раза, а у пациентов с низкодифференцированными формами местно-распространенного рака щитовидной железы – в 2,95 раза, что говорит об эффективности их внедрения.

Ключевые слова: местно-распространенный рак щитовидной железы, морфологическая верификация диагноза, модифицированная неоадъювантная химио-лучевая терапия, усовершенствованная экстрафасциальная тиреоидэктомия.

 

SUMMARY

 

Gorbenko V. N. Diagnosis and complex treatment of locale - invasive thyroid cancer. – Manuscript.

These is for doctor’s degree by specialty 14.01.07 – oncology. – Kharkov Medical Postgradual Academy, Kharkov, 2008.

The dissertation is devoted to the analysis of 316 cases of Thyroid cancer with extrathyroid extention. In the 1 part of the investigation, befor 1999 year only 11,31% pashients were radically surgycaly treated, but In the 2- th part cases, from 2000 year, there was 64,86%. The aim of the study was to use modify new adjuvant chemo – radiant therapy for reduce invasive thyroid cancer, and to apply new way surgical treatment without complications for the patients.

Results: During follow-up of 8 yr 229 patients were studied. In the 2-th group were died jn the 3,52 degree less then in the 1-th group, patients with anaplastic Thyroid cancer were died on 2,95 degree less then in the 1-th group.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

 

РЩЗ – рак щитоподібної залози;

МПРЩЗ – місцево-поширений рак щитоподібної залози;

ЩЗ – щитоподібна залоза;

УЗД – ультразвукове дослідження;

КТ – комп’ютерна томографія;

МНХЛТ – модифікована неад’ювантна хемо-променева терапія;

МРТ – магнітно-резонансна томографія;

ЧАЕС – Чорнобильська атомна електростанція;

АІТ – аутоімунний тиреоїдит;

БОЯОР – білки, асоційовані з ядерцевими організаторами;

МБЗ – морфологічний бал злоякісності;

МКАТ – моноклональні антитела;

НХЗЛ – неходжкинська злоякісна лімфома;

РНК – рибонуклеїнова кислота;

ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункціонна біопсія;

ЯЦІ – ядерно-цитоплазматичний індекс;

ПОЛ – перекисне окислення ліпідів;

ГТЕ – гемітиреоідектомія;

СРЩЗ – субтотальна резекція щитоподібної залози;

ЕФТЕ – екстрафасціальна тиреоідектомія;

ЛД – лімфодисекція;

ЦЛД – центральна лімфодисекція;

РФЛД – розповсюджена функціональна лімфодисекція;

ДК – дієнові кон’югати;

МДА – малоновий діальдегід;

АОА – антиоксидантна активність;

МКАТ – моноклональні антитіла;

ТТГ – тиреотропний гормон;

СОД – сумарна опромінювальна доза.

ГОРБЕНКО ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ

 

 

УДК: 616.441-006.6-07-08-089