Бактериальные заболевания мочевыделительной системы у собак и кошек

Бактериальные заболевания мочевыделительной системы у собак и кошек

 

Введение

Бактериальные заболевания мочевыделительной системы (БЗМС) – это группа патологий, характеризующаяся, прежде всего, колонизацией уропатогенами различных её участков, которые в норме должны оставаться стерильными.

Мнения о распространенности БЗМС у собак и кошек весьма разняться. Ряд авторов указывает на то, что эта группа патологий встречается редко, менее чем в 5% случаев диагностики различных нефропатий и уропатий [Kruger et al, 1991; Lees, 1996; Buffington et al., 1997]. Другие специалисты утверждают, что БЗМС выявляются в 15-43% клинических случаев заболеваний мочевыделительной системы [Davidson et al., 1992; Bartges, 1996]. Однако большинство экспертов сходятся во мнении о том, что частота встречаемости БЗМС увеличивается у возрастных животных и, особенно, у пациентов с хронической болезни почек (ХБП). Связано это с общим снижением резистентности организма и иными хроническими асептическими нефропатиями, распространенными, особенно среди  кошек.

Автор статьи считает, что БЗМС встречаются редко (в особенности у кошек, относительно ХБП, идиопатического уроцистита и мочекаменной болезни) и в основном, является следствием тяжелых иммунодефицитных состояний и ятрогении (обычно после катетеризации мочевого пузыря). Что, однако, не дает оснований для того, что бы эта группа патологий, приносящая животным, ими страдающими и их владельцам ощутимое беспокойство, а так же являющаяся весомым предрасполагающим фактором к развитию или усугублению степени тяжести почечной недостаточности (прежде всего это касается пиелонефрта), была оставлена без внимания.

В статье, так же будут рассмотрены критерии рационального использования уросептиков (в т.ч. длительного) и клинические случаи,  в которых назначение антибиотиков при нефро- и уропатиях, является необоснованным или даже может быть рассмотрено как ятрогения.

Патогенез развития восходящих БЗМС

Вероятность развития БЗМС находится в прямой зависимости от баланса между вирулентностью и патогенностью бактерий, колонизировавших уретру в непосредственной близости от ее устья (или мочевой пузырь после введения уретрального катетера) и стремящихся подняться в вышерасположенные участки мочевыделительного тракта, и активностью и результативностью работы естественных антибактериальных свойств и механизмов мочевыделительной системы в целом.  

           

Барьерные свойства слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря

       Уротелий (многослойный переходноклеточный эпителий) покрывает пути мочевыделения в области лоханки, мочеточников и проксимального участка уретры. Ряд факторов, таких как образование поверхностных антител, собственные антибактериальные свойства уротелия и его интенсивная десквамация, а также поверхностный слой глюкозаминогликанов на слизистой оболочке мочевого пузыря, в норме активно участвуют в поддержании стерильности мочевыводящих путей. Глюкозаминогликаны также препятствуют раздражающему действию мочи на уротелий[4]. Сапрофитная флора в дистальной части уретры является дополнительным препятствием для депонирования уропатогенов.

       Поэтому нарушение целостности и/или барьерных свойств слизистых мочевыносящих путей любого генеза, в т.ч. при катетеризации мочевого пузыря, является значимым первичным повреждающим фактором в этиопатогенезе БЗМС.

 

Критерии диагноза

       Первичная клиническая диагностика ИЗМВ проводится исходя из данных анамнеза, осмотра, анализов мочи (изначально достаточно исследования, проведенного на аппарате, работающем на мочевых тест-полосках непосредственно на терапевтическом приеме) и данных УЗИ. Для подтверждения диагноза в подавляющем числе случаев требуется проведение бактериологического исследования мочи, полученной методом чрезбрюшинного уроцистоцентеза. Забор материала для исследования также проводится на первичном приеме, и в идеале до начала антибиотикотерапии. Однако, особенно при первичной диагностике у пациента БЗМС и/или если есть основание считать, что процесс имеет острый характер, начало курса антибиотиков широкого спектра действия (монотерапия, сочетанная терапия) может быть произведено незамедлительно.

       Получение образцов для бактериологического исследования, собранных при естественном мочеиспускании или тем более после введения уретрального катетера, контрпродуктивно и значительно усложняет интерпретацию полученных результатов. А в последнем варианте еще и приводит к травматизации и обсеменению уретры (иными словами, является ятрогенией). 

       В анализах мочи у пациентов с БЗМС, как правило, выявляется протеинурия (в основном за счет белка, содержащегося в эритроцитах, лейкоцитах и эпителиальных клетках), гематурия, лейкоцитурия (преобладающая субпопуляция в осадке — гранулоциты[7]), бактериурия, большое количество различных эпителиальных клеток из различных участков мочевыносящего тракта.

В случае пиелонефрита при исследовании мочи обычно обнаруживают более выраженную лейкоцитурию (а часто и пиурию), чем при других БЗМС, и большое количество зернистых и лейкоцитарных цилиндров. Хотя эти изменения не являются патогномоничными именно для этого заболевания.

       Отсутствие бактерий в осадке мочи, особенно при гранулоцитарной лейкоцитурии, тем более пиурии, все равно требует от врача проведение бакисследования.

Также следует соотносить плотность мочи с уровнем остальных изменений, наблюдающихся при БЗМС. Редукция плотности у пациентов, не принимающих на момент исследования мочегонные препараты и/или инфузионную терапию, всегда является негативным прогностическим признаком. И даже относительно невысокие уровни протеинурии, лейкоцитурии и т.д. в этом случае должны быть расценены как значимые.

Вставка

Несмотря на то, что хроническая болезнь почек при любых раскладах не является ни бактериальным, ни аутоиммунным заболеванием (патологии, к ней приводящие могут иметь иммуноопосредованную или токсическую этиологию, а так же быть вирус- или бактерио-индуцированными [10]), при котором превалирующим патологическим процессом в почечной паренхиме является склерозирование, именно антибиотики и стероиды чаще всего назначаются для ее «лечения».

До недавнего времени подбор эффективной антибактериальной терапии при лечении БЗМС, особенно если заболевание было диагностировано впервые, был возможен на основании данных, полученных при общеклиническом исследовании и микроскопии осадка мочи (внешний вид бактерий, pH и т.д.). Сегодня, прежде всего по причине развития у микрофлоры во всем мире антибиотикорезистентности (особенно у внутрибольничных штаммов), эмпирический, минующий тесты на чувствительность, подбор препаратов все чаще заканчивается неудачей.

       Продолжительность антибиотикотерапии при лечении уроциститов и уретритов должна составлять не менее 14 дней. Исключение составляет уросептик, производное фосфоновой кислоты — фосфомицин (Монурал, Урофосфабол, Фосфомицин-Эспарма), высокие концентрации которого в моче и способность абсорбироваться на слизистой мочевого пузыря вкупе с низкой резистентностью к нему уропатогенов позволяют использовать содержащие его препараты каждые 24-48 ч. всего двух-трехкратно[11]. Собаки переносят препараты фосфомицина обычно хорошо, а у кошек часто при его использовании возникает рвота (видимо, из-за того, что им отвратителен фруктовый или мятный запах, использующийся для ароматизации). Поэтому автор статьи рекомендует вводить кошкам препараты, содержащие фосфомицин, через носо-пищеводный зонд в дозе ¼ от фасовки, достоинством 2 или 3 г. Перед использованием, за 5-20 минут, рационально также введение метоклопрамида (Церукал) или маропитанта (Сирения) в стандартных дозах. Для профилактики бактериальных осложнений после оперативных вмешательств и неинвазивных манипуляций (катетеризация) на нижних мочевыводящих путях фосфомицин следует вводить однократно в предложенных выше дозировках.

Однако следует обратить внимание на то, что в одном исследовании была выявлена нефротоксичность фосфомицина [15], обусловленная тубулярным поражением. Хотя автор статьи не сталкивался с подобной реакцией у пациентов и лишь однократно получал информацию о возникновении ОПН после применения фосфомицина от коллег, вероятность такого развития событий существует и должна быть по возможности учтена. А в качестве профилактической меры для снижения рисков, целесообразно форсирование диуреза кристаллоидами одномоментно с введением фосфомицина.

       Одно-двухкратное назначение иных уросептиков для профилактики уретрита и уроцистита после катетеризации мочевого пузыря является нежелательным, поскольку лишь отсрочивает развитии бактериальной инфекции нижних мочевыносящих путей и способствует формированию её устойчивости к используемому антибактериальному средству.

       Для промежуточной оценки эффективности проводимого лечения необходимо через 3-5 дней после его начала исследовать осадок мочи на предмет содержащейся в нем микрофлоры. Ее полное отсутствие или единичные клетки говорят о результативности терапии и о необходимости дальнейшего использования выбранного антибактериального средства.

       Следует обратить внимание на то, что режим дозирования перечисленных в таблице 3 препаратов отличается от используемых при лечении других бактериальных патологий. Это связано прежде всего с необходимостью поддержания достаточной их концентрации в моче.

Пиелонефрит (воспаление почечной лоханки, а не гнойное воспаление почки, как ошибочно иногда трактуют этот термин[12]) на сегодняшний день является одной из значимых и трудноразрешимых проблем нефрологии в целом. Лечение этой рецидивирующей (возвратной) нефропатии редко заканчивается полным выздоровлением пациентов по перечисленным выше причинам (прежде всего из-за особенностей строения самой почечной лоханки) и поэтому требует длительной (месяцы-годы, пожизненно) антибиотикотерапии. Владельцев животных, у которых диагноз «пиелонефрит» подтвержден, необходимо проинформировать об особенностях его течения и необходимости длительного поддерживающего лечения. 

Кроме того, неизбежное ускользание чувствительности уропатогенов, вызывающих пиелонефрит, к антибиотикам в этом случае требует регулярного проведения повторных тестов. На необходимость сменить вид антибактериального препарата, использующегося для лечения, указывает значительное увеличение бактериальной флоры в осадке мочи, а в некоторых случаях и развитие реципрокатной пиурии.

Длительную антибиотикотерапию (а необходимость в ней связана с тем, что неконтролируемый пиелонефрит гарантированно приводит в тяжелой канальцевой дисфункции и прогрессирующей почечной недостаточности) собаки и кошки переносят обычно хорошо. Тем более что в случае высокой чувствительности микрофлоры к антибиотикам их поддерживающие дозы могут быть сокращены вдвое-трое. При этом уменьшают либо кратность дачи лекарственных средств, либо непосредственно саму их дозу. Эффективность поддерживающей антибиотикотерапии также контролируют, исследуя осадок мочи и при необходимости проверяя ее на стерильность.

Важным условием при лечении пиелонефритов является непрерывность антибиотикотерапии, поскольку даже незначительный перерыв в лечении может привести к активному размножению резистентных штаммов уропатогенов и стремительно свести на нет эффект предыдущего лечения. Если во время терапии уросептиками наблюдаются признаки ре- или суперинфекции, то рационально до получения результатов бакпосева либо начать новый курс антибиотиков, к которым в предыдущем исследовании была высокая чувствительность, либо добавить еще один антибактериальный препарат к уже имеющемуся. А после получения из лаборатории антибиотикограммы в обязательном порядке терапию скорректировать, исходя из новых данных бактериальной чувствительности.

При подборе терапии при ИЗМВ следует руководствоваться следующими общими правилами:

- у микрофлоры, вызвавшей заболевание, должна быть высокая чувствительность к выбранным антибактериальным препаратам (предполагаемая или установленная лабораторно);

- при использовании антибиотик(и) должен накапливаться в моче в высоких концентрациях (информацию о том, так это или нет, можно почерпнуть, например, из аннотации к лекарственному средству и т.д.);

- предпочтительнее, если при начале терапии доза используемого лекарственного средства была на 15-25% выше той, что рекомендована производителем или иными справочными материалами для лечения других патологий (лучше немного переборщить, чем недодозировать);

- при всех равных условиях предпочтение должно отдаваться уросептикам с низким уровнем нефротоксичности;

- назначение аминогликозидных антибиотиков может производиться только в том случае, если к остальным группам уросептиков чувствительность у патогенной флоры отсутствует, а владельцы должны быть заранее предупреждены о том, что при использовании этих препаратов у животного может с высокой долей вероятности развиться ОПН (а возможно, и наступить гибель пациента), связанная с острым канальцевым некрозом;

- при назначении комбинированной антибактериальной терапии (потребность в этом особенно часто возникает, если в колонизации мочевыделительной системы участвует два и более патогенов) необходимо удостовериться в сочетаемости/синергизме выбранных препаратов (например, одновременное введение бактериостатических и бактериоцидных антибиотиков обычно приводит к нивелированию их активности);

- если у пациента имеются те или иные заболевания желудочно-кишечного тракта, в т.ч. способные повлиять на всасывание антибиотиков, то необходимо назначить уросептик инъекционно;

- для достижения комплаенса при выборе антибактериальной терапии необходимо убедиться в том, что были учтены все особенности пациента и возможности его владельцев (так, например, в одном случае целесообразнее назначить инъекционную форму антибиотика, поскольку после орального его введения у животного возникает рвота[13], а в другом, наоборот, таблетированную и т.д.).

Необходимость в назначение пациентам, длительно принимающим антибиотики по причине пиелонефрита, про- и пребиотических средств, фитопрепаратов и иммуностимуляторов, остается вопросом открытым. Но если владельцы с готовностью следуют предписаниям врача, активно интересуются возможностью использования тех или иных препаратов для комплексной терапии заболевания и для них это не представляет сложности (материальной, затраты времени на дачу дополнительных лекарств и т.д.), то эти лекарственные средства должны/могут быть назначены.

Также требует дальнейшего изучения вопрос о целесообразности назначения пациентам с пиелонефритом и иными БЗМС препаратов, улучшающих уродинамику и стимулирующих/форсирующих диурез (петлевые или осмотические[14] диуретики и/или инфузионные растворы). С одной стороны, эти средства, увеличивая скорость мочеобразования и мочеотделения (что особенно актуально для кошек, имеющих в норме мочу высокой плотности), тем самым ускоряют элиминацию из организма уропатогенов и снижают токсическое влияние как продуктов их жизнедеятельности, так и использующихся для лечения основного заболевания антибактериальных препаратов и на почечную паренхиму, и на организм в целом (речь прежде всего идет об аминогликозидах). А с другой стороны, такая тактика может привести к снижению концентрации антибиотиков в моче, ниже достаточного для эффективного воздействия уровня. Возможный компромисс — увеличение дозы антибактериальных средств в промежуток времени, когда препараты, увеличивающие уровень мочеобразования, будут назначены.

Если конкретизировать, то препаратами первого выбора в стратегии, направленной на стимуляцию диуреза при БЗМС, могут быть названы растворы кристаллоидов (физиологический раствор поваренной соли, растворы Рингер-Лактат, Рингер-Ацетат, Хартмана, Стерофундин и т.д.) и такой петлевой диуретик (со свойствами калийсберегающего и иАПФ[15]), как торасемид (Диувер, Тригрим, Трифас, Бритомар, Торасемид-Канон). Последнее лекарственное средство по эффективности, продолжительности и равномерности мочегонного действия в течение суток, а также по значительно меньшему количеству и меньшей значимости побочных эффектов ощутимо превосходит остальные мочегонные препараты (и прежде всего фуросемид).

           

 

Литература

 

1. Bartges, JW (2003) Feline lower urinary tract cases. In: Congress Proceedings 21st ACVIM Forum, Charlotte, NC. pp. 579e581. Bartges JW (2004) Diagnosis of urinary tract infections. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 34.

2. Edinboro CH, Scott-Moncrieff JC, Janovitz E, Thacker L, Glickman LT (2004) Epidemiologic study of the relationships between consumption of commercial canned food and risk of hyperthyroidism in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 224, 879-886.

3. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Hoekstra JBL, Bouter PK, Bravenboer B, Collet TJ, Jansz AR, Hoepelman AIM (2000) Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diabetes Care 23, 744-49.

4. Kelly D.F., Lucke V.M., McCullagh K.G. Experimental pyelonephritis in the cat: Gross and histological changes. Journal of Comparative Pathology. Volume 89, Issue 1, January 1979, p. 125-139

5. Lees GE (1996) Bacterial urinary tract infections. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 26, 297-04.

6. Lees GE (1996) Bacterial urinary tract infections. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 26

7. Mayer-Roenne Bettina, Goldstein Richard E, Hollis N Erb. Urinary tract infections in cats with hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease. Journal of Feline Medicine and Surgery (2007) 9, 124e132 doi:10.1016/j.jfms.2006.09.004

8. Nephrology and urology of small animals / edited by Joe Bartges, David J. Polzin. Willey-Blackwell, 2011

9. Osborne CA: Three steps to the management of bacterial urinary tract infections: Diagnosis, diagnosis, diagnosis. Compend Contin Educ Pract Vet 17:1233, 1995. The role of diagnosis in the manage­ment of difficult cases of urinary tract infection is discussed.

10. Parsons, C.L. (1986). Pathogenesis of urinary tract infections. Bacterial adherence, bladder defense mechanisms. Urol Clin North Am 13(4): 563-568.

11. Polzin DJ, Osbornes CA, Ross S. Chronic kidney disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, editors. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. St Louis, Missouri: Saunders (Elsevier); 2005. pp. 1756–1785.

12. Prescott J, Baggot J: Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine. Ames, IA: Iowa State University Press, 1993, p 349. This is a review of antimicrobial use in urinary tract infections.

13. Rohrich, P.J., G.V. Ling, et al. (1983). In vitro susceptibilities of canine urinary bacteria to selected antimicrobial agents. JAm Vet Med Assoc 183(8): 863-867.

14. Современный курс ветеринарной медицины Кирка / Пер. с англ. / В двух частях. Часть 1 (С. 1-674). - М.: ООО «Аквариум Принт», 2014. - 674 с.: ил.

15. Fukata T, Imai N, Shibata S. Acute renal insufficiency in cats after fosfomycin administration. Vet Rec. 2008 Sep 13; 163(11):337-8.

[1] Из материалов статьи понятно, что никакого лечения экспериментальным животным не проводилось.

[2] То, что обычно называется сфинктером мочевого пузыря, является сфинктером уретры.

[3] В основном при механических травмах при падении с высоты или в результате экзекуций, последовавших от хозяев и приравненных к ним лиц, за слишком громкую вокализацию своих внутренних сомнений.

[4] Нарушение целостности слоя глюкозаминогликанов (равно как и с высокая осмолярность мочи) является одной из причин развития идиопатического уроцистита у кошек.

[5] Автору статьи как то пришла в голову мысль задушить герпесвирусную инфекцию на корню (вернее, на губах). Для исполнения поставленной задачи внутримышечно было введено 5 млн. МЕ интерферона. В результате этого действа уже через полчаса имелась «на лицо» (и не только) гипертермия в районе 40,5⁰ С и все иные классические проявления гриппа, сохранявшиеся затем в течение суток. Вершиной композиции оказалось герпетическое высыпание на губах, невиданных даже для бывалых инфекционистов размеров.

[6] В этом случае уроцистит обычно принимает хроническую/рецидивирующую форму, поскольку первопричина его появления, пиелонефрит, является заболеванием неизлечимым.

[7] При ХБП и других хронических асептических нефропатиях превалирующими субпопуляциями лейкоцитов в осадке мочи будут моноциты и лимфоциты, относящиеся к агранулоцитам.

[8] Например, бактериологический автоматический анализатор VITEK 2 compact 30 и VITEK 2 compact 60.

[9] Что, однако, не исключает возможности их использования для проведения исследований в ветеринарии.

[10] Именно индуцированными, а не вирусными или бактериальными. Так, например, бактериальный антиген может входить в циркулирующих иммунных комплексов (АГ+АТ+С₃), которые, в свою очередь вызывает аутоиммунную реакцию в первичной микрокапиллярной сети.

[11] Пока нет информации о скорости элиминации фосфамицина из организма собак и кошек, поэтому и дозы препарата, и кратность его использования остаются вопросами открытыми. 

[12] Пиелонефрит (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка)

[13] У собак и кошек рвотный рефлекс контролируется сознанием, и отрыгнуть дорогостоящий лекарственный препарат они могут просто из вредности.

[14] Другие препараты, относимые современной фармакопеей к мочегонным средствам, у собак и кошек не способны вызвать хоть сколько-нибудь значимый прирост диуреза.

[15] Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.

Бактериальные заболевания мочевыделительной системы у собак и кошек

 

Введение

Бактериальные заболевания мочевыделительной системы (БЗМС) – это группа патологий, характеризующаяся, прежде всего, колонизацией уропатогенами различных её участков, которые в норме должны оставаться стерильными.

Мнения о распространенности БЗМС у собак и кошек весьма разняться. Ряд авторов указывает на то, что эта группа патологий встречается редко, менее чем в 5% случаев диагностики различных нефропатий и уропатий [Kruger et al, 1991; Lees, 1996; Buffington et al., 1997]. Другие специалисты утверждают, что БЗМС выявляются в 15-43% клинических случаев заболеваний мочевыделительной системы [Davidson et al., 1992; Bartges, 1996]. Однако большинство экспертов сходятся во мнении о том, что частота встречаемости БЗМС увеличивается у возрастных животных и, особенно, у пациентов с хронической болезни почек (ХБП). Связано это с общим снижением резистентности организма и иными хроническими асептическими нефропатиями, распространенными, особенно среди  кошек.

Автор статьи считает, что БЗМС встречаются редко (в особенности у кошек, относительно ХБП, идиопатического уроцистита и мочекаменной болезни) и в основном, является следствием тяжелых иммунодефицитных состояний и ятрогении (обычно после катетеризации мочевого пузыря). Что, однако, не дает оснований для того, что бы эта группа патологий, приносящая животным, ими страдающими и их владельцам ощутимое беспокойство, а так же являющаяся весомым предрасполагающим фактором к развитию или усугублению степени тяжести почечной недостаточности (прежде всего это касается пиелонефрта), была оставлена без внимания.

В статье, так же будут рассмотрены критерии рационального использования уросептиков (в т.ч. длительного) и клинические случаи,  в которых назначение антибиотиков при нефро- и уропатиях, является необоснованным или даже может быть рассмотрено как ятрогения.