Выдано 00. 00. 0000 года, ухтомский отдел загс управления загс москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	ФИО	00.00.000 года, город Казань, Россия	Россия	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира
сын	ФИО	00.00.0000 года, город Днепропетровск, Украина	Украина	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира
сын	ФИО	00.00.0000 года, город Москва, Россия	Россия	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира	Детский сад №, город Люберцы
дочь	ФИО	00.00.0000 года, город Москва, Россия	Россия	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира	Детский сад №, город Люберцы
дочь	ФИО	00.00.0000 года, город Москва, Россия	Россия	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира	Детский сад №, город Люберцы
мать	ФИО	00.00.0000 года, город Енисейск, Россия	Украина	Украина, город Днепропетровск, проспект, дом, квартира	Пенсионер
сестра	ФИО	20.05.1974 года, город Днепропетровск, Украина	Украина	Украина, город Днепропетровск, проспект,,квартира
отец	ФИО	00.00.0000 года, город Буй, Россия	Украина	умер в 0000году

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
08.2015	12.2016	Не работала	По разрешению на временное проживание: Россия, Республика Татарстан, улица, дом, квартира
12.2016	по настоящее время	Не работаю	По виду на жительство Россия, Московская область, город Люберцы, дом, квартира

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ на содержании мужа ФИО мужа(в родительном падеже: кого?)

 

 

 

 

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	нет
2. Доход от иной деятельности	нет
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	нет
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	нет
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	нет
6. Доход по основному месту работы мужа	00 рублей 00 копеек

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029 - 2001, (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014, (КДЕС Ред.2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ⁹ 

 

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование,

 

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период

 

и его код по ОКВЭД)

 

вид документа, номер, кем и когда выдан)

 

	В период с 1 января по 31 декабря ________г.	В период с 1 января по 31 декабря ________г.	В период с 1 января по 31 декабря ________г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне изысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год).

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал его основной государственный регистрационный номер ¹⁰

 

в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029 - 2001, (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014, (КДЕС Ред.2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ¹¹

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

 

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

 

 

	По состоянию на "__"_______г. Либо в период с 1 января по 31 декабря _______г.	По состоянию на "__"_______г.  Либо в период с 1 января по 31 декабря ________г.	По состоянию на "__"_______г. Либо в период с 1 января по 31 декабря _______г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале не менее 10 процентов _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица)
Размер (уставного) складочного капитала (не менее 100 млн. руб.) _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица)
Сумма уплаченных _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых  взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне изысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год).

 

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

ИНН 000000000, присвоен 00.00.0000 Инспекция Федеральной налоговой службы по