Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Возникают в первые 2 часа после родов. Причины (4 Т):

1) ТОНУС – гипотония (значительное снижение сократительной активности матки, мышцы матки реагируют на раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Это обратимый процесс.)   и атония матки

2) ТРАВМА - разрывы матки и мягких тканей

3) ТКАНИ - задержка части последа в полости матки

4) 1ТРОМБИН - наследственные и приобретенные дефекты гемостаза

Алгоритм неотложной помощи:

Ручное отделение плаценты и выделение последа. Полное плотное прикрепление плаценты – через 30 минут после рождения плода; Частичное плотное прикрепление плаценты – сразу после начала кровотечения. При истинном вращение экстирпация матки.

Если кровотечение остановлено – проводятся дополнительные мероприятия (поддержание сокращения матки в течение 2-3 часов):

• В/венное капельное введение окситоцина;

• Шов по Лосицкой на заднюю губу шейки матки;

• Тампон с эфиром в задний свод влагалища, лед в прямую кишку;

• Пузырь со льдом на низ живота;

• Свечи с простагландинами в прямую кишку (с энзапростом, таблетки Миролют).

• Повторные ручные обследования полости матки, введения утеротонических средств неэффективны! Приводят к потере времени и утяжелению состояния родильницы

• В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывают ее ишемию – прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, баллонная тампонада матки.

Хирургический гемостаз

1. Лапаротомия, введение простагландинов в мышцу матки.
2. Ишемизация матки путем наложения лигатур на сосудистые пучки (маточные артерии, восходящие ветви яичниковых артерий).
3. Гемостатические компрессионные швы (по B-Lynch, Перейра).
4. Перевязка подвздошных артерий.
5. Удаление матки (ампутация или экстирпация).

 

1. Физиологические роды: Периоды и их клинические характеристики.

Предвестники родов:

Опускание дна матки и предлежащей части за счет формирования нижнего сегмента

Снижение массы тела (400-1000 г)

Учащение мочеиспускания

Отхождение слизистой пробки

Появление безболезненных нерегулярных сокращений матки.

Физиологический прелиминарный период:

n Появление нерегулярных болей схваткообразного, ноющего характера внизу живота и поясничной области

n Продолжительностью до 6-8 час.

n Ритм сна и бодрствования не нарушен

n Плод не страдает

n Наличие признаков биологической готовности к родам

Роды делятся на три периода:

Период раскрытия шейки матки

Период изгнания

Период послеродовый

Период раскрытия шейки матки:

Началом первого периода родов принято считать наличие регулярных схваток на фоне «зрелой» шейки матки 

    Фазы периода раскрытия:

1. Латентная (от начала схваток до 4 см открытия)
2. Активная (4-8 см)
3. Фаза замедления (8-10 см)

Самым продолжительным является I период родов (период раскрытия). У первородящих он продолжается 10—11 ч, а у повторнородящих 6—7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном открытии наружного и внутреннего зева.

Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода. На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы. I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч. II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5—3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. 3 фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1—2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1—1,5 см/ч.

Началом второго периода родов принято считать полное открытие шейки матки.

Изгоняющие родовые силы:

n Схватки

n Потуги

После излитая околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

После р ождения плода наступает III период родов — последовый (промежуток времени от рождения плода до рождения последа). В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и наконец окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки.

Может наблюдаться другой вариант отслойки плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы, а, стекая вниз, отслаивает оболочки. При каждой последовой схватке отслаиваются все новые участки плаценты, пока она целиком не отделится от стенки матки. Кроме того, отделению плаценты способствует ее собственная масса.

1. Физиологический  послеродовый период:  Возможные риски для матери.
2. Последовый период начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий по времени период родов, но он очень опасен из-за возможности кровотечения из матки. Последовый период ведется активно-выжидательно. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульсом, артериальным давлением; учитывают жалобы роженицы (головокружение, головная боль). Чтобы не нарушать процессы сокращений матки и отслойки плаценты, опорожняют мочевой пузырь сразу после рождения ребенка путем его катетеризации. Женщину укладывают на стерильное судно или подставляют почкообразный тазик для учета кровопотери. Врач или акушерка осуществляют постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Существует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состоянием пуповины.

 Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

 Признак Кюстнера—Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной. '

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и более.

Признак Штрассмана. При не отделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места лигатуры (зажима). Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.

 Признак Микулига—Радецкого. После отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище, и роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Гогенбихлера. При не отделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Оценивая эти признаки, врач решает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделении судят не по одному признаку, а по сочетанию 2—3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера—Чукалова.

Если при наблюдении за роженицей не удается обнаружить признаков отделения плаценты, то выжидательная тактика ведения III периода не должна превышать 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Во избежание возможных осложнений, приводящих к большой потере крови, приходится прибегать к ручному отделению плаценты и удалению последа. К активному ведению последового периода приступают также в тех случаях, когда началось кровотечение, кровопотеря достигла 250—300 мл, а признаков отделения плаценты нет. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) необходимы и при небольшой наружной кровопотере, но при ухудшении состояния роженицы. Попытки ускорить процесс изгнания последа путем массажа матки, потягивания за пуповину недопустимы, так как нарушают физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяют ритм ее сокращений и лишь способствуют усилению кровотечения.

 

1. Предлежание плаценты: Факторы риска. Диагностика. Ведение беременности и подходы к родоразрешению.
2. Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с сахарным диабетом и их профилактика.

1. Латентный (субклинический) диабет – характеризуется положительным тестом на толерантность к глюкозе.     

2. Гестационный диабет.

3. Явный диабет (гипергликемия натощак):

- легкая ст. тяжести (до 7,7 мм оль/л)

      - средняя ст тяжести (от 7,7 до 12,2 ммоль/л);

- тяжелый диабет (12,2 и более _ ммоль/л), тенденция к развитию кетоацидоза, имеются сосудистые поражения, ретинопатя, диабетический нефроангиосклероз.

Осложнения:

· гестоз (проявляется преимущественно гипертензией и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до эклампсии.)

· Многоводье

· Прерывание беременности (При осуществлении тщательного метаболического контроля угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых, но риск увеличивается, если в течение первых 3 мес. беременности концентрации гликозилированного гемоглобина или глюкозы в крови до приема пищи превышают соответственно 12% и 6,7 ммоль/л)

 

· Крупный плод (В родах наблюдается слабость родовых сил, обусловленная перерастяжением матки крупным плодом, асфиксия плода, по тем же причинам отмечаются клинически узкий таз и высокий травматизм плода (перелом ключицы, внутричерепная травма) и мягких родовых путей матери (разрыв шейки матки, стенок влагалища, промежности).

 

· Роды могут осложниться несвоевременным отхождением вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, нарастающей гипоксией плода. К концу родов часто развивается асфиксия, затруднено выведение плечевого пояса в связи с крупными размерами плода, функционально узким тазом, поэтому ведению 2-го периода родов следует уделять большое внимание.

· Дети у женщин, больных сахарным диабетом, рождаются крупными за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Для них характерна диабетическая фетопатия: отечность, цианоз, кушингоидная внешность (лунообразное лицо, гипертрихоз, кожные петехии, избыточное отложение жира), незрелость. Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, что проявляется развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным восстановлением ее.

 

· Послеродовой эндометрит

 

· Перинатальная смертность

 

· Врожденные анамалии развития

Основной принцип лечения - стремление к полной компенсации заболевания: нормализации не только углеводного, но и липидного обмена путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.

Противопоказания для вынашивания беременности:

1. Тяжелый диабет.
2. Инсулинрезистентный диабет.
3. Сочетание СД с другими соматическими заболеваниями.
4. Сахарный диабет обоих родителей.
5. Сочетание СД и резус-конфликта.

 

1.  Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с пороками сердца и их профилактика.

Критические периоды:

Ø В первые месяцы беременности недостаточность кровообращения обычно является следствием обострения ревмокардита.

Ø К концу второго триместра беременности при любых заболеваниях сердца за счет увеличения ОЦК

Ø В родах и в 1 -2 сутки послеродового периода происходят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400-800 мл крови к сердцу при каждой схватке, переполнение сосудов брюшной полости после родов.