Факторы, определяющие клиническую картину и успех терапии

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ И УСПЕХ ТЕРАПИИ

• ОБЪЕМ ПОТЕРЯННОЙ КРОВИ

• СКОРОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ

• ТЯЖЕСТЬ СОПУТСТВУЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

• ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТА (определяет способность организма включать компенсаторные механизмы)

• ВРЕМЯ ОТ НАЧАЛА КРОВОПОТЕРИ И НАЧАЛОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

• ОБЪЕМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ КРОВОПОТЕРИ

• увеличение тонуса венозных сосудов (веномоторный механизм сосудистой регуляции)

• нарастающая тахикардия

• периферическая вазоконстрикция («централизация кровообращения)

• гемодилюция (поступление внесосудистой, внеклеточной жидкости в сосудистое русло)

• снижение диуреза

• гипервентиляция

• мобилизация эритроцитов из депо

• усиленная выработка эритроцитов костным мозгом

П О М Н И Т Е

Показатели гемоглобина и гематокрита, числа эритроцитов в первые 60-120 минут острой кровопотере могут не отражать истинной картины тяжести состояния больного и объема кровопотере, и быть близкими к нормальным показателям

Повреждения сосудов, нарушения в системе микроциркуляции - активируют систему гемостаза и способствую формированию гиперкоагуляционного синдрома

Гиперкоагуляционный синдром - характеризуется повышенной готовностью к свертыванию крови, компенсированной противосвертывающими механизмами

• Нет тромбозов в микроциркуляторном русле, артериальной или венозной системы, но быстро формируется сгусток в пробирке

• Укорочены время свертывания по Ли-Уайту, АЧТВ, протромбиновое время

• Повышены агрегационные показатели тромбоцтов, удлинен фибринолиз

ДВС-синдром - процесс повсеместного диссеминированного микротромбообразования, дезорганизующий гомеостаз, приводящий при спонтанном течении к необратимому повреждению и последующей гибели органов и тканей

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома может быть скоротечной и не диагностироваться врачом

 Выявляется повышенное потребление факторов свертывания

• Укорочение АЧТВ, тромбинового времени

• Снижение количества тромбоцитов, факторов свертывания, фибриногена

• Фибринолиз снижен

• В пробирке сгусток образуется быстро, но не стойкий

• Тромбозы, полиорганная недостаточность

Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома характеризуется признаками гипокоагуляции и диффузного гемморрагического диатеза

• Удлинение АЧТВ, протромбинового времени

• Пониженная активность тромбоцитов

• Лабораторные признаки потребления: ¯ количества тромбоцитов, факторов свертывания, фибриногена

• Фибринолиз ускорен

• В пробирке сгусток не образуется

• Кровоточивость, полиорганная недостаточность

 

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ

 

ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ

КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

• НЕЛЬЗЯ ОТНЕСТИ К ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЯМ, т.к. являются заменителями внеклеточной жидкости (внутрисосудистой и интерстициальной)

• ПРИ РАСПРЕДЕЛЕНИИ КРИСТАЛЛОИДНОГО РАСТВОРА ВО ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ ОБЪЕМ ПЛАЗМЫ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ НА 25%

• ПРИ ТЕРАПИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ ОБЪЕМ ВОДИМОГО РАСТВОРА ДОЛЖЕН В 3 - 4 РАЗА ПРЕВЫШАТЬ ОБЪЕМ ПОТЕРИ

• ИСПОЛЬЗУЮТСЯ БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ ПРОБ

• НИЗКАЯ СТОИМОСТЬ

АЛЬБУМИН

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

• ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ МАССИВНОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

• ТЯЖЕЛАЯ И/ИЛИ ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОАЛЬБИМИНЕМИЯ (снижение содержания альбумина в сыворотке крови менее 27 - 25 г/л и общего белка менее 52 - 50 г/л)

• ТЯЖЕЛЫЕ ОЖОГИ

• НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ОСТРЫМ ОТЕКОМ ЛЕГКИХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ОТЕКАМИ

СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА

• содержит все факторы свертывания в концентрации, приближающейся к нормальной

• переливание проводят для повышения содержания факторов свертывания крови, если выявлен их дефицит

• доза 10 - 15 мл/кг увеличивает свертывающую активность примерно на 20%

• показание: протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время превышает норму в 1,5 и более раза

• переливаемый объем СЗП тем выше, чем массивнее кровопотеря и более выражены признаки ДВС-синдрома

• при кровопотере более 30% ОЦК (развивается гипокоагуляционный ДВС-синдром) объем СЗП должен составлять не менее 25% всего объема трансфузионных сред

• переливание СЗП должно предшествовать переливанию эритроцитов

ТРОМБОЦИТАРНАЯ МАССА

• тромбоцитопения - частая причина развития коагулопатий после массивных кровотечений

• тромбоцитопения и проявление тромбоцитопатии в стационарах, при массивной кровопотере, диагностируется плохо

• появление синяков на месте минимальных травм связано с повреждением тромбоцитарного аппарата

• доза: 1 доза на 10 кг массы тела

КРИОПРЕЦИПИТАТ

• показан при кровотечении в сочетании с гипофибриногенемией, дефиците фактора, гемофилия А, болезни Виллебранда, кровотечениях вследствие уремии

• доза: введение 0,3 дозы / кг массы тела повышает уровень фибриногена на 200 мг%

Трансфузионная схема замещения кровопотери (по Румянцеву А.Г., 1997)

 

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ И УСПЕХ ТЕРАПИИ

• ОБЪЕМ ПОТЕРЯННОЙ КРОВИ

• СКОРОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ

• ТЯЖЕСТЬ СОПУТСТВУЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

• ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТА (определяет способность организма включать компенсаторные механизмы)

• ВРЕМЯ ОТ НАЧАЛА КРОВОПОТЕРИ И НАЧАЛОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

• ОБЪЕМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ