Удостоверение о допуске к работам на высоте

 

Лицевая сторона удостоверения о допуске к работам на высоте (далее - удостоверение):

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ наименование организации, проводящей обучение и выдавшей удостоверение│

│                 УДОСТОВЕРЕНИЕ N____________                 │

├──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│             │Фамилия                                        │

│             │Имя                                            │

│             │Отчество                                       │

│             │________________________________               │

│             │ (профессия, должность)                     │

│ Фото 3x4 │________________________________               │

│             │   (организация)                          │

│             │                                               │

│             │ Дата выдачи                                  │

│             │ __ ________20___ г                           │

│             │ Личная подпись                               │

│             │                                               │

└──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

 

Оборотная сторона удостоверения:

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошел(ла) обучение безопасным методам и приемам выполнения работ на │

│высоте                                                            │

│                                                                  │

│              Решением аттестационной комиссии               │

│                                                                  │

│может быть допущен(а) к работе______________________________________ │

│____________________________________________________________________ │

│                    (наименование работы)                    │

│                                                                  │

│Основание: протокол N_______ от_______ _____________20___ г.      │

│                                                                  │

│Руководитель организации,                                         │

│выдавшей удостоверение ____________ _________________________ │

│                      (подпись)    (фамилия, инициалы)  │

│                                                                  │

│М.П.                                                              │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Примечания:

1. Удостоверение является документом, удостоверяющим право работника на указанную самостоятельную работу.

2. Удостоверение должно постоянно находиться при работнике во время выполнения им служебных обязанностей и предъявляться по требованию должностных лиц организации, осуществляющих контроль за соблюдением трудового законодательства у работодателя, а также должностных лиц, осуществляющих государственный надзор за соблюдением трудового законодательства.

3. Удостоверение считается действительным до окончания срока его действия, если изменилась фамилия работника или произошла реорганизация предприятия без изменения технологического процесса и при этом наименования должностей, должностные обязанности и условия труда работников не изменились.

4. Удостоверение выполняется ламинированным. Размер удостоверения 90 мм х 60 мм.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 155н

 

Рекомендуемый образец

 

                 НАРЯД-ДОПУСК N___________

              НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ

 

Организация: ____________________________________________________________

Подразделение: __________________________________________________________

                     Выдан "_____"_______________20____года

                     Действителен до "_____"____________20____года

Ответственному

руководителю работ:______________________________________________________

                              (фамилия, инициалы)

 

Ответственному

исполнителю работ: ______________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

 

На выполнение ___________________________________________________________

работ:

Состав исполнителей работ (члены бригады):

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)	С условиями работ ознакомлен (подпись)

 

Место выполнения работ:__________________________________________________

Содержание работ: _______________________________________________________

Условия проведения работ:________________________________________________

Опасные и вредные производственные ______________________________________

факторы, которые действуют или могут_____________________________________

возникнуть в местах выполнения работ:____________________________________

 

Начало работ:  _________час________мин "____"_______________20____г.

Окончание работ: _________час________мин "____"______________20_____г.

 

Системы обеспечения безопасности работ на высоте:	Состав системы:
Удерживающие системы
Системы позиционирования
Страховочные системы
Эвакуационные и спасательные системы

 

1. Необходимые для производства работ:

материалы:_______________________________________________________________

инструменты:_____________________________________________________________

приспособления___________________________________________________________

 

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

 

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

 

3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

 

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

 

4. Особые условия проведения работ:

 

Наименование условий	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

 

Наряд выдал: ___________________________ ________________________

                     (дата)                   (время)

Подпись:    ___________________________ ________________________

                    (подпись)           (фамилия, инициалы)

Наряд продлил: ___________________________ ________________________

                     (дата)                  (время)

Подпись:    ___________________________ ________________________

                  (подпись)            (фамилия, инициалы)

 

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

 

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3

 

Рабочие места подготовлены.

Ответственный руководитель работ

(исполнитель работ)            _____________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы)

 

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

 

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место				Работа закончена, бригада удалена
наименование рабочего места	дата, время	подписи (подпись) (фамилия, инициалы)		дата, время	подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)
		ответственный руководитель работ	ответственный исполнитель работ
1	2	3	4	5	6

 

7. Изменения в составе бригады:

 

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)	Дата, время	Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)
1	2	3	4

 

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

Инструктаж провел: ____________________ Инструктаж прошел _______________

Лицо, выдавшее ____________________ Ответственный _______________

наряд:        (фамилия, инициалы) руководитель работ: (фамилия,

                                                        инициалы)

              ___________________               _______________

                 (подпись)                             (подпись)

Ответственный ___________________ Ответственный _______________

руководитель  (фамилия, инициалы) исполнитель работ: (фамилия,

работ                                                 инициалы)

              ___________________               _______________

                 (подпись)                        (подпись)

Ответственный ___________________ Члены бригады: _______________

исполнитель работ: (фамилия, инициалы)                 (фамилия,

                                                       инициалы,

              __________________                   подпись)

                 (подпись)                    _________________

                                                        (фамилия,

                                                  инициалы, подпись)

 

Наряд-допуск выдал: _____________________________________________________

            (лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)

9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия

(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия

по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при

проведении работ на территории действующих предприятий):

____________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)

 

10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.

 

Разрешаю приступить к выполнению

работ:                     ___________________ _____________________

                              (дата, подпись) (фамилия, инициалы)

 

Наряд допуск продлен до: _______________________ _____________________

                           (дата, подпись) (фамилия, инициалы)

 

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.

 

Ответственный                      Лицо, выдавшее

руководитель                       наряд-допуск:

работ:

_______________________________    _______________________________

(дата, подпись)                       (дата, подпись)

 

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 17 июня 2015 г. N 383н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 155н

(с изменениями от 17 июня 2015 г.)

 

Рекомендуемый образец

 

Удостоверение
о допуске к работам на высоте

 

Лицевая сторона удостоверения о допуске к работам на высоте (далее - удостоверение):

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ наименование организации, проводящей обучение и выдавшей удостоверение│

│                                                                  │

│              УДОСТОВЕРЕНИЕ N_________________               │

├─────────────┐                                                    │

│        │                                                    │

│        │Фамилия_________________________________________________ │

│        │Имя_____________________________________________________ │

│        │Отчество (при наличии)__________________________________ │

│        │________________________________________________________ │

│ Фото │          (профессия, должность)               │

│ 3x4 │________________________________________________________ │

│        │                (организация)                  │

│        ├──┬───────────────────────┬──────────────────────────────┤

│        │ │ Дата выдачи     │ Действительно до      │

│        │ │____ __________20__ г. │ ___ ____________ 20__ г. │

│        │ ├───────────────────────┴──────────────────────────────┤

│        │ │ Личная подпись                                  │

│        │ │                                                 │

└─────────────┴──┴──────────────────────────────────────────────────────┘

 

Оборотная сторона удостоверения:

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошел(ла):                                                       │

│- обучение безопасным методам и приемам выполнения работ;         │

│- стажировку продолжительностью______________________________________ │

│                            количество рабочих дней (смен)   │

│                                                                  │

│                Решением аттестационной комиссии             │

│                                                                  │

│может быть допущен(а) к работе________________________________________ │

│______________________________________________________________________ │

│                  (наименование работы)                      │

│_____________________группа по безопасности работ на высоте.      │

│                                                                  │

│Основание: протокол N      от " "           20 г.    │

│                                                                  │

│Руководитель организации,                                         │

│выдавшей удостоверение ________________ __________________________ │

│                     (подпись)        (фамилия, инициалы) │

│                                                                  │

│М.П.                                                              │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Примечания:

1. Удостоверение является документом, удостоверяющим право работника на указанную самостоятельную работу.

Работникам, выполняющим работы на высоте с применением средств подмащивания, на площадках с защитными ограждениями высотой 1,1 м и более, а также работы без применения средств подмащивания, выполняемые на высоте 5 м и более, работы, выполняемые на расстоянии менее 2 м от неогражденных перепадов по высоте более 5 м на площадках при отсутствии защитных ограждений либо при высоте защитных ограждений, составляющей менее 1,1 м, при получении данного удостоверения удостоверение, предусмотренное приложением N 2 к Правилам, может не выдаваться.

2. Удостоверение должно постоянно находиться при работнике во время выполнения им служебных обязанностей и предъявляться по требованию должностных лиц организации, осуществляющих контроль за соблюдением трудового законодательства у работодателя, а также должностных лиц, осуществляющих государственный надзор за соблюдением трудового законодательства.

3. Удостоверение считается действительным до окончания срока его действия, если изменилась фамилия работника или произошла реорганизация предприятия без изменения технологического процесса и при этом наименования должностей, должностные обязанности и условия труда работников не изменились.

4. Удостоверение выполняется ламинированным. Размер удостоверения 90 мм х 60 мм.

 

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 17 июня 2015 г. N 383н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 155н

(с изменениями от 17 июня 2015 г.)

 

Рекомендуемый образец

 

Личная книжка
учета работ на высоте

 

Обложка

 

Адрес организации: ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

ЛИЧНАЯ КНИЖКА учета работ на высоте

 

Страницы 2-3

 

─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────

       ┌─┬─┬─┐         ┌───────────┤Личная книжка выдана:

 Рег. номер │ │ │ │         │      │____________________________________________________

       └─┴─┴─┘         │       │ (наименование организации, осуществляющей

  ┌─┬─┐┌─────────┐┌─┬─┬─┬─┐ │ Фото │               образовательную

 Дата │ │ ││    ││2│0│ │ │ │ 3х4 │____________________________________________________

  └─┴─┘└─────────┘└─┴─┴─┴─┘ │      │    деятельность, выдавшей личную книжку)

                            │      │на основании удостоверения N __________

 Фамилия ________________________│      │от"______"______________ 20___ г.

                            │      │Лицензия:

 Имя ___________________________ └───────────│____________________________________________________

                                        │____________________________________________________

 Отчество_____________ __________________ │ (регистрационный номер лицензии, дата выдачи,

                     (личная подпись) │ наименование органа, выдающего образовательную

                                        │                  лицензию)

 Личная книжка N _______ Дата рождения: │

                                        │Руководитель

                                        │образовательного

                                        │учреждения:     _______________ ________________

                                        │                (подпись)    (Ф.И.О.)

                                        │┌────────────────┬──────────────────┬────────────────┐

                                        ││Рег.номер_______│Рег.номер_________│Рег. номер______│

                                        ││Лич.книжка N____│Лич.книжка N______│Лич.книжка N____│

                                        ││Дата выдачи_____│Дата выдачи_______│Дата выдачи_____│

                                        ││Дата       │Дата окончания____│           │

                                        ││окончания_______│Всего часов  │           │

                                        ││Всего часов на │на высоте_________│           │

                                        ││высоте__________│             │           │

                                        │└────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────

 

Страницы 4-5

 

┌────────────────────────────────────────────────┬┬───────────────────────────────────────────────┐

│ Заключение врача о допуске к работе по ││                                          │

│       результатам медицинского       │├──────────┬───────────────────┬────────────────┤

│            обследования              ││ Дата │ Заключение врача, │ ФИО, подпись и │

├──────────────────────────────────────────────┐ ││обследова-│ N медицинской │ личная печать │

│Группа крови                             │ ││ ния │ справки │ врача │

├──────────────────────────────────────────────┘ ││     │              │           │

│Карточка медицинского страхования          ││     │              │           │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │├──────────┼───────────────────┼────────────────┤

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       ││     │              │           │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │├──────────┼───────────────────┼────────────────┤

│                                           ││     │              │           │

├─────────┬─────────────────────┬──────────────┐ │├──────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ Дата │ Заключение врача, │ФИО, подпись и│ ││     │              │           │

│обследо- │N медицинской справки│личная печать │ │├──────────┼───────────────────┼────────────────┤

│ вания │                │ врача │ ││     │              │           │

├─────────┼─────────────────────┼──────────────┤ │├──────────┼───────────────────┼────────────────┤

│    │                │         │ ││     │              │           │

├─────────┼─────────────────────┼──────────────┤ │├──────────┼───────────────────┼────────────────┤

│    │                │         │ ││     │              │           │

├─────────┼─────────────────────┼──────────────┤ │├──────────┼───────────────────┼────────────────┤

│    │                │         │ ││     │              │           │

├─────────┴─────────────────────┴──────────────┘ │├──────────┼───────────────────┼────────────────┤

│                                           ││     │              │           │

│                                           │├──────────┴───────────────────┴────────────────┤

│                                           ││                                          │

└────────────────────────────────────────────────┴┴───────────────────────────────────────────────┘

Страницы 6-9

 

─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────

              Сведения             │

 о профессиональной подготовке, аттестации и │

       повышении квалификации      │

┌─────┬────────────────────┬────────────────┐│ ┌──────────────┬───────────────────────┬────────────┐

│Дата │ Место проведения │ Наименование ││ │ Максимальная │Результаты аттестации, │ Подпись, │

│ │  курса,  │ курса ││ │ высота / │ N сертификата │ печать │

│ │ образовательное │           ││ │продолжитель- │ (удостоверения, │       │

│ │ учреждение, │           ││ │ ность курса │ протокола)  │       │

│ │ организация    │           ││ │         │                  │       │

├─────┼────────────────────┼────────────────┤│ ├──────────────┼───────────────────────┼────────────┤

│ │               │           ││ │         │                  │       │

├─────┼────────────────────┼────────────────┤│ ├──────────────┼───────────────────────┼────────────┤

│ │               │           ││ │         │                  │       │

├─────┼────────────────────┼────────────────┤│ ├──────────────┼───────────────────────┼────────────┤

│ │               │           ││ │         │                  │       │

├─────┼────────────────────┼────────────────┤│ ├──────────────┼───────────────────────┼────────────┤

│ │               │           ││ │         │                  │       │

├─────┼────────────────────┼────────────────┤│ ├──────────────┼───────────────────────┼────────────┤

│ │               │           ││ │         │                  │       │

├─────┼────────────────────┼────────────────┤│ ├──────────────┼───────────────────────┼────────────┤

│ │               │           ││ │         │                  │        │

└─────┴────────────────────┴────────────────┴┼─┴──────────────┴───────────────────────┴────────────┘

 Сведения включают в себя начальную     │

 подготовку, курсы переподготовки или   │

 повышения квалификации, тренинги, курсы по │

 оказанию первой помощи пострадавшим на │

 производстве, сертификацию на соответствие │

 российским или международным требованиям. │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────

 

Страницы 10-69

 

───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────

      Сведения об опыте работы       │         Сведения об опыте работы