Врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

(Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» от 20 декабря 2012 г. N№1177н)

 Я, _____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина)

 "__________" ______________________________________________ г. рождения,

 зарегистрированный по адресу: __________________________________________

                            (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

 даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной       помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

 _______________________________________________________________________.

         (полное наименование медицинской организации)

 Медицинским работником _________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,

 предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 __________ _____________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 __________ _____________________________________________________________

 (подпись)              (Ф.И.О. медицинского работника)

 

 "__" ________________________________________ г.

               (дата оформления)

 

Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, морфологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола приложение к медицинской карте №_____

                   Пациент (законный представитель пациента) информирован о результатах обследования, диагнозе, о цели медицинского вмешательства и его последствиях, применяемых и альтернативных методах лечения, предполагаемых результатах лечения, ознакомлен с комплексным планом лечения, который может изменятся в процессе лечения, предупрежден о возможных осложнениях во время и после лечения и дает добровольное согласие на медицинское вмешательство. Пациент информирован о том, что при отсутствии улучшения состояния после вмешательства или дальнейшем распространении воспалительного процесса необходима его госпитализация.

       При этом пациент понимает, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество оказываемой медицинской помощи. Повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии его здоровья.

ФИО пациента (законный представитель пациента)_____________                        

ФИО врача _____________

 «___»________________20___г.

Приложение 4

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни №____

Наименование учреждения

Дата: начало наблюдения_

Ф.И.О.

окончание наблюдения
____________  возраст

Диагноз основной

Сопутствующие заболевания:

Модель пациента:_________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

 

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):

Наименование препарата, их вызвавшего:

Исход (по классификатору исходов):

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

(название учреждения)                                                                                   (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:

Код	Наименование медицинской услуги	Частота предоста- вления	Кратность выполне-ния
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта
А01.07.003	Пальпация органов полости рта
А01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области
В01.064.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный
А01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
А02.07.006	Определение прикуса
А02.07.007	Перкуссия зубов
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
A06.07.004	Ортопантомография
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений
А02.07.001	Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.003	Исследование пародонтальных карманов с помощью пародонтологического зонда
A11.03.001	Биопсия кости
A11.30.005	Зондирование свищей

 

Код	Наименование медицинской услуги	Частота предостав-ления	Кратность выпол-нения
А13.30.007	Обучение гигиене полости рта
А15.07.002	Наложение повязки при операциях на органах полости рта
А16.01.004	Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани
A16.07.001	Удаление зуба
А17.07.001	Электрофорез лекарственных препаратов при патологии полости рта и зубов
А17.07.003	Диатермокоагуляция при патологии полости рта и зубов
А17.07.005	Магнитотерапия при патологии полости рта и зубов
А17.07.007	Дарсонвализация при патологии полости рта
А17.07.008	Флюктуоризация при патологии полости рта и зубов
А17.07.009	Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии полости рта и зубов
А17.07.010	Воздействие токами надтональной частоты (ультратонотерапия) при патологии полости рта и зубов
А17.07.011	Воздействие токами ультравысокой частоты при патологии полости рта и зубов
А17.07.012	Ультравысокочастотная индуктотермия при патологии полости рта и зубов
А17.07.013	Воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов
В01.003.004.004	Аппликационная анестезия
В01.003.004.002	Проводниковая анестезия
В01.003.004.005	Инфильтрационная анестезия
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный
А11.07.011	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область
А16.07.011	Вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага воспаления
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов

Приложение 5