Информационно – теоретический блок.

Информационно – теоретический блок.

Функции кожи

 

Защитная от повреждающего действия физических, химических и биологических неблагоприятных факторов внешней среды.

Защита от физических факторов (воздействия трения, давления, ушибов, растяжений, действия высоких и низких температур, электрической и лучевой энергии) осуществляется за счет эластичности, упругости тканей дермы и подкожной основы, наличия водно-липидной пленки на поверхности эпидермиса, плохой теплопроводности и относительно хорошей сопротивляемости электрическому току и лучевой энергии роговых клеток эпителиального слоя кожи.

Пигмент меланин защищает подлежащие ткани от губительного действия ультрафиолетовых лучей.

Защита от поражающего действия химических веществ обеспечивается водно-липидной смазкой на поверхности кожи, которая, как и роговой слой, обладает буферными свойствами. Имеют значение плотность рогового и блестящего слоев, нерастворимых в слабых кислотах и основаниях, а также постоянное слущивание, отторжение и восстановление слоев эпидермиса.

Все защитные механизмы кожи от физических и химических поражающих воздействий предохраняют организм и от агрессивных биологических факторов растительного и животного происхождений. В защите от микроорганизмов важную роль играют также кислотная мантия (рН 3,5—5,5) кожи, наличие бактерицидных веществ в межтканевой жидкости, секрете сальных и потовых желез.

Рецепторная. Кожа обладает тактильной, болевой и температурной чувствительностью. Считается, что осязательная и волосковая чувствительность воспринимается осязательными тельцами, давление — пластинчатыми, ощущение тепла — тельцами Руффини, холода — колбами Краузе, боль — свободными нервными окончаниями в эпидермисе и дерме.

Терморегулирующая. Около 80 % всего количества тепла, вырабатываемого в организме, выделяется через кожу за счет испарения, теплопроведения и теплоизлучения. Организм может увеличить или снизить теплоотдачу. Для повышения теплоотдачи расширяются сосуды кожи, усиливается их кровенаполнение, увеличиваются теплоизлучение и потоотделение. Для уменьшения теплоотдачи уплотняется, сгущается кожное сало, суживаются сосуды — уменьшается приток теплой крови к поверхности кожи, снижается потоотделение.

Дыхательная. Через кожу в организм поступает кислород и выделяется углекислый газ в количествах 1—1,5 % от газообмена через легкие. Кожа проницаема и для других газов.

Усиленная жировая смазка на поверхности эпидермиса снижает дыхание через кожу.

Резорбционная. Кроме газов, через кожу могут проникать токсические, органические и неорганические вещества (глюкокортикоиды, деготь, ртуть, салициловая кислота, димексид).

Некоторые вещества (ртуть, салициловая кислота и др.), проходя через кожу, повреждают клетки эпидермиса, эластические волокна дермы, что приводит к их дезорганизации и даже гибели. Вещества, проникающие через кожу, могут оказать и общетоксическое действие. В ответ на чужеродное повреждающее вещество возникают соответствующий иммунный ответ и аллергические реакции (простой контактный и аллергический дерматит, токсикодермия).

Экскреторная. Осуществляется потовыми и сальными железами, а также через эпидермис. Токсические вещества, лекарственные препараты, приносимые кровью в сосочки дермы, вместе с тканевой жидкостью по межклеточным канальцам проникают в эпидермис, могут оказывать повреждающее действие на его клетки и удаляться с поверхности.

Обменная. Особо важная роль кожи — способность накапливать и удерживать различные вещества, а при необходимости использовать их в общих обменных процессах.

Кожа является депо для воды, крови. Концентрация углеводов в ней составляет 40—50 % уровня их в крови.

Минеральные вещества — натрий, хлор, калий, фосфор, цинк, медь, железо, кобальт, сера и другие составляют около 1 % массы кожи. Имеется запас жира и белков, ферментов и витаминов (ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Все это определяет активное участие кожи в водном, минеральном, углеводном, белковом и жировом обменах.

В коже происходят и специфические обменные процессы: синтезируется кератин, меланин, эргокальциферол. Клетки эпидермиса, базальная мембрана имеют определяющее значение в развитии иммунных и аутоиммунных реакций в коже и играют важную роль в изменении общих иммунных реакций в организме.

 

Строение кожи и ее функции

Слой кожи	Особенности строения	Функции
наружный  - эпидермис	а) наружный слой из плотно прилегающих друг к другу погибших клеток; клетки постоянно слущиваются	защищает от проникновения инфекции
	б) глубокий слой из живых клеток, в них есть пигмент	защищает от ультрафиолетовых лучей
Внутренний – дерма (собственно кожа)	образована соединительной тканью, много эластичных волокон	придает упругость, легко растягивается при движении
	рецепторы	воспринимают холод, тепло, прикосновения, боль
	кровеносные сосуды	питают клетки кожи, участвуют в терморегуляции
	потовые железы	выделение, терморегуляция
	сальные железы	предохраняют от высыхания
	волосы	защищают от воздействия лучей солнца

Уход за кожей

 Уход за кожей имеет большое значение, особенно для больных, вынужденных длительное время находиться на постельном режиме. Одна из основных целей ухода — поддержание чистоты кожи.

Чистая кожа нормально функционирует. Для этого ежедневно необходимо проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнение кожных покровов ведёт к появлению сильного зуда, расчёсов, возникновению опрелостей (мокнущих поверхностей), в ряде случаев образованию пролежней.

При отсутствии противопоказаний ванну или душ принимают 1 раз в неделю. Кожные покровы тяжёлобольных ежедневно обтирают кипячённой водой с добавлением спирта или столового уксуса; руки у больных моют перед каждым приёмом пищи, а ноги 2-3 раза в неделю.

 На состояние кожи значительно влияет влага, в основном, моча и пот. Главное – личная гигиена больного и смена белья. При недержании мочи необходимо использовать подкладки и памперсы. Для уменьшения потоотделения у температурящих больных необходимо обтирать кожу раствором уксуса.

Опрелости.

Опрелостью называют покраснение кожи, ее отечность, болезненные ощущения. Они чаще всего появляются в области подмышечных впадин, между паховыми складками. У женщин часто они возникают под молочными железами.

Именно в этих местах происходит соприкосновение влажных поверхностей кожи. Опрелости у взрослых могут возникать из-за несоблюдения правил гигиены, сильного потоотделения, избыточного веса или же в случае диагноза – сахарный диабет.

В местах опрелостей кожа становится покрасневшей, немного уплотняется и слегка влажнеет. Человек начинает чувствовать жжение и зуд в местах, где на коже появляется подобное раздражение.

Различают три степени опрелостей:

 I степень – легкое покраснение кожи без четких границ;

 II степень – яркая краснота с видимыми мелкими поверхностными трещинами и эрозиями;

 III степень – мокнущая краснота кожи с образованием язвочек и обширных мокнущих эрозивных поверхностей с неровными очертаниями.

Лечение

 При опрелостях I степени для устранения покраснения кожи необходимо применять простейшие меры тщательного соблюдения гигиенических мер. Несколько раз в день оставлять опрелые участки открытыми для контакта с воздухом. Не рекомендуется одновременное использование кремов и талька, присыпки. Можно смазывать участки опрелостей домашним прокипяченным маслом (кукурузным, подсолнечным, облепиховым), мазями от ожогов.

 При опрелости II степени помимо перечисленных выше мер, рекомендуется после просушивания пролежневых поверхностей применять антибиотики и различные противовоспалительные пасты, мази и болтушки, содержащие окись цинка.

 При лечении опрелости III степени важно выполнять меры по повышению общей сопротивляемости организма (прием витаминов, иммуномодуляторов). Можно при лечении образовавшихся мокнущих поверхностей использовать примочки, с применением раствора резорцина, буровской жидкости или азотно-кислого серебра, которые накладываются в течение нескольких дней. После исчезновения мокнущих поверхностей применяются присыпки, цинковые мази, пасты, эмульсии с бактерицидными веществами (стрептоцидовой или синтамициновой). Рекомендуются воздушные ванны и гигиенические ванны с отваром дубовой коры, ромашки, листьев ореха, слабым раствором перманганата калия (марганцовки).

Пролежни.

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.

Пролежни (от лат. decubare — лежать)- это патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у ослабленных больных, на местах подвергающихся систематическому давлению. В возникновении и развитии пролежней основную роль играют глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей.

Три основных фактора приводят к образованию пролежней.

Первый фактор - это д а в л е н и е. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.

Второй фактор -  «с р е з ы в а ю щ а я сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.

Третий фактор —  т р е н и е как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки).

В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими — неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др., они представляют риск.

 

Факторы риска возникновения пролежней:

ü сниженное питание и недостаток питья,

ü ожирение,

ü курение,

ü сердечно - сосудистые заболевания,

ü сахарный диабет,

ü недержание мочи и кала,

ü заболевания нервной системы,

ü потоотделение при повышенной температуре,

ü грязная кожа,

ü крошки и мелкие предметы в постели,

ü швы, пуговицы на белье.

Пациенты, вынужденные соблюдать постельный режим в течение длительного периода времени, пациенты с моторной или сенсорной дисфункцией, а также пациенты с атрофией мышц и уменьшением объема тканей между кожными покровами и расположенными под ними костями подвергаются риску возникновения пролежней. Первым признаком давления является эритема (покраснение кожи), вызываемая реактивной гиперемией. Такое состояние, как правило, приходит в норму менее чем за час. Если давление не прекращается, развивается ишемия тканей или недостаток кислорода. Нарушается или повреждается целостность кожных покровов, что приводит к постепенному разрушению и некрозу находящихся под ними мягких тканей. Возникающая в результате язва – пролежень – весьма болезненна и медленно заживает.

 

Неподвижность

Когда человек находится в неподвижном состоянии и не выполняет активных действий, возникает давление на кожу и подкожные ткани со стороны предметов (матрац, сиденья стула или гипсовой повязки). Образование пролежней находится в прямой зависимости от длительности периода неподвижности: если давление продолжается достаточно долго, развивается тромбоз малых сосудов и некроз тканей, вследствие чего и появляются пролежни. Костные выступы тела, на которые приходится давление, наиболее подвержены образованию пролежней. Наиболее поверженные возникновению пролежней области – это крестец и копчик, седалищные бугры (особенно у сидячих больных), большой вертел бедренной кости, пятка, колено, лодыжка, срединный мыщелок большой берцовой кости, головка малой берцовой кости, лопатка, локоть.

 

Снижение перфузии тканей

 Любое состояние, при котором снижается кровообращение и кровоснабжение кожи и находящихся под ней тканей, (нарушение перфузии периферических тканей), повышает риск образования пролежней. У пациентов с сахарным диабетом развиваются изменения микроциркуляции; с отеками отмечаются нарушения кровообращения и недостаточное питание кожных тканей; с ожирением имеется большое количество жировых тканей со слабой васкуляризацией, подверженных нарушениям.

 

Повышение влажности

Длительный контакт с влагой – потом, мочой, фекальными массами или дренируемой жидкостью – приводит к размачиванию кожи. Кожа реагирует на едкие вещества, содержащиеся в выделениях или дренируемых жидкостях, и начинает раздражаться. Влажная, раздраженная кожа более подвержена повреждениям под воздействием давления. После появления повреждений, область кожи инфицируются микроорганизмами (стрептококками, стафилококками, синегнойной палочкой, кишечной палочкой), и возникает инфекция. Повреждение может увеличиваться в размере и приводить к постоянной потере сыворотки, что будет еще более истощать запасы белка, необходимого для восстановления и поддержания целостности тканей. Область повреждения может увеличиваться и проникать глубоко внутрь фасций, мышечных и костных тканей. При обширных пролежнях может развиться системная инфекция, зачастую вызываемая грамм – отрицательными микроорганизмами.

Гериатрические аспекты

У пожилых людей уменьшается толщина эпидермиса кожи, коллагена, и снижается эластичность тканей.

Кожа становится более сухой в результате снижения активности сальных и потовых желез.

Изменения в сердечно – сосудистой системе приводят к снижению перфузии тканей.

Мышцы атрофируются, и костные структуры становятся более выступающими.

Снижение уровня сенсорного восприятия и способности менять положение тела вызывают продолжительное давление на один и тот же участок кожи. Следовательно, лица пожилого возраста более подвержены образованию пролежней, что приводит к боли, страданиям и снижению качества жизни.

СТЕПЕНИ ПРОЛЕЖНЕЙ:

См. ГОСТ

 

Сестринские вмешательства.

Принципы профилактики:

1. Уменьшение давления         

 

Для этого необходимо каждые 2 часа менять положение тела больного, поворачивая на 30 градусов, используя при этом все возможные положения (на боку, на спине, на животе, положения Симса и Фаулера). Перемещение пациента обеспечивает поступление крови в области ишемии и способствует нормализации кровообращения тканей.

 

Повышение подвижности.

    

Пациенту рекомендуется сохранять максимальную возможную активность самостоятельно. Когда пациент сидит, ему следует напоминать о необходимости часто менять положение тела, чтобы перераспределять вес тела. Активные и пассивные упражнения способствуют повышению тонуса мышц, кожи и сосудов. Активность стимулирует кровообращение, что уменьшает ишемию тканей.

 

4. Активизация кровообращения:

· ежедневный массаж кожи с использованием специальных средств (масло для кожи, тонизирующая жидкость, лосьон для тела);

· стабилизация кровообращения за счёт смены активных и пассивных движений, одежда должна быть просторной.

 

5. Уход за кожей:

                                    

· ежедневное мытьё или протирание кожи с использованием рh-нейтральных средств для мытья кожи;

·

· См. ГОСТ! Нерекомендовано!!!

· места возможного образования пролежней обрабатывать ватными тампонами смоченными 10% раствором камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта, 1% раствором салицилового спирта, 1-2% раствором танина, 40% раствором этилового спирта.

 

· использование чистого без складок постельного и нательного белья;

· при недержании мочи и кала использование подгузников, прокладок с гелеобразующим веществом, смену которых производить через каждые 4-6 часов, а при недержании кала немедленно с последующей обработкой кожи промежности

С возрастом кожа становится тоньше, снижается деятельность потовых и сальных желез, снижаются защитные функции кожи. Обычные моющие средства для ухода за кожей имеют щелочную среду, уничтожают гидролипидный слой и сдвигают кислотный баланс рh 9,0 — 14,0, что значительно ухудшает состояние кожи. Постельный режим, недержание мочи и кала отрицательно влияют на состояние кожи и ослабляют её способность к восстановлению.

Профессиональный уход за кожей, применение одноразовых средств гигиены, правильное положение больного в постели способствуют профилактике образования пролежней.

Стелите мягкое белье; следите, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто оправляйте постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов.

Используйте для ухода за кожей низкоаллергенные, проверенные средства, например, детское мыло.

Следует избегать постоянного контакта кожи с влажной средой путем тщательного выполнения гигиенических процедур. Пот, мочу, стул и дренируемые жидкости следует немедленно удалить с кожи. Загрязненную кожу следует немедленно удалить с кожи. Загрязненную кожу следует сразу же промыть мягким мылом с водой и протереть насухо мягким полотенцем.

Чаще проводите туалет промежности, т.к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями. Ни в коем случае не ограничивайте питье пациента с недержанием мочи, т.к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения.

Не используйте антибактериальное мыло, т.к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции.

Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только для пациентов с жирной кожей. При высушивании кожи не вытирайте ее, а промакивайте.

Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массируйте, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен.

Обязательно устраивайте для кожи воздушные ванны. При недержании мочи лучше использовать подкладки или памперсы, хотя некоторым пациента достаточно лишь чаще давать судно.

При недержании мочи у мужчин можно использовать специальную мочеприемную систему (мочеприемник)

     

 

 

Полноценное питание

· Пища должна содержать не менее 20% белка, большое количество витаминов и микроэлементов: кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для покрытия потребностей в белке рекомендуют применять мясные бульоны, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты

· количество употребляемой жидкости должно быть не менее 1,5-2 л. (если нет противопоказаний). Ограничение приёма жидкости приводит к раздражению мочевого пузыря. Концентрация мочи увеличивается и может усилить недержание мочи.

· Не употребляйте сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, т.е. быстрого приготовления из сухих веществ путем растворения в воде.

· Для оценки реакции и изменения ежедневно необходимо проводить мониторинг за уровнем гемоглобина и альбумина у пациента, а также контролировать вес тела.

Рекомендация по питанию пациента

Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь предупредить пролежни, следует употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л.) количество жидкости (обьем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120г. белка; 120г. белка нужно “набрать” из разных, продуктов, как животного, так и растительного происхождения. Так, например, 10г. белка животного происхождения содержится в:

 

72,5г.	Жирного творога	51,0г.	Нежирного цыпленка
50,0г.	Нежирного творога	51,0г.	индейки
62,5г.	Мягкого диетического творога	57,5	Печени говяжей
143г.	Молока сгущенного, без сахара, стерилизованного	64,0г.	камбалы
42,5г.	Сыра голландского	62,5г.	карпа
37,5г.	Сыра костромского, пошехонского	54,0г.	Окуня речного
47,5г.	Сыра российского	53,0г.	палтуса
40,0г.	Сыра швейцарского	59,0г.	салаки
68,5г.	Брынзы из овечьего молока	56,5г.	Сельди антлатической. жирной
56,0г.	Брынзы из коровьего молока	55,5г.	Сельди тихоокеанской нежирной
78,5г.	Яйцо куринное	55,5г.	скумбрии
48,0г.	Баранины не жирной	54,0г.	ставрида
48,5г.	Мяса кролика	52,5г.	судака
68,5г.	Свинины мясной	57.5г.	трески
51,0г.	телятины	60,0г.	хека
55,0г.	кур	53,г.	щуки

 

Белок содержится в продуктах растительного происхождения. Так, в 100г. продукта содержится белка:

 

6,9г.	Хлеб пшеничный	8,0г.	Крупа манная
9.3г.	Макароны, лапша	6,5г.	рис
8,0г.	Крупа гречневая	5,0г.	Горох зеленый

Рекомендуется употреблять не менее 500-1000мг аскорбиновой кислоты.

 

Лечение пролежней!!!

Целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и закрытые пролежневой раны). См. ГОСТ

Вне зависимости от способа лечения очень большое значение имеет правильно организованный уход: тщательное соблюдение асептики (инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня), частая смена положения больного, применение противопролежневых матрасов либо кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

При выборе стратегии лечения следует четко формулировать цель и решаемые задачи. На этапе первичной реакции целью является защита кожных покровов; на этапе некроза - сокращение продолжительности этого этапа путем освобождения от некротических масс (удаление некротических тканей, поддерживающих воспалительный процесс и интоксикацию); на этапе образования грануляций - создание условий, способствующих более быстрому развитию грануляционных тканей (предотвращение высушивания поверхности гранулирующей раны и т.д.); на этапе эпителизации - ускорение дифференцирования молодой соединительной ткани и продукции эпителиальной ткани.

При первой и второй стадиях процесса обычно ограничиваются консервативным лечением, при третьей и четвертой стадиях предпочтительней оперативное вмешательство. Следует иметь в виду, что от 70 до 90% пролежней поверхностные и могут зажить вторичным натяжением.

Лечение пролежней первой и второй стадий

При пролежнях первой и второй стадии основным и нередко окончательным видом лечения являются перевязки, которые проводятся с целью очищения раны и создания условий для заживления. При наличии гиперемии, пузырей, поверхностных эрозий проводится обработка кожных покровов 5% раствором перманганата калия, что способствует образованию поверхностного струпа. Когда имеется гнойное отделяемое, показаны повязки с физиологическим раствором, водным раствором хлоргексидина или любого другого антисептика, с мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь", "Диоксиколь"), сухие повязки. На этапе лечения гранулирующих ран следует придерживаться следующего правила: использовать при перевязках лишь те вещества, которые не вызвали бы реакции при введении в конъюнктивальный мешок. Повязки с гипертоническими растворами (натрия хлорида, глюкозы, мочевины) при пролежнях первой и второй стадии не показаны.

 На этапе первичной реакции и воспалительном этапе с целью бактерицидного действия применяют ультрафиолетовое облучение области пролежня и окружающей ткани (до 3-5 биодоз, через день). У ослабленных больных начинают с 1/2 - 1/4 биодозы, через день, постепенно увеличивая интенсивность облучения до 2-3 биодоз. С целью усиления фагоцитоза применяют электрическое поле УВЧ, повышающее активность ретикулоэндотелиальной системы за счет глубокой гипертермии (чередуют с УФО). На этапе регенерации с целью стимулирования репаративных процессов назначают СМВ в слаботепловой дозе по 10-15 минут ежедневно; электрическое поле УВЧ на область пролежня слаботепловой интенсивности, по 15 минут ежедневно или через день; дарсонвализацию зоны вокруг пролежня по 3-5 минут ежедневно; аппликации озокерита или парафина непосредственно на область пролежня. На курс назначают по 10-12 процедур.

 

Лечение пролежней третьей и четвертой стадий

При пролежнях третьей и четвертой стадии проводится очищение раны с последующим ее закрытием хирургическим путем.

Очищение раны - это удаление тканей, препятствующих ее заживлению и задерживающих развитие грануляций (струпы, некротические ткани, раневой детрит). Может выполняться консервативно (адсорбирующие повязки, ферментативный некролиз, механическое неселективное удаление некрозов), и с применением режущих инструментов, как при перевязках, так и при операциях - хирургическое удаление некрозов.

При выборе препарата для очищения раны и формы перевязочного материала учитывают

- глубину поражения,

- наличие струпа,

- состояние гранулирующей поверхности и зрелость грануляций,

- наличие отделяемого, его цвет, запах и возможность свободного оттока. Для перевязок используют мази на водорастворимой основе, гели, гидроколлоидные препараты, альгинаты, повязки из тканевых сорбентов.

Закрытие пролежневой раны.

Для закрытия пролежней могут быть использованы различные оперативные методы: ушивание, закрытие расщепленным трансплантатом, закрытие лоскутом (кожным, кожно-мышечным, с микрососудистым анастомозом).

Ушивание. Это самая простая операция, однако большинство пролежней не могут быть ушиты без опасного натяжения краев раны. Ушивание может быть применено после предварительного растяжения кожи с помощью имплантируемого экспандера.

Кожная пластика расщепленным трансплантатом. В некоторых случаях для закрытия дефектов могут использоваться расщепленные кожные трансплантаты, однако они обеспечивают только эпителиальное покрытие. На месте такой трансплантации образуется рубец, полного восстановления кожного покрова с присущими ему прочностными характеристиками не происходит. При закрытии глубоких пролежней, дном которых является кость, могут образовываться длительно незаживающие эрозии. Поэтому пластика расщепленным трансплантатом чаще используется в качестве этапа, предшествующего пластике лоскутом, для уменьшения риска инфекционных осложнений.

Пластика местными тканями. Осуществляется кожными либо кожно-мышечными лоскутами, свободными лоскутами с использованием микрохирургической техники. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и свои недостатки.

Кожные лоскуты. До начала семидесятых годов этот вид пластики был стандартной операцией, используемой в качестве альтернативы заживлению вторичным натяжением. Однако такие лоскуты снабжаются сравнительно мелкими сосудами, восстановление кожного покрова сопровождается некоторым перераспределением кровотока и может быть недостаточным.

Кожно-мышечные лоскуты. Лоскуты, в состав которых входит мышца, лучше васкуляризованы, более стойки к инфекции, с их помощью легче заполнить раневые карманы. При применении таких лоскутов область дефекта замещается полноценными тканями и происходит практически полное восстановление кожного покрова и подлежащих тканей. Этот вид пластики является обычно методом выбора у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, когда потеря какой-либо мышцы не ухудшает функцию. В других случаях следует сопоставлять пользу от замещения дефекта хорошо васкуляризированным лоскутом и вред от нарушения функции из-за потери мышцы.

Свободные лоскуты с использованием микрохирургической техники. При перемещении свободных лоскутов проводится восстановление кровотока с использованием микрохирургической техники анастомозирования сосудов. Это наиболее сложный метод восстановления покровных тканей, для замещения пролежней он применяется лишь при наличии высококвалифицированных специалистов и соответствующего оборудования.

Таким образом, лечение пролежней является длительным и трудоемким процессом.

 

Информационно – теоретический блок.

Функции кожи

 

Защитная от повреждающего действия физических, химических и биологических неблагоприятных факторов внешней среды.

Защита от физических факторов (воздействия трения, давления, ушибов, растяжений, действия высоких и низких температур, электрической и лучевой энергии) осуществляется за счет эластичности, упругости тканей дермы и подкожной основы, наличия водно-липидной пленки на поверхности эпидермиса, плохой теплопроводности и относительно хорошей сопротивляемости электрическому току и лучевой энергии роговых клеток эпителиального слоя кожи.

Пигмент меланин защищает подлежащие ткани от губительного действия ультрафиолетовых лучей.

Защита от поражающего действия химических веществ обеспечивается водно-липидной смазкой на поверхности кожи, которая, как и роговой слой, обладает буферными свойствами. Имеют значение плотность рогового и блестящего слоев, нерастворимых в слабых кислотах и основаниях, а также постоянное слущивание, отторжение и восстановление слоев эпидермиса.

Все защитные механизмы кожи от физических и химических поражающих воздействий предохраняют организм и от агрессивных биологических факторов растительного и животного происхождений. В защите от микроорганизмов важную роль играют также кислотная мантия (рН 3,5—5,5) кожи, наличие бактерицидных веществ в межтканевой жидкости, секрете сальных и потовых желез.

Рецепторная. Кожа обладает тактильной, болевой и температурной чувствительностью. Считается, что осязательная и волосковая чувствительность воспринимается осязательными тельцами, давление — пластинчатыми, ощущение тепла — тельцами Руффини, холода — колбами Краузе, боль — свободными нервными окончаниями в эпидермисе и дерме.

Терморегулирующая. Около 80 % всего количества тепла, вырабатываемого в организме, выделяется через кожу за счет испарения, теплопроведения и теплоизлучения. Организм может увеличить или снизить теплоотдачу. Для повышения теплоотдачи расширяются сосуды кожи, усиливается их кровенаполнение, увеличиваются теплоизлучение и потоотделение. Для уменьшения теплоотдачи уплотняется, сгущается кожное сало, суживаются сосуды — уменьшается приток теплой крови к поверхности кожи, снижается потоотделение.

Дыхательная. Через кожу в организм поступает кислород и выделяется углекислый газ в количествах 1—1,5 % от газообмена через легкие. Кожа проницаема и для других газов.

Усиленная жировая смазка на поверхности эпидермиса снижает дыхание через кожу.

Резорбционная. Кроме газов, через кожу могут проникать токсические, органические и неорганические вещества (глюкокортикоиды, деготь, ртуть, салициловая кислота, димексид).

Некоторые вещества (ртуть, салициловая кислота и др.), проходя через кожу, повреждают клетки эпидермиса, эластические волокна дермы, что приводит к их дезорганизации и даже гибели. Вещества, проникающие через кожу, могут оказать и общетоксическое действие. В ответ на чужеродное повреждающее вещество возникают соответствующий иммунный ответ и аллергические реакции (простой контактный и аллергический дерматит, токсикодермия).

Экскреторная. Осуществляется потовыми и сальными железами, а также через эпидермис. Токсические вещества, лекарственные препараты, приносимые кровью в сосочки дермы, вместе с тканевой жидкостью по межклеточным канальцам проникают в эпидермис, могут оказывать повреждающее действие на его клетки и удаляться с поверхности.

Обменная. Особо важная роль кожи — способность накапливать и удерживать различные вещества, а при необходимости использовать их в общих обменных процессах.

Кожа является депо для воды, крови. Концентрация углеводов в ней составляет 40—50 % уровня их в крови.

Минеральные вещества — натрий, хлор, калий, фосфор, цинк, медь, железо, кобальт, сера и другие составляют около 1 % массы кожи. Имеется запас жира и белков, ферментов и витаминов (ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Все это определяет активное участие кожи в водном, минеральном, углеводном, белковом и жировом обменах.

В коже происходят и специфические обменные процессы: синтезируется кератин, меланин, эргокальциферол. Клетки эпидермиса, базальная мембрана имеют определяющее значение в развитии иммунных и аутоиммунных реакций в коже и играют важную роль в изменении общих иммунных реакций в организме.

 

Строение кожи и ее функции