Судебно-медицинский диагноз- совокупность суждений о заболеваниях и повреждениях у данного человека, их особенностях и патогенетической последовательности

 

СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА:

I. ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ОЗ) или ПОВРЕЖДЕНИЕ (основная причина смерти, кодируется по МКБ-10 как нозологическая единица), которое само по себе (в силу тяжести) или через патогенетически связанные с ним осложнения привело к смерти.

ІІ. ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) патологические процессы, патогенетически и этиологически связанные с ОЗ или повреждением. Как правило, это непосредственная причина смерти. (Например. О3: Резаная рана шеи с повреждением сонных артерий. Осложнение: Острая массивная кровопотеря).

ІIІ. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ ПОВРЕЖДЕНИЯ, патогенетически не связанные с ОЗ/повреждением или с осложнениями, но могут ухудшить их течение. Формируются и проявляются как до, так и после возникновения основного повреждения или ОЗ. Не имеют прямого танатогенетического значения.

 

Клинический и судебно-медицинский (патолого-анатомический) диагнозы - это краткое врачебное заключение о сущности и характере заболевания (отравления, травмы и пр.), отражающее его нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональные проявления и причину смерти, которые должны быть выражены в терминах, предусмотренных МКБ-10, а также классификациями и номенклатурами заболеваний, рекомендованным МЗ РФ и ВОЗ.

 

В статистике учитывают лишь одно «ОСНОВНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ/ОЗ». Его формулировка в «Судебно-медицинском диагнозе» обычно состоит из двух частей. 1-я обобщающая - это краткое врачебное заключение о сущности (характере) заболевания или травмы и ее анатомической локализации. Во 2-й детализирующей — морфофункциональные проявления патологического процесса в соответствии с рубриками и терминами МКБ-10.

Например: Тупая открытая черепно-мозговая травма (S09.7): ушибленная рана правой теменной области, вдавленный перелом правой теменной кости, ЭДГ, СДГ, САГ, ушиб головного мозга в теменной доле правого полушария (S06.3). (Ответ на вопрос судьи/следователя об (основной) причине смерти)

 

ОСЛОЖНЕНИЯ могут быть ведущими и определяющими характер и тяжесть состояния пострадавшего (и стать непосредственной причиной смерти). В диагнозе обязательно указывают непосредственную причину смерти. Например: острая кровопотеря, сдавление и дислокация головного мозга, воздушная эмболия, общая интоксикация и др.) Но это не является основанием для изменения места осложнения в патогенетической иерархии «Основное повреждение - осложнение - сопутствующая патология». В нашем примере осложнения (и непосредственная причина смерти): (Травматический) отек (S06.1) и дислокация со сдавлением головного мозга. Или вторичные внутристволовые кровоизлияния. СОПУТСТВУЮЩИЕ заболевания. Обязательное указание основных ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (с датами их выполнения).

ПОЛИКАУЗАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: КОМБИНИРОВАННОЕ ОЗ /ПОВРЕЖДЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ КОНКУРИРУЮЩИЕ, СОЧЕТАННЫЕ, ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ)

При невозможности выделения какой-либо нозологической формы из 2-х и более возникает необходимость построения КОМБИНИРОВАННОГО ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ или ПОВРЕЖДЕНИЯ, в составе которого нозологические единицы могут комбинироваться в следующих вариантах:

Конкурирующие

Сочетанные

Основное и фоновое.

 

Понятие «КОНКУРИРУЮЩИЕ» заболевания и/или повреждения означает наличие у пострадавшего нескольких верифицированных заболеваний и/или повреждений (в виде отдельных нозологических единиц), каждое из которых (в равной степени), само по себе или через осложнения могло быть причиной смерти (конкурирующие причины смерти). Выделить одно основное заболевание (повреждение) сложно даже при детальном клинико-анатомическом и танатогенетическом анализе.

Пример. Комбинированное основное заболевание/повреждение (конкурирующие повреждения и заболевания): 1. ЗЧМТ с тяжелым ушибом головного мозга 2. Гипертоническая болезнь с кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт).

Пример. Основные конкурирующие заболевания. 1. Острый инфаркт миокарда. 2. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с казеозной пневмонией.