ОП14. Клиническая фармакология

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

 

Учебно - методическое пособие ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

 

по дисциплине

ОП14. Клиническая фармакология

 

Для специальности 34.02.01 Сестринское дело

Хабаровск

2016

Рассмотрено ЦМК                                                          «Утверждаю»

«Терапевтические дисциплины»          Начальник научно –                                                                                            методического отдела                            

                                                                   ____________О.И. Кобылкина

Протокол № ____________                               «___»____________2016 г. «____»______________2016

Председатель ЦМК ___________

                              Т.И.Розенталь

 

Рассмотрено УМС

Протокол № ___________

«____»___________2016 г.

 

Председатель УМС ___________

Е.С.Новик

 

Составитель:       Власкина Н.П., преподаватель высшей квалификационной категории КГБ ПОУ ХГМК.

Резензент       Розенталь Т.И., преподаватель высшей квалификационной категории, председатель ЦМК КГБ ПОУ ХГМК.

Содержание

1. Мотивация изучения дисциплины                                              

2. Цели самоподготовки                                                                   

3. Исходный уровень знаний                                                           

4. Список сокращений                                                                      

5. Информация и методические материалы по темам:

1). Основные понятия и термины клинической фармакологии.                                                                                                                   

2). Клиническая фармакология антиангинальных и     антиаритмических средств.                                                                                                    

3). Клиническая фармакология диуретиков и сердечных гликозидов (СГ).                            

3). Клиническая фармакология гипотензивных средств.                    

4) Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз

5) Клиническая фармакология средств лечения СБО. НПВС.

6) Клиническая фармакология средств лечения заболеваний ЖКТ.

7) Клиническая фармакология гормонов. Средства лечения сахарного диабета.

8) Клиническая фармакология антибиотиков.   

К каждой теме:

- Перечень знаний и умений по теме занятия

- Информация для самоподготовки

- Вопросы для самоконтроля

- План работы на предстоящем занятии

- Самоконтроль усвоения материала темы

6. Эталон ответов.                                                                               

 

 

1.Мотивация изучения дисциплины

Стремительное развитие медицинской науки привело к необходимости более критического подхода к использованию лекарственных препаратов в клинике. Знание общих закономерностей действия лекарственных средств на организм человека позволяет эффективно использовать препараты в клинических условиях и повышать безопасность лекарственного лечения. Рациональное применение лекарственных препаратов предполагает не только клиническое, но и экономическое обоснование.

Важная роль в рациональном использовании препаратов принадлежит клинической фармакологии. Ее значимость определяется рядом причин:

- значительное количество лекарств на фармацевтическом рынке,

- большое количество лекарств с недоказанной эффективностью,

- избыток низкокачественной информации о препаратах,

- отсутствие официальных систематизированных данных об эффективности дженериков (воспроизведенных лекарств),

- постоянное появление новых ЛС,

- экономическая затратность фармакотерапии.

Рациональное использование лекарственных препаратов (экономичное, эффективное и безопасное) зависит не только от умений и профессиональной образованности врача, но и в определенной степени от медицинской сестры, которая в рамках своей компетенции объяснит пациенту действие препарата, особенности его приема и будет способствовать комплаентности (приверженности пациента к лечению).

 

2. Цели самоподготовки:

 

В результате освоения учебной дисциплины обучающийся должен

  уметь:

- выписывать лекарственные формы в виде рецепта с применением справочной литературы;

- находить сведения о лекарственных препаратах в доступных базах данных;

- ориентироваться в номенклатуре лекарственных средств;

- применять лекарственные средства по назначению врача;

- давать рекомендации пациентам по применению различных лекарственных средств;

- проводить фармакотерапию неотложных состояний;

- распознавать нежелательное побочное действие лекарственного препарата, оказывать неотложную помощь при угрожающих жизни состояниях, обусловленных побочным действием.

В результате освоения учебной дисциплины обучающийся должен

знать:

- особенности фармакотерапии пожилых пациентов;

- основные группы лекарственных препаратов, применяемых в лечебно – профилактических учреждениях терапевтического профиля,

- фармакодинамику, фармакокинетику основных групп препаратов,  

- виды реакций на лекарственные препараты, фармакотерапевтические действия препаратов;

- побочные эффекты и осложнения лекарственной терапии;

- правила учета и хранения препаратов.

При изучении дисциплины Вы должны сформировать компетенции общие (ОК) и профессиональные (ПК):

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПК 1.3. Участвовать в проведении профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ПК 3.1. Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах.

Исходный уровень знаний

Изучение дисциплины «Клиническая фармакология» базируется на знании студентами вопросов анатомии, патологии, основ фармакологии, внутренних болезней. Для изучения материала каждой темы Вам необходимо повторить соответствующие вопросы из курса фармакологии с рецептурой, анатомии и физиологии человека, оказание помощи пациентам при терапевтических заболеваниях. После знакомства с информацией из пособия изучите данную тему в учебнике, выполните контрольные задания.

Список сокращений

а/б – антибиотики

А-V атриовентрикулярная (проводимость)

ВС – время свертывания

АГ – артермальная гипертензия

А/Д – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

В/В – внутривенно

В/М – внутримышечно

ГБ – гипертоническая болезнь

ЖКТ – желудочно – кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

К/Ф – клиническая фармакология

ЛС – лекарственное средство

НПР – нежелательные побочные реакции

п/к – подкожно

СГ – сердечные гликозиды

Ф/Д – фармакодинамика

Ф/К – фармакокинетика

ЭКГ - электрокардиограмма

Знать:

- предмет и задачи клинической фармакологии.

-актуальность изучения дисциплины для деятельности м/с

- понятия «фармакокинетика, фармакодинамика»

- побочное действие лекарственных средств

- взаимодействие лекарств

Исходный уровень знаний

Для изучения материала данной темы Вам необходимо

повторить:

из курса фармакологии -  основные лекарственные формы, пути введения лекарств, виды терапии; 

из курса анатомии и физиологии  – строение клетки, виды рецепторов.

   

Введение.

Впервые такое направление в медицине, как клиническая фармакология ВОЗ выделила в 1971 году. Это было обусловлено тем, что в 70-е годы появляется много новых  ЛС, среди которых  -  препараты с массой побочных эффектов. До 70% препаратов были импортными, отсутствовала доступная объективная информация. Неконтролируемый отпуск лекарств, особенно а/б, наличие массы неэффективных препаратов или ЛС с недоказанной эффективностью, нерациональное использование препаратов, полипрагмазия (т.е. одновременное назначение пациенту нескольких ЛС), фальсификация лекарств, масса контрафактной продукции – все эти проблемы необходимо было решать.

С 1982 года клиническая фармакология изучается в ВУЗах, с 1997 года выделена врачебная специальность «Клинический фармаколог».

Впервые в 1960 году Вотчал организует курс клинической фармакологии в ЦИУВ (Центральный институт усовершенствования врачей).

1972г.-  Кукес организует при институте им. лабораторию клинической фармакологии.

Важную роль в развитии фармакологической науки сыграли В.К.Лепахин, В.И.Петров, Кравков, Николаев, Лазарев, Машковский, Белоусов.

В Хабаровске – в 1993г. на базе Краевой клинической больницы №1организована лаборатория клинической фармакологии.

В России зарегистрировано более 17 тысяч ЛС.

Актуальность изучения КФ – см. п.1.

В клинической фармакологии выделяют уровня доказательности эффективности ЛС:

Уровень А - рондомизированные контролируемые исследования

Уровень В – контролируемые нерондомизированные исследования

Уровень С – данные описательных исследований.

Уровень Д – доказательства получены на основе исследований отдельных случаев.

 

Клиническая фармакология - это совокупность научно-обосно­ванных принципов рационального выбора лекарственных средств для лечения данного заболевания и индивидуального подбора фармакологических препаратов данному больному, а также совокупность методов контроля эффективности и безопасности лекарств.

Если сказать проще, то цель клинической фармакологии - научить умению выбрать наиболее эффективное и безопасное лекарственное средство для конкретного больного.

Клиническая фармакология имеет следующие разделы:

1) фармакодинамика

2) фармакокинетика

3) взаимодействие лекарств

4) побочные действия лекарств и методы их профилактики

5) методы контроля эффективности и безопасности лекарственных средств.

Выделяют и такой раздел, как фармакогенетика – изучает генетические основы чувствительности организма человека к ЛС.

I. Фармакодинамика - это

1) механизм действия, то есть сущность процессов взаимодействия с тканевыми и клеточными рецепторами;

2) фармакологические эффекты, то есть их содержание и изменение в зависимости от возраста, пола больного, характера и течения заболевания, сопутствующей патологии.

Знание механизма действия и особенностей фармакологических эффектов лекарств позволяет осмысленно выбрать необходимый препарат для лечения.

ЛС может воздействовать

- на рецепторы и выступать в роли агониста или антагониста,

- на активность ферментов,

- оказывать физико – химическое действие на мембраны клеток, изменяя транспорт ионов,

- оказывать прямое химическое действие (это принцип работы антидотов).

Знать механизм действия необходимо также для правильного комбинирования лекарственных средств.

II. Фармакокинетика - это совокупность процессов, в результате которых изменяется концентрация лекарственного средства в организме человека.

Основные разделы фармакокинетики:

1) особенности поступления препарата в организм, в зависимости от пути введения;

2) всасывание;

3) биоусвояемость лекарств;

4) связывание с белками плазмы крови;

5) распределение;

6) элиминация (биотрансформация и выведение лекарств);

Знание фармакокинетики лекарства дает возможность осуществить индивидуальный подбор лекарственной терапии данному больному, исходя из состояния пораженных патологическим процессом и здоровых органов и систем.

1. Пути введения лекарственных средств разнообразны.

Выделяют:

1. Энтеральные пути введения (то есть через ЖКТ):

1) через рот

2) под язык

3) ректальный и др.

2. Парентеральные пути:

1) внутривенно;

2) внутримышечно;

3) внутриартериально;

4) подкожно и др.

3 Перкутанно (путем нанесения на кожу.

Используют ингаляционное введение, инстилляцию – закапывание в полость носа, уха, конъюнктивальный мешок.

2. Всасыванием называют процесс поступления лекарственного средства в кровеносную или лимфатическую систему из места введения.

Общая скорость всасывания зависит от структуры органа, в который вводится лекарственное средство, прежде всего, от величины всасывающей поверхности. Наибольшую всасывающую поверхность за счет микроворсинок имеет желудочно-кишечный тракт.

У больных с высокой кислотностью, даже если лекарственное средство не вступает в реакцию с желудочным соком, его всасывание замедленно, так как при высокой кислотности происходит спазм выходного отдела желудка и замедляется его опорожнение. У больных с очень низкой кислотностью опорожнение желудка наступает быстро, лекарственное средство скорее поступает в тонкий кишечник и эффект наступает быстрее.

Всасывание большинства лекарственных средств в желудке незначительно, и основная их масса всасывается в кишечнике. Изменение перистальтики кишечника может влиять на скорость и полноту всасывания. Так, ускорение моторики снижает, а замедление повышает всасывание лекарственных средств. Скорость и полнота всасывания зависят от типа лекарственной формы. Лучше всего всасывается лекарственное средство из растворов, далее следуют суспензии, капсулы, простые таблетки, таблетки с оболочкой.

Взаимодействие пищи с лекарственным средством в кишечнике многостороннее и неоднозначное.

Общее принципы:

 если нужно быстро создать высокую концентрацию, то лучше принимать препарат до еды,

 - если необходимо проводить поддерживающую терапию, то целесообразнее назначать препараты после еды,

- пищеварительные ферменты и витамины лучше назначать во время еды.

3. Биоусвояемость - это доля введенной внутрь дозы вещества, которая поступает в системный кровоток в активной форме.

Биоусвояемость низкая – до 30%, средняя – 50-60%, высокая - 60 и более %.

Чем больше биоусвояемость препарата, тем меньше его дозы требуется для достижения лечебного эффекта, меньше нежелательных эффектов со стороны, по крайней мере, ЖКТ, дешевле лечение.

Связывание с белком

Лекарственное средство, попадая в кровеносное русло, как и большинство инородных соединений, в той или иной мере связывается с белками крови, что оказывает существенное влияние на фармакокинетику и эффект препарата, поскольку связанное с белками лекарственное средство не взаимодействует с рецепторами, ферментами и теряет способность проникать через мембраны..

5. Распределение лекарственного средства в организме, то есть прохождении лекарственного средства через различные мембраны клеток организма, растворение в жирах, в результате чего лекарственное средство попадает в место своего действия, где оно связывается со специфическими клеточными рецепторами, ответственными за осуществление эффекта препарата.

Улучшение реологических свойств крови (текучести) улучшает распределение ЛС.

 6. Элиминация - это сумма процессов, в результате которых активное вещество исчезает из организма.

Основными путями элиминации являются метаболизм и экскреция. Метаболизм (биотрансформация) - превращение лекарственного средства в другие химические соединения (метаболиты), которые удобны для усвоения или выведения  из организма.

Органом, в котором происходит микросомальная  биотрансформация (метаболизм), является печень. Меньшее значение для биотрансформации имеют почки, мышечная ткань, стенка кишечника, кожа и легкие.

Экскреция лекарственных средств.

Основные пути выведения лекарственных средств из организма: с мочой, с желчью, через кишечник, через легкие, со слюной, с потом, с молоком.

Взаимодействие лекарств.

Под взаимодействием лекарственных средств понимается изменение фармакологического эффекта одного или нескольких лекарственных средств при одновременном или последовательном их применении.

В зависимости от конечного результата взаимодействие может быть синергидным или антагонистическим.

Под синергизмом понимается однонаправленное действие лекарственных средств, обеспечивающее более высокий фармакологический эффект, чем действие каждого лекарственного средства в отдельности. Это приводит к увеличению эффективности лечения.

Может быть синергизм побочных действий, когда сочетание нескольких лекарственных средств вызывает увеличение побочного эффекта.

Под антагонизмом понимают такое взаимодействие лекарственных средств, которое приводит к ослаблению части или всех фармакологических свойств одного или нескольких препаратов.

В ряде случаев, антагонизм может носить благоприятный характер. Например: для нейтрализации ранее введенных веществ при их передозировке; предупреждение или ликвидация нежелательных эффектов.

Виды взаимодействия лекарственных средств.

1) фармацевтическое (физико-химическое) – особенно важно знать медицинской сестре, это взаимодействие при смешивании в шприце, капельнице, в ЖКТ.  Может быть изменение основных свойств лекарственного средств.

2) фармакокинетическое - одно лекарственное средство изменяет концентрацию в плазме крови другого лекарственного средства за счет нарушения его всасывания, распределения, связывания с белками, метаболизма и выведения. Результатом этого взаимодействия является изменение фармакологического эффекта.

3) фармакодинамическое - на уровне механизма действия или фармакологических эффектов.

Ситуационная задача №1.

Бригада скорой помощи прибыла на вызов к больному. Повод для вызова – бессознательное состояние. По приезде врач выяснил, что после ссоры с родственниками пациентка 23 лет приняла упаковку таблеток. Больной на месте через зонд промыт желудок, и она срочно доставлена в токсикологический центр. В связи с нестабильной гемодинамикой введены препараты – кардиотоники и налажена в/в инфузия физиологического раствора хлорида натрия.

В отделении больной проведен форсированный диурез, и затем в связи с нарастающими признаками угнетения дыхания она переведена в реанимацию для соответствующей терапии и искусственной вентиляции легких.

1.Назовите использованные у больной принципы лечения отравления.

3. Ответьте на вопросы тестового задания.

Выберите 1 правильный ответ. Дополните предложение.

1.Что изучает фармакодинамика

1. Особенности выведения ЛС
2. Механизм действия ЛС
3. Особенности всасывания ЛС
4. Особенности распределения ЛС

2.Что такое резорбтивное действие

  1. Действие препарата после его поступления в кровь

  2. Действие препарата на месте введения.

3. Что изучает фармакокинетика

  1. Механизм действия ЛС.

   2. Закономерности поглощения, распределения, превращения и выведения ЛС.

    3. Особенности взаимодействия ЛС.

    4. Побочное действие ЛС.

4. Какие пути введения ЛС относятся к парентеральным

    1. Только в/в.

     2. Все, проходящие через ЖКТ.

    3. Все, минующие ЖКТ.

5.Где происходит микросомальная биотрансформация препарата

    1. В печени

    2. В почках.

    3. В легких.

    4. В ЖКТ.

6. Когда у пациента может развиться аллергия

   1. При первичном приеме препарата

    2. При повторном приеме.

7. Чем проявляется физическая зависимость

     1. Непереносимостью ЛС

      2. Абстинентным синдромом

      3. Аллергической реакцией

      4. Немотивированной потребностью в приеме ЛС

8. Синергизм – это________________________________

9. Антагонизм – это_________________________________

10. Как влияет улучшение реологических свойств  крови на распределение ЛС

       1. Улучшает

         2. Ухудшает

       3. Не влияет

       4. Зависит от особенностей ЛС.

11. У лиц пожилого и старческого возраста всасывание ЛС в ЖКТ, как правило,

       1. Увеличено                     2. Уменьшено               3. Не изменено.

12. Доза ЛС у пожилых, как правило,

       1. Снижена на 50%                       2. Увеличена на 50%

        3. Не изменена                                          4. Зависит от заболевания.

 

Эталон ответов – см. последнюю страницу.

 

2. Тема    Клиническая фармакология антиангинальных средств.

После самостоятельного изучения темы занятия студент должен:

Уметь:

1. Оценить действие антиангинальных средств на пациента.
2. Проводить фармакотерапию стенокардии и нарушений ритма по назначению врача.
3. Распознать осложнения при применении антиангинальных и антиаритмических средств.
4. Оказать первую медицинскую помощь при ангинозном приступе.

Знать:

1. Понятие – стенокардия, клинические варианты.

2. Пути фармакологической коррекции ишемии миокарда.

3. Основные группы антиангинальных средств.

4. Взаимодействие, НПР, показания к применению.

5. Понятие об аритмиях. Классы антиаритмических средств.

 

Исходный уровень знаний

Для изучения материала данной темы Вам необходимо

повторить:

-из курса анатомии и физиологии человека – строение проводящей системы сердца. Понятие о вегетативной  нервной системе.

- из курса фармакологии – препараты из группы бета – блокаторов, антагонисты Са, нитраты.

- из курса внутренних болезней – понятие ИБС, стенокардия. Аритмии.

Антиангинальные препараты – это средства лечения ИБС, стенокардии.

 Основные препараты при лечении ИБС: АВС

А – аспирин, используется как антиагрегант (уменьшает склеивание тромбоцитов, улучшает текучесть крови и снижает вероятность образования тромбов).

В – В-блокаторы (метопролол,бисопролол)

С – статины (аторвастатин и др, снижают уровень холестерина, уменьшают вероятность роста бляшки).

 Кроме того, в лечении стенокардии используют нитраты как для купирования приступа боли (нитроглицерин), так и для профилактики приступов (препараты длительного действия) и Антагонисты Са (в основном группа нифедипина)

В – В-блокаторы

Внутренние органы иннервируются симпатической и парасимпатической нервной системой.

b₁-адренорецепторы находятся в клетках миокарда и проводящей системе сердца, в клетках юкста-гломерулярного комплекса почек и др. органах.

b₂-адренорецепторы - в гладкомышечных клетках бронхов и сосудов, в матке, печени, поджелудочной железе.

Препараты  В – блокаторы делят на селективные и неселективные.

Неселективные – действующие на b₁ и b₂-рецепторы пропранолол (анаприлин, обзидан).

С елективные b-адреноблокаторы, избирательно действующие на b₁-рецепторы (метопролол, бисопролол, атенолол).

Фармакологические эффекты

1.Торможение автоматизма в синусовом узле, в гетеротропных очагах возбуждения, замедление проводимости через а/в узел.

2.Уменьшение сократимости миокарда.

3.Расслабление гладкой мускулатуры сосудов.

4.Повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов.

Побочное действие:

- брадикардия; при назначении необходимо следить за пульсом;

- бронхоспазм - особенно при использовании неселективных ЛС;

- гиперлипидемия, повышается риск атеросклероза;

- преходящая гипергликемия;

- синдром отмены, поэтому дозу снижают постепенно.

Показания к назначению:

1. - нарушения ритма, (чаще анаприлин);

2. - артериальная гипертензия; (эффект не сразу, через 3-4 недели).

 3. ИБС, стенокардия, особенно при наличии тахикардии и повышенного А/Д;

4. - для возбуждения родовой деятельности, при тиреотоксикозе.

 

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) БКК. Кальциевые каналы - белки сложного строения; служат для поступления Ca внутрь клетки (Са необходим для сокращения мышечной клетки). Существует несколько типов кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов действуют на типы, обнаруженные в клетках мышцы сердца, проводящей системы, в гладких мышцах сосудов, желчного пузыря, ЖКТ.

Они подавляют процессы возбудимости и проводимости. По химическому строению – 3 группы препаратов.

а) верапамил (изоптин, феноптин), галопамил

б) нифедипин (коринфар,, кордипин), форидон, леркамен, амлодипин

в) дилтиазем (диазем), клентиазем

ЛС 2 поколения отличаются большей продолжительностью действия, специфичностью, меньшими нежелательными эффектами.

Фармакологические эффекты антагонистов Са

1. Расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, снижают А/Д, улучшают кровообращение – больше  группа  нифедипина.

2. Уменьшают сократимость миокарда.

3. Влияют на проводимость (больше группа верапамила)

Препараты вводят парентерально, per os и сублингвально. назначают 3-4 раза в день. ЛС 2 поколения1 - 2 раза в день.

Показания к применению аналогичны b-блокаторам:

* артериальная гипертензия;

* стенокардия (при тахикардии - верапамил, дилтиазем, при брадиаритмиях и нарушениях А/в проводимости - нифедипин);

* нарушения ритма, а так же мигрень, тромбозы, заболевания ЦНС.

Нитраты - группа включает различные по химическому строению  препараты.

Фармакодинамика - в клетках эндотелия есть специфические рецепторы, реагирующие на нитраты. В результате ряда превращений образуется газ оксид азота (NО), который диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов и расслабляет их. Кроме того, уменьшается процесс агрегации и адгезии (склеивания и прилипания) тромбоцитов, улучшается микроциркуляция.

Расширяют  периферические сосуды (в основном вены, несколько меньше артерии), что  ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу (то есть уменьшается преднагрузка), и облегчается эвакуация крови из сердца в артериальное русло (снижается постнагрузка). При этом уменьшается потребность мышцы сердца в энергии и кислороде, улучшается метаболизм в сердечной мышце.

Расширяются так же мозговые сосуды и сосуды малого круга кровообращения, что используют при сердечной астме и отеке легких.

Нежелательные эффекты:

1. Артериальная гипотония.

2. Головная боль (давящая, пульсирующая) - для ее уменьшения принимать ацетилсалициловую кислоту, парацетамол.

3.Толерантность, феномен обкрадывания, повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

Нитроглицерин - используют для купирования приступов стенокардии (сублингвально), в положении лежа, через 5 минут возможен повторный прием. Таблетки должны храниться в темном месте, Проглатывать нельзя, так как разрушается в печени. При приеме под язык препарат поступает сразу в системный кровоток, минуя печень. Эффект через 2 – 3 мин., продолжается до 20 минут. При сухости во рту предпочтение следует отдавать другим формам (аэрозолю) в виде препаратов нитроминт, нитроспрей, эффект практически мгновенный..

При гипертензии малого круга и остром инфаркте миокарда используют внутривенно инфузию раствора, проводят со скоростью 3-5-10 капель в минуту под контролем А/Д, до 10-12 часов. Используют перлинганит, флакон с раствором защищают от света черной пленкой (прилагается), изокет,  нитропруссид натрия.

Пролонгированные препараты, сустак, сустонит, нитронг, тринитронг, нитродерм – трансдермальные терапевтические системы (ТТС),

Современные пролонгированные нитраты – кардикет, эфокс, моночинкве.

Применяют для:

· профилактики приступов стенокардии;

· лечения застойной сердечной недостаточности;

· лечения в постинфарктном состоянии.

Принимают внутрь 1-2 раза в сутки.

Ситуационная задача №2

Больной Б., 65 лет, предъявляет жалобы на регулярно возникающие боли за грудиной давящего, сжимающего характера, иррадиируют в левую руку, возникают при подъеме на 3 этаж. Боли купируются приемом нитроглицерина. При осмотре выявлено А/Д 140/80мм.рт.ст., пульс 96 в1мин., удовлетворительных качеств. При биохимическом исследовании холестерин 8,2мм/л.

Объясните пациенту действие назначенных для лечения ИБС, стенокардии препаратов, правила их приема и возможные НПР:

- бисопролол, кардикет, аспирин, аторвастатин.

3. Тема Клиническая фармакология диуретиков и сердечных гликозидов

После самостоятельного изучения темы занятия студент должен:

Уметь:

• Оценить действие ЛС на пациента
• Пользоваться рецептурным справочником для выписки ЛС
• Заполнять медицинскую документацию

Знать:

1. Понятие – отеки, отечный синдром..

2. Основные группы мочегонных  средств.

3. Сердечные гликозиды короткого, средней продолжительности и длительного действия.

4. Взаимодействие препаратов, НПР, показания к применению.

Исходный уровень знаний

Для изучения материала данной темы Вам необходимо

повторить:

-из курса анатомии физиологии человека – строение почек.

- из курса фармакологии – препараты мочегонные, сердечные гликозиды. Действие сердечных гликозидов на сердечную мышцу (понятие хроноторопное, дромотропное, инотропное,батмотропное действие).

- из курса внутренних болезней – проявления заболеваний почек, печени, ХСН.

Ингибиторы  карбоангидразы

Диакарб (дихлорфенамид) Снижает активность фермента карбоангидразы, способствующей образованию в проксимальных канальцах угольной кислоты из углекислого газа и воды; при этом меньше из угольной кислоты образуется ионов водорода, уменьшается их поступление в просвет канальцев в обмен на натрий, то есть нарушается реабсорбция натрия, усиливается выделение бикарбонатов вплоть до развития ацидоза.

Как диуретик препарат слабый в практике используют его способность ингибировать карбоангидразу в других тканях, используют для снижения секреции ликвора, уменьшения внутриглазного давления при глаукоме.

Фармакокинетика:

Используют 1 раз в сутки в течении 3-х дней, затем перерыв, или применяют длительно, через день.

При комбинировании с тиазидами - опасность гипокалиемии. Не назначают с верошпироном из-за опасности тяжелого ацидоза. Возможно кратковременное применение в комплексе с другими мочегонными при лечении ХСН.

Осложнения:

- гипокалиемия,  ацидоз,  остеопороз, образование в почках кальциевых камней, снижение кислотности желудочного сока.

3. Диуретики, действующие на корковый сегмент петли Генле - это гипотиазид (дихлотиазид), клопамид, индапамид, ксипамид. Блокируют реабсорбцию ионов натрия лишь на уровне кортикального сегмента петли Генле, не влияя на ее участок, проходящий в мозговом слое почки, что определяет их более слабый мочегонный эффект, чем петлевых диуретиков.

В дистальных канальцах повышенное количество натрия обменивается на калий. Таким образом, происходит значительная потеря калия организмом. Эти препараты повышают экскрецию магния, способны понижать артериальное давление.

Показания:

Широко используются в комплексной терапии артериальной гипертонии, для лечения отечного синдрома малой и средней выраженности. Применяют утром натощак, за исключением ксипамида - его используют после еды, не разжевывая.

Противопоказания:

Противопоказаны при тяжелой печеночной недостаточности, выраженном поражении почек, низком содержании калия в крови (гипокалиемии), подагре.

Побочные действия:

Основные проявления побочного действия - гипокалиемия. При ней отмечаются отсутствие аппетита, мышечная слабость, запор, специфические изменения на ЭКГ. Кроме того, эти препараты повышают содержание мочевой кислоты в крови (блокируют ее секрецию в проксимальных отделах канальцев).

4. Диуретики, действующие на всем протяжении петли Генле.

К ним относятся: фуросемид, этакриновая кислота, торасемид (диувер).

Петлевые диуретики - вызывают выраженный диуретический эффект, подавляя реабсорбцию Na и H₂O на всем протяжении петли Генле. При назначении диуретиков этой группы отмечается усиление почечного кровоснабжения. В отличии от других диуретиков, препараты этой группы эффективны и при выраженных нарушениях функции почек (фуросемид сохраняет диуретическую активность даже при снижении клубочковой фильтрации до 5-10 мл/мин, в N=80-120 мл/мин). Фуросемид оказывает сосудорасширяющее действие, непосредственно понижая тонус артерий и вен (особенно четко это видно при внутривенном использовании).

По клинической эффективности фуросемид превосходит этакриновую кислоту (урегит). Основным его преимуществом является малая токсичность, что позволяет при необходимости увеличивать разовую дозу до нескольких грамм в сутки.

Показания:

Острая и хроническая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь, для форсированного диуреза при отравлении лекарственными средствами и другими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой. Это препараты выбора при острой сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики, а так же их широко используют при хронической сердечной недостаточности.

Применяют внутривенно, внутримышечно, внутрь утром натощак.

Взаимодействие:

Все мочегонные усиливают эффект фуросемида. Верошпирон, кром