Упражнение 2. «Рабочий бланк для ресинтеза»

Этот бланк может пригодиться вам в процессе ресинтеза.

Ситуация в настоящем____________________

Эмоциональная реакция____________________

Настоящее убеждение относительно теперешней ситуации

____________________________________________________________

Раннее воспоминание (предшествовавшие ситуации)

____________________________________________________________

Эмоциональная реакция____________________

Ошибочное прежнее убеждение ____________________

Исправленное прежнее убеждение ____________________

Исправленное настоящее убеждение ____________________

Используйте основной список убеждений пациента и попросите его связать убеждения с ситуациями, в которых они проявляются. Каждую из таких ситуаций нужно записать в строке «Ситуация в настоящем» бланка. Убеждения, связанные с каждой ситуацией, должны быть перечислены в строке «Настоящее убеждение».

Займитесь поисками критического переживания в детстве или подростковом возрасте пациента. Во-первых, идентифицируйте события. Самые ранние события пациент может помнить лишь смутно, но даже если имеются только фрагментарные ощущения и впечатления, попросите его как можно ярче их визуализировать. Зафиксируйте их на рабочем бланке.

Сформулируйте одним предложением ошибочное убеждение, которое явилось результатом каждого из этих событий. Занесите эти предложения в рабочий бланк.

После детальной дискуссии скорректируйте каждую из прошлых мыслей. Запишите результаты в рабочий бланк. Прежние ошибочные интерпретации ранних событий следует вычеркнуть, когда пациент найдет им корректное толкование. Замените все прежние ошибочные когниции, связанные с событиями.

После того как прежние иррациональные мысли скорректированы, помогите пациенту исправить те иррациональные мысли, которые у него есть на текущий момент.

Попросите пациента регулярно использовать рабочий бланк, чтобы находить ошибочные убеждения, идентифицировать их первоисточник, корректировать прежние неверные интерпретации и затем брать на вооружение более функциональное убеждение в качестве руководства в настоящем.

Техника «Ресинтез семейных убеждений»

Упражнение 1

Нарисуйте схему, изображающую основных членов семьи пациента. Перечислите их имена и возраст и отразите при помощи толщины или числа стрелок значимость отношений с ними для пациента. Проверьте, включили ли вы всех членов семьи, имеющих на пациента влияние.

Перечислите основные убеждения, принципы, ценности и установки, которых придерживаются люди из схемы. Посмотрите, какие убеждения разделяют большинство членов.

Посмотрите, нельзя ли свести эти принципы к нескольким центральным убеждениям.

Как семья прививала эти центральные убеждения? Как ее членов поощряли за исполнение этих принципов и как наказывали за их несоблюдение?

В каких поступках семья проявляла свои убеждения? Что ее отличало от других семей? Сравните семейные убеждения с теми, что перечислены в основном списке убеждений пациента. Сколько из них соотносятся между собой? Найдите зависимости, сходства, противоположности.

Техника «Выживание и убеждения»

Упражнение 1

Пересмотрите основной список убеждений пациента. Помогите ему решить, как на его жизнь влияет верность этим мыслям: улучшает она или ухудшает его способность решать конкретные нынешние проблемы?

Если какое-то убеждение не приносит пользы, помогите ему спланировать стратегию его изменения. Если когда-то убеждение было полезным раньше, а в настоящее время – нет, помогите пациенту осознать это изменение.

3.7. Позитивная психотерапия

В широком смысле «позитивной» можно назвать множество новых направлений психотерапии, но в строгом смысле слова термин «позитивная психотерапия» был впервые использован немецким психотерапевтом армянского происхождения Носсратом Пезешкианом в 1972 г. для его собственной концепции и стратегии, и этот термин лучше использовать только применительно к данной психотерапевтической концепции. Направление, созданное Пезешкианом, по праву можно назвать «психотерапией, центрированной на конфликте».

Основа данного подхода – позитивное отношение к человеку. Патопсихологические проявления трактуются тут как реакции адаптации (скажем, депрессия как реакция на глубокие эмоциональные конфликты, фригидность как отказ и т. д.). Задача терапевта не устранение нарушений или отклонений, а поддержка резервных возможностей пациента и его способностей.

Таким образом, позитивная психотерапия основывается на позитивном подходе к пациенту и заболеванию и содержательной оценке конфликта. Она проходит в пять этапов и опирается на самопомощь.

Позитивную интерпретацию симптомов или заболевания нередко противопоставляют общепринятой, традиционной интерпретации. С точки зрения позитивной психотерапии в каждом симптоме можно найти не только негативное, но и позитивное начало.

Основной целью позитивной психотерапии является изменение точки зрения пациента на свою проблему (например, лишний вес), вследствие чего перед ним открываются новые резервы. Иными словами, психотерапевт, определив, что ожирение – это прежде всего «способность доставлять себе удовольствие и восполнять дефицит внимания при помощи еды», далее будет заниматься не столько ожирением, сколько конфликтом, который стоит за этим синдромом. Для достижения этой цели широко используются притчи, истории, «психотерапевтические сказки». По сути дела, каждый психотерапевт, имея богатый жизненный опыт, так или иначе пользуется этим методом. Важно, чтобы рассказанная история была яркой, в чем-то сходной с конфликтом пациента. Но сходство это не должно быть чрезмерно конкретным, «в лоб», но история должна соприкасаться с конфликтом пациента как бы по касательной. Тогда эффект рассказанной истории будет сильнее.

Согласно концепции позитивной психотерапии, каждый человек обладает двумя базовыми способностями: к познанию (когнитивная) и к любви (эмоциональная). Способность к познанию отражает рациональную, интеллектуальную суть человека (левое полушарие головного мозга), а способность любить – эмоциональную и душевную его суть (правое полушарие).

Способность к познанию – это способность учиться и учить. Из нее развиваются вторичные способности, такие как пунктуальность, чистоплотность, аккуратность, послушание, вежливость, честность, открытость, верность, справедливость, трудолюбие, бережливость, обязательность, тщательность и добросовестность.

Способность к любви – это способность любить и быть любимым. Тут одинаково важны два компонента: способность активно устанавливать эмоциональные отношения (любить) и способность принимать и поддерживать эти отношения (быть любимым). Способность к любви включает в себя умение любить и быть примером, терпение, способность уделять время, устанавливать контакты, проявлять и принимать нежность и сексуальность, надеяться, доверять, верить и сомневаться.

Способность к познанию и способность к любви называются актуальными способностями. Актуальными эти способности являются потому, что они постоянно фигурируют в различных ситуациях повседневной жизни. В этом смысле способности к познанию и любви свойственны каждому человеку, хотя и требуют актуализации и дифференциации. Все другие способности можно развить на основе этих двух базовых или рассматривать как проявления их различных комбинаций. Обе базовые способности находятся в функциональной взаимосвязи: развитие одной из них поддерживает и облегчает развитие другой. Каждый человек обладает базовыми способностями, которые открывают ему огромные возможности. В зависимости от окружающей среды и времени, в которых живет человек, эти способности дифференцируются и образуют неизменяемую структуру сущностных черт (неповторимость). Они связаны с такими психодинамическими категориями, как Супер-Эго и Я-идеал, и такими категориями глубинной психологии, как самооценка и комплекс неполноценности. Терапевту крайне важно – и для диагностики, и для планирования лечения – иметь представление об актуальных способностях пациента.

Как правило, в повседневности люди оценивают лишь вторичные актуальные способности. Любопытно, что в Западной Европе и Америке больше выражена способность к познанию, в восточных странах – способность к любви. Межкультуральный подход, одна из основ позитивной психотерапии, позволяет лучше понять структуру конфликта и поведения пациента. Очень часто то, что неприемлемо в странах с одной культурой и традициями (прием алкоголя, особенности половых взаимоотношений и т. п.), приемлемо в других. Это не означает, что одна культура хорошая, а другая плохая. Просто они разные, а поэтому и поведение пациента с позиции той или иной культуры может трактоваться по-разному.

Несмотря на культурные и социальные различия и неповторимость каждого человека, можно наблюдать, что все люди при решении своих проблем прибегают к нескольким типичным формам разрешения конфликтов. Эти формы связаны с индивидуальным восприятием окружающего мира и путями познания действительности.

В позитивной психотерапии выделяют следующие формы переработки конфликтов:

1. тело/ощущения;

2. деятельность/разум;

3. контакты/традиции;

4. будущее/фантазия.

Эти формы переработки конфликтов являются довольно широкими категориями, которые каждый человек наполняет своим личным содержанием. Одна из форм переработки конфликтов может доминировать, отодвигая прочие на задний план, это зависит от предыдущего опыта человека, прежде всего – от полученного в детстве.

Потеря аппетита, как и бесконтрольный прием пищи, а также нарушения восприятия и влечений и аффективные расстройства могут быть представлены как симптомы в сфере тело/ощущения.

Расстройства мышления и интеллекта, нарушения внимания, памяти, трудности в принятии решения, склонность к рационализации, мечтательность, навязчивости, дереализация и т. д. относятся к разуму и вместе с тем к деятельности.

Фиксации, предрассудки, стереотипы, слабость суждений, боязнь правды, чувства ненависти и вины и односторонность связаны с традициями и, таким образом, с контактами. Безудержные фантазии, отстранение от действительности, суицидальные мысли, сексуальные фантазии, опасения, навязчивые представления, бред отношения и преследования можно отнести к сфере будущего/фантазии.

Тело/ощущение. Как человек воспринимает свое тело? Как он переживает различные ощущения и информацию из окружающего мира? Воспринимаемая в ощущениях информация проходит через цензуру оценки. При помощи своих ощущений ребенок с самого начала развития устанавливает контакт с окружающим миром. Ощущения тесно связаны с его общей активностью, с ритмом сна и питания.

Информация, поступающая из внешнего и внутреннего мира, проходит сквозь призму опыта, через цензуру приобретенных стереотипов. Может быть, именно поэтому в ответ на конфликт реагирует одна из четырех сфер. Более того, даже если в разрешении конфликта доминирует тело, то все равно остается вопрос: почему у одного человека на этот конфликт реагирует преимущественно сердце, у другого – желудок, у третьего – кожа (нейродермиты), у четвертого – дыхание.

Поражение того или иного органа у пациента с психосоматическим заболеванием становится понятнее, если исследовать представления данного человека о теле в целом, отдельных его органах и их функциях, а также о здоровье и болезни. Так, у пациентов с желудочными расстройствами, а также с ожирением можно выявить специфические концепции, связанные с приемом пищи (например: «Все, что на столе, должно быть съедено»).

Деятельность/разум. Это измерение имеет особое значение в индустриальном обществе. Мышление и разум делают возможным систематически и целенаправленно решать проблемы и оптимизировать деятельность. Тут возможны две разнонаправленные реакции бегства: бегство в работу и бегство от требований деятельности. Типичные симптомы в этой сфере – проблемы самооценки, перегрузки, стрессовые реакции, страх увольнения, нарушения внимания и «дефицитарные» симптомы, такие как пенсионный невроз, апатия, снижение активности и т. д. В этой сфере господствуют концепции: «Если ты что-то можешь, тогда ты что-то из себя представляешь»; «Кончил дело – гуляй смело»; «Без труда не вытащишь и рыбки из пруда»; «Время – деньги» и т. д.

Контакты/традиции. Эта сфера подразумевает способность устанавливать и поддерживать отношения с самим собой, партнером, семьей, другими людьми, различными группами, социальными слоями и культурными кругами; а также отношение к животным, растениям и вещам. Социальное поведение формируется под влиянием приобретаемого опыта и полученного наследства (традиции), особенно это касается способности налаживать контакты. Тут действуют социально обусловленные критерии выбора: например, человек ожидает от партнера вежливости, искренности, справедливости, аккуратности, общности интересов и т. д. и выбирает себе партнера в соответствии с этими критериями.

Будущее/фантазия (интуиция). Можно реагировать на конфликты, активизируя фантазию, воображая решения конфликтов, мысленно представляя желаемый успех или наказывая или даже убивая в мечтах людей, на которых накопилась злость из-за того, что был неверен, неправ или придерживается других убеждений. Фантазия и интуиция могут, например, возбуждать и даже удовлетворять потребность при творческих изысканиях и сексуальных фантазиях. Частный мир фантазии отгораживает от травмирующих и болезненных явлений действительности и создает комфортную атмосферу (для чего используются, например, переедание или алкоголь). Она может нейтрализовать неудачу или болезненный разрыв с партнером; она может также устрашать, делать действительность невыносимой вследствие проекции страхов. Чтобы укротить пугающую динамическую силу фантазии, некоторые люди вырабатывают навязчивое поведение, которое помогает им держать в узде угрожающие мысли и защищаться от неконтролируемого всплеска чувств.

Исследование доминирующей сферы переработки конфликта может указать терапевту на существенные аспекты расстройства, которые обычно незаметны в традиционной диагностике и терапии. Односторонность в этой сфере проявляется внешне в виде четырех реакций бегства: 1) бегство в болезнь (соматизация), 2) бегство в активную деятельность или работу (рационализация), 3) бегство в одиночество или общение (идеализация или обесценивание) и 4) бегство в фантазию (отрицание).

При возникновении заболевания (невроз, психосоматические нарушения) большую роль играет так называемый актуальный конфликт. Он может быть результатом воздействия серьезной психической травмы (смерть близкого человека, эмиграция, безработица и т. п.) или постоянного воздействия мелких травмирующих факторов (конфликты в семье или на работе, общая эмоциональная напряженность в обществе и т. п.). Актуальный конфликт сам по себе нейтрален, он становится для данного человека патогенным по многим причинам, среди которых основные роли играют конкретная ситуация, реакция на конфликт и личностные особенности (базовый конфликт). От этих факторов зависит переработка актуального конфликта, а следовательно – риск развития различных нарушений.

Важно понять, какое влияние оказывает конфликт на физическое состояние пациента, на его профессию, на контакты с окружающими, как он изменяет его планы на будущее. Для профилактики полезно привести в равновесие все четыре сферы разрешения конфликта. Человек со здоровой психикой умеет преодолевать проблемы и знает, как найти выход из конфликтной ситуации. Поэтому одна из задач психотерапевта, практикующего позитивную психотерапию, состоит в умении вникнуть в суть конфликта пациента и попытаться равномерно перераспределить энергию, направленную на его разрешение, по основным четырем сферам.

Для развития личности крайне важны отношения человека со значимыми другими в детстве. Предпочтения человеком одних отношений и отвержение других в позитивной психотерапии объясняет концепция моделей для подражания (условий раннего развития).

Четыре модели для подражания, которые формирует родительская семья, создают основу для реализации способности устанавливать отношения. Предлагаемая схема включает отношения:

• родителей и братьев или сестер (а также ровесников) к ребенку (Я);

• родителей между собой (Ты);

• родителей к окружающему миру (Мы);

• родителей к религии или мировоззрению (пра-Мы).

Четыре модели для подражания проецируются на актуальные отношения человека в семье и вне семьи в виде базового конфликта. Сюда входит как опыт, полученный в общении с людьми, так и их идеалы.

Отношение к Я во многом зависит от воспитания. Патологические формы воспитания (гиперопека или недостаток внимания) обычно приводят и к патологическим формам отношения к себе.

У ребенка, воспитывающегося в атмосфере гиперопеки, создаются стереотипы инертности перед трудностями любого рода, обожествление собственного тела, завышенная самооценка. Его основные жизненные девизы: «Сначала – я, потом – все остальные», «Мне всегда нужна опора». В конфликтной ситуации у них часто проявляются эгоизм, «рентные» установки, завышенные претензии к обществу, при отсутствии опеки тут быстро нарастает социальная дезадаптация.

При недостатке внимания, интереса родителей к увлечениям и переживаниям ребенка часто формируется заниженная самооценка, негативное отношение к себе, к своему телу. Жизненные девизы при этом звучат так: «Жизнь бессмысленна», «Я – неудачник», «Все люди – волки».

Отношение к Ты чаще всего воспроизводит модели родителей и близких. Их взаимоотношения между собой, их представления о браке и сексуальности в конечном итоге определяют стереотипы поведения выросшего в этой семье ребенка. Отсюда и разные жизненные концепции: «Я создам крепкую гармоничную семью» или «Я никогда не женюсь».

Отношение к Мы формируется на основе взаимоотношения родителей с окружающими людьми. Если ребенку в семье и школе говорят о долге перед Родиной, чести, милосердии, а вокруг себя он видит лицемерие, разврат, воровство, то стереотипом поведения в дальнейшем становится не то, что этот ребенок слышит, а то, что он видит.

Отношение к пра-Мы определяется сформировавшимся мировоззрением, религией, отношением к существующему в стране общественному строю и т. д.

Выделение четырех стереотипов поведения в конфликтной ситуации чисто условно, в реальности они взаимосвязаны и взаимозависимы.

Актуальные способности тут являются фильтром для социальных отношений. Например, человек не желает приглашать гостей, потому что это нарушает его распорядок и влечет за собой финансовые расходы, то есть затрагивает его концепцию бережливости. Точно так же неудачи могут блокироваться отношением к Я при недостатке поддержки. Отношение к Ты могут изменить конфликты, которые касаются сферы сексуальности, верности, доверия; подобным образом, обманутые ожидания в сфере честности, справедливости и надежды могут встать на пути отношения к пра-Мы.

Для исследования данных особенностей человека можно использовать следующие вопросы:

1. К кому вы испытывали в детстве более сильную привязанность (к отцу, матери, дедушке, бабушке)?

2. Кто из их родителей (воспитателей) уделял вам больше времени?

3. Кто из их родителей был терпеливее или кто легче сдерживался?

4. Кто был для вас примером?

5. Есть ли у вас ощущение несправедливого отношения к вам в детстве (например, сестер или братьев любили больше)?

6. Как оцениваете вы сегодня брак своих родителей?

7. Кто из их родителей был общительнее?

8. Кто из их родителей больше интересовался религиозными и мировоззренческими вопросами?

Некоторые личностные особенности достаточно высоко оценивают в социальном окружении. Сюда, например, можно отнести вежливость, честность, верность, обязательность, справедливость, добросовестность. Другие личностные особенности, такие как необязательность, леность, неряшливость, высокомерие, жадность, вызывают у окружающих негативное отношение. Все эти качества влияют на формирование конфликта и на способы его разрешения.

Позитивная психотерапия учитывает четыре основных элемента:

а) жалобы и физиология;

б) актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта – ситуация психосоциального напряжения;

в) базовый конфликт: четыре модели для подражания – условия раннего развития;

г) внутренняя динамика конфликта.

С точки зрения подхода позитивной психотерапии не так важно объяснить возникновение конфликта, сколько понять человека в его жизненной ситуации. Терапия тут имеет пять принципиальных этапов:

1. наблюдение/дистанцирование;

2. проработка конфликта (инвентаризация);

3. ситуативное ободрение;

4. вербализация;

5. расширение системы целей.

Дистанцирование от конфликта. Как уже говорилось, позитивная психотерапия сфокусирована на конфликте. Поэтому лечение начинается с тщательной проработки самого конфликта.

Если представить конфликт в виде картины, то пациента можно сравнить с человеком, настолько близко подошедшим к картине, что он отчетливо видит только ее детали, но не в состоянии рассмотреть целиком и поэтому не понимает ее смысла. На первом этапе лечения психотерапевт должен помочь пациенту как бы отстраниться от создавшейся конфликтной ситуации, рассмотреть ее со стороны и постараться составить о ней полное представление. При этом важно помнить о культуральных особенностях пациента, о его традициях и обычаях.

Проработка конфликта. Отстранившись от конфликта и увидев его как цельную картину, нужно тщательно проработать каждую его деталь. Не следует забывать о четырех основных сферах разрешения конфликта. Важно выяснить, какое влияние оказал конфликт на пациента, на его профессию, семью, межличностные отношения, социальный статус и т. п. Следует разобраться, какое влияние на формирование конфликта оказали взаимоотношения родителей, ближайшее окружение, внешняя среда, какую роль при этом сыграли личностные особенности пациента. Только после тщательного анализа конфликта следует переходить к следующему этапу лечения.

Ситуативное ободрение. В конфликте обычно участвуют не менее двух людей, и в каждом из них есть как отрицательные, так и положительные качества. Ситуативное ободрение – это прежде всего попытка переместить акцент с отрицательных качеств партнера (партнеров) по конфликту на положительные. А таковые обязательно присутствуют – нужно только попытаться их найти. Да и попытка критически оценить собственные недостатки тоже представляет ценность.

Вербализация. Этот этап подразумевает обсуждение конфликта. Следует говорить с пациентом о конфликте, а не о предполагаемых его последствиях. Беседа должна быть конфиденциальной и доверительной. Терапевту следует честно высказать свой взгляд на решение конфликта, а пациент сам решит – воспользоваться этим советом или нет.

Расширение жизненных целей. Пациент, погруженный в конфликтную ситуацию, вкладывает в нее всю энергию. Роль психотерапевта в этом случае заключается в том, чтобы оценить дисбаланс распределения жизненной энергии и попытаться вместе с пациентом перераспределить ее между четырьмя основными сферами разрешения конфликта. Кроме того, помимо конфликта, всегда существуют более важные цели, куда можно вложить часть этой энергии.

Любой партнер приносит с собой конфликты, сложности, проблемы и кризисы. Одновременно с этим он дает шанс дальнейшего развития личности и адекватного решения этих конфликтов. Конфронтация во многих сферах человеческих взаимоотношений может быть полезной: в отношениях родителей и детей, в отношениях с партнером и его родителями, в отношениях с окружающими. Поэтому важно увидеть в конфликте потенциальные возможности.

Поэтому недостаточно спрашивать лишь о причинах того или иного нарушения, страдания или испытания, важнее задать вопрос «для чего?», который ведет к реинтеграции, к единству и дальнейшему развитию.

Позитивная психотерапия может сочетаться с другими методами психотерапии или применяться самостоятельно. Чаще всего это кратковременная работа из 20–30 занятий длительностью примерно по 50 минут.

Девять тезисов позитивной психотерапии отражают рабочую философию данного подхода.

1. Позитивная психотерапия учитывает позитивные аспекты каждой болезни. На практике это выглядит следующим образом: терапевт спрашивает о том, какое значение имеет симптом для человека, выделяя при этом позитивные качества: «Какие позитивные аспекты имеет лишний вес? Какие преимущества обеспечивает лишний вес? Какие функции выполняет лишний вес? Что значит для меня тот факт, что у меня есть лишний вес?» и т. д.

2. Теория микротравм учитывает содержание конфликта и его динамику. Исходя из вопроса: «Что общего у всех людей (осознание общности и единства) и чем они различаются (осознание индивидуальности и единственности)?», позитивная психотерапия описывает содержание конфликта (актуальный и базовый аспекты). Зачастую нарушения и расстройства вызывают не глобальные потрясения, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные раны, которые в конечном итоге формируют характер, подверженный конфликтам (капля камень точит).

3. Основой позитивной психотерапии является транскультурное мышление. Оно учитывает множество феноменов, обусловленных особенностями личности, его семьи и культуры, и предполагает единство в многообразии.

4. Концепции, мифы и притчи целенаправленно включаются в терапию. Притчи позволяют нейтрализовать внутреннее сопротивление и облегчают осуществление самопомощи, дополняющей психотерапевтические мероприятия.

5. Каждый человек неповторим. Лечение соответствует потребностям пациента.

6. Члены семьи и социальные факторы как определяющие условия включаются в терапевтический процесс.

7. Понятия позитивной психотерапии доступны каждому: терминологические барьеры устранены (равенство шансов в психотерапии).

8. Позитивная психотерапия предлагает базовую концепцию для работы с любыми болезнями и расстройствами; она определяет три отправные точки: профилактику, собственно лечение и реабилитацию.

9. Позитивная психотерапия предлагает концепцию, в рамках которой могут рационально сочетаться, дополняя друг друга, различные методы и направления терапии.

Техники Данный раздел написан по материалам книги «Психосоматика и позитивная психотерапия» (Пезешкиан, 1996)