Оттиски и методика их получения

Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на про­тезном ложе и его границах.

Синонимом термина "оттиск" является определение "сле­пок", имевший "права гражданства", когда почти единственным материалом для его получения был гипс. Слово "слепок" и сей­час встречается в лексиконе стоматологов и зубных техников, но уже постепенно переходит в разряд анахронизмов.

В "Словаре русского языка" С.И.Ожегова (М., Русский язык, 1984, с.414) говорится: "Оттиск - то же самое, что отпе­чаток (изображение, оставшееся на чем-нибудь при надавлива­нии), например - отпечаток ноги на песке". Там же, на стр. 633 читаем: "Слепок - копия, слепленная с чего-нибудь". Таким об­разом лексически для стоматологии правильнее использовать термин "оттиск".

Оттиски снимают для получения рабочих (основных), вспомогательных (ориентировочных), диагностических, кон­трольных моделей челюстей — точных репродукций поверхно­сти твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ло­же и его границах.

На рабочих моделях челюстей (рис.4.1) создаются зубные протезы, аппараты. Модель зубного ряда челюсти, противопо­ложной протезируемой, называется вспомогательной, если за­мещается дефект зубного ряда на одной из челюстей. Диагно­стическими являются модели, которые подлежат изучению для уточнения диагноза, планирования конструкции будущего протеза.

Контрольными именуются те диагностические модели, ко­торые регистрируют исходное состояние полости рта до проте­зирования, ортодонтического лечения, в процессе лечения, по­сле него. Их также называют серийными моделями.

Оттискные ложки. Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, которые бывают стандартными и индивиду­альными. Стандартные ложки изготавливаются фабричным пу­тем из нержавеющей стали, дюралюминия или пластмассы для верхней и нижней челюстей (рис.4.2). Металлические ложки по­сле проведения соответствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Пластмассовые ложки предназ­начены для разового использования и поставляются в герметич­ной (вакуумной) упаковке. Они имеют различную величину и форму.

Металлические ложки могут быть без перфораций и с пер­форациями для механической фиксации оттискного материала в ложке. Пластмассовые ложки выпускаются, как правило, с перфорациями.

Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографи­ей дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженнос­тью беззубой альвеолярной части и другими условиями. Ука­занные условия находят свое отражение в производстве оттискных ложек. Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска.

Однако стандартные ложки не всегда пригодны для полу­чения оттисков. В ряде случаев (при концевых дефектах зубно­го ряда, полной потере зубов) необходимо сделать индивиду­альную ложку.

В клинике применяется также перфорированная металли­ческая оттискная ложка для участка челюсти, она сконструи­рована специально для получения оттисков с премоляров и мо­ляров при непосредственном создании вкладок, накладок и об­лицовок.

Наличие пересекающихся ребер жесткости на внутренней поверхности некоторых моделей одноразовых оттискных ло­жек обеспечивает надежное удержание любого оттискного ма­териала. Ряд стандартных ложек при нагреве над пламенем спиртовки и последующей коррекции фрезой могут быть инди­видуализированы для получения оттисков как с зубного ряда верхней или нижней челюсти, так и с группы зубов.

Существуют двойные пластмассовые ложки, используемые при полных зубных рядах, частичной и полной потере зубов. Они позволяют получать оттиск одновременно с верхнего и ни­жнего зубного ряда при закрытом рте с регистрацией централь­ного соотношения челюстей.

Различают анатомические и функциональные оттиски. Первые получают стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а следовательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на грани­цах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается лож­кой с использованием специальных функциональных проб, поз­воляющих отразить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с без­зубых челюстей, а по показаниям — и с челюстей, частично ут­ративших зубы.

Оттиски могут получаться под дозированным, произволь­ным или жевательным давлением. Б этих случаях, особенно когда используются вязкие, плотные оттискные материалы, от­тиск называется компрессионным. В тех случаях, когда требу­ется минимальное давление на подвижные ткани протезного ло­жа, снимают разгружающие оттиски с помощью текучего мате­риала и перфорированной ложки.

Методика получения оттиска. Края подобранной ложки окантовывают лейкопластырем, а внутреннюю поверхность

смазывают специальным быстровысыхающим клеем-адгезивом, который с помощью кисточки, фиксированной в крышке фла­кона, наносится на поверхность ложки перед получением отти­ска. Все это способствует прилипанию оттискного материала к поверхности ложки.

Замешивание материала проводится с помощью металличе­ского или пластмассового шпателя в резиновой чашке, на стек­ле, вощаной или мелованной бумаге либо в механических смеси­телях. Кроме того, для этой цели существуют специальные пис­толеты-смесители, которыми снабжаются материалы, расфасо­ванные в специальные картриджи и заряжаемые в пистолеты.

Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами. Излишками массы (материала) промазывают свод нёба и преддверие поло­сти рта в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного пространства на нижней челюс­ти. Это самые труднодоступные для оттискного материала уча­стки. Здесь могут образовываться воздушные пузыри, приводя­щие к грубым дефектам оттиска.

Углы рта пациента смазываются вазелином или специаль­ным антисептическим кремом. Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. За­тем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удер­живаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее располагают в проекции зубного ряда, при этом ручка устанавливается по средней ли­нии лица. Затем ложка прижимается к зубному ряду так, что­бы зубы и альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, за­тем в переднем участке челюсти. Это исключает затекание мас­сы в глотку. Излишки отгискного материала перемещаются впе­ред. При выдавливании массы в области мягкого нёба ее осто­рожно удаляют стоматологическим зеркалом.

При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голо­ва больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это предупреждает провоцирование рвотного ре­флекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею.

Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оття­гивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к бор­ту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя гу­ба, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Языч­ный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовы­ванием языка.

Через несколько минут после затвердевания оттискного материала оттиск стягивается с зубного ряда рычагообразным движением указательных пальцев, введенных в боковые отделы преддверия полости рта. Одновременно большие пальцы оказы­вают сбрасывающее давление на ручку оттискной ложки.

Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался ре­льеф протезного ложа (в том числе переходная складка, конту­ры десневого края, межзубные промежутки, зубной ряд) и на его поверхности нет пор и смазанностей рельефа слизью.

Основанием для повторного получения оттиска являются следующие его дефекты:

— смазанность рельефа, обусловленная качеством матери­ала (оттяжки) или попаданием слюны, слизи;

— несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа;

— отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор.

Получение оттиска может осложниться рвотным рефлек­сом. Для его предупреждения нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое нёбо и крылочелюстные складки. В случае возникновения рвотного рефлек­са следует применять эластические массы, причем в минималь­ном количестве. Перед получением оттиска полезно несколько раз примерить ложку, приучая к ней пациента.

Во время получения оттиска пациенту придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Эти простейшие при­емы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте.

Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится проводить специальную меди­каментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого нёба и заднюю треть твердого нёба опрыскивают 10% раствором лидокаина, легакаином, 3,5% раствором тетракаина хлоргидрата или другого анестетика. Однако это может полностью снять за­щитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015-0,002 г) нейролептика галоперидола, назначаемые за 45-60 мин до про­цедуры получения оттиска [Трезубов В. Н.].

Как указывалось выше, получение оттиска проводится по­следовательно, сначала с одной челюсти, а затем с другой. Су­ществует другая методика получения оттисков. При нефикси­рованной межальвеолярной высоте рекомендуют одновременно получать оттиск с верхней и нижней челюстей при закрытом рте и центральном соотношении челюстей. Методику одновре­менного обоюдного оттиска можно применять фактически у любого пациента, не имеющего нарушений носового дыхания, поскольку в течение 1,5 мин пациент должен дышать носом.

Посредством специальных направляющих верхняя и ни­жняя оттискные ложки соединены между собой в единый блок, что обеспечивает перемещение ложек в сагиттальной плоско­сти. Универсальная ложка для верхней и нижней челюстей из­вестным способом проверяется в полости рта пациента и при необходимости индивидуализируется.

Перед получением оттиска пациенту необходимо дать сле­дующие наставления:

— язык укладывается в пространство между ложками, а не под ложку;

— во время снятия оттиска производятся глотательные движения;

— дыхание осуществляется через нос;

— ложки следует прижимать губами, а не челюстью.

Соединенные между собой ложки верхней и нижней челю­стей вводятся боковым вращающим движением в полость рта и накладываются на нижнюю челюсть, после чего пациент медлен­но закрывает рот. Для сохранения межальвеолярной высоты до получения оттиска отмечаются точки на носу и на подбородке. Расстояние между ними измеряется циркулем или специальной измерительной линейкой. Во время получения оттиска у пациен­та достигают этого расстояния. Для получения оттисков исполь­зуются альгинатные материалы густой консистенции.

После наложения альгинатного оттискного материала (от­дельно в нижнюю и верхнюю ложки) обе ложки последователь­но вводятся в полость рта и накладываются на верхнюю и ни­жнюю челюсть. При этом альгинатная масса верхней и нижней оттискных ложек смыкается (соединяется). Свободной рукой врач поднимает верхнюю губу, и пациент медленно закрывает рот. Ложки передвигаются (перемещаются) при замыкающих движениях по направлению наименьшего сопротивления и фик­сируются в таком положении альгинатным конгломератом.

Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной складки, верхняя губа отпускается. Губы пациента должны со­прикасаться, при этом он дышит носом и производит глота­тельные движения. Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверяется межальвеолярная высота, которую можно корригировать только в том случае, когда она превышает зара­нее измеренное расстояние. Образующийся единый комплекс верхней и нижней оттискных ложек с оттисками выводится из полости рта единым блоком.

Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованными металлическими коронками. Сплавы металлов, используемые для их изготовления. Легкоплавкие сплавы, их назначение, особенности применения легкоплавких сплавов при изготовлении золотых коронок.

Методика подготовки зубов под искусственны* штампованны* металлически* коронки

Подготовка зуба под штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего напоминаю­щей цилиндр и обеспечивающей свободное наложение корон­ки, край которой, заходя в десневой карман, должен плотно ох­ватывать шейку зуба. Нарушение правил подготовки зуба при­водит к неточному наложению коронки, когда край ее не дохо­дит до десны или, наоборот, повреждает ее. Для того чтобы на­ложенная искусственная коронка отвечала всем требованиям, нужно строго придерживаться следующих правил.

Подготовка зуба под полную штампованную коронку за­ключается в сошлифовывании всех пяти поверхностей зуба. При сошлифовывании их следует соблюдать определенную после­довательность. Так, G. Staegemann(1967) считает классическим такой порядок: 1) обработка жевательной поверхности (режу­щего края); 2) обработка щечной и язычной поверхностей;

3) сепарация и обработка контактных поверхностей; 4) заглажи-вание краев. Другие авторы (например, Е. И. Гаврилов) реко­мендуют начинать препарирование с контактных поверхностей коронки сепарационными металлическими дисками. Мы также придерживаемся этой методики и видим в ней определенные преимущества. При ее применении имеется возможность конт­ролировать направление длинной оси зуба. Сделать это после

его укорочения становится значительно труднее. Кроме того, предварительное стачивание жевательной поверхности может привести к повреждению рядом стоящих зубов в области меж­зубных контактных пунктов и, наконец, укорочение зуба затруд­няет сепарацию контактных поверхностей из-за плохой ориента­ции и фиксации диска на плоской жевательной поверхности у межзубного контакта.

Таким образом, подготовку зуба наиболее целесообразно начинать с препарирования контактных поверхностей. Перед на­чалом операции надо убедиться в эффективности анестезии, на­дежно изолировать мягкие ткани от попадания на них режущего инструмента. Следует также обратить внимание на характер ре­акции пациента перед предстоящими манипуляциями.

Сплав, приготовленный преимущественно из металлических элементов и обладающий металлическими свойствами, называется металлическим сплавом. Сплавы, при­меняемые в ортопедической стоматологии, принято делить на две большие группы.

К первой группе (конструкционные) отно­сятся следующие: сплавы на основе золота (900-й, 750-й про­бы), сплавы на основе серебра и палладия (ПД-250, ПД-190, ПД-140), сплавы нержавеющей стали (ЭИ — 95) и хромокобальтовые стали (Виталлиум, Вирон, Вирон-5, Ультратек, Микробонд, Хромикс и др.).

Ко второй группе (вспомогательных) относят металлы и спла­вы для штампов, моделей, форм, проволоки, припои (в их со­став входят: медь, алюминий, кадмий, цинк, висмут, сурьма, свинец, кадмий, цинк, магний).

Сплавы на основе золота.

Чистое золото обозначается 999-й пробой. Температура плав­ления — 1064°С, усадка при затвердевании — 1,25. В природе встречается в виде самородков, россыпях, в химически связан­ном состоянии, в виде примесей в рудах других металлов. Чи­стое золото — мягкий металл, и по этой причине не использу­ется для изготовления зубных протезов. Золото обладает высо­кой прочностью и устойчивостью к коррозии. В стоматологии используются сплавы на основе золота. Подбирая компоненты в определенных соотношениях, получают сплавы с нужными свой­ствами: пластичные, ковкие, упругие.

Сплав золота 900-й пробы. Состав: Аu — 90 %, Аq — 4 %, Си — 6 %, Температура плавления — 1064°С. При протяжке гильз и литье из дисков теряется до 2% золота. Хорошо подда­ется штамповке, имеет невысокую твердость, легко подвергается стиранию. Используется для коронок и для промежуточной части мостовидного протеза. Выпускается в виде дисков диа­метром 18, 20, 23, 25 мм, толщиной 0,28-0,3 мм, слитков по 5 г (для отливки тела мостовидных протезов).

Сплав золота 750-й пробы. Состав: Аu — 75 %, Аq — 8 %, Си — 7,8 %, Рt — 9%, примеси — не более 0,3 %. Наличие платины и повышенное содержание меди делают сплав более твердым, упругим. Он имеет небольшую усадку при литье. Сплав не подлежит обработке давлением. Используется для изготов­ления каркасов дуговых и шинирующих протезов, кламмеров, штифтов, вкладок, крампонов и проволоки.

Припой 750-й. Состав: Аu — 75 %, Аq, — 3 %, Сd — 8—10 %, Си — остальное, примеси — не более 0,3 %. Кадмий снижает температуру плавления. Температура плавления припоя составляет 800 °С. Используется в качестве припоя для золотых спла­вов высоких проб.