История настоящего заболевания.

19 декабря больная подверглась переохлаждению, во время работы часто выходила из цеха на улицу без пальто. Утром 20 декабря внезапно появился сильный, потрясающий озноб, колющая боль в грудной клетке, внизу, справа, частый сухой кашель. Через час после этого температура тела 40,2 ⁰С. Первый день больная лечилась сама: пила горячее молоко, прикладывала грелку к ногам, принимала таблетки аспирин. Однако состояние не улучшилось, появилась выраженная общая слабость, головокружение при перемене положения тела, к вечеру - одышка при ходьбе. 21 декабря больная обратилась в поликлинику. Участковым терапевтом направлена на рентгеноскопию грудной клетки и после этого госпитализирована. Были назначены препараты клавулановой кислоты, фторхинолоны, отхаркивающие. В ночь на 22 декабря температура резко снизилась и с тех пор остается нормальной, кашель стал реже. 23 декабря появилась "ржавая" мокрота. Несколько уменьшились боли в правом боку.

В период высокой температуры больная находилась в состоянии общей апатии, ей "было все безразлично". При появлении кровохарканья испытала страх, сомневалась в своем выздоровлении, но после разъяснения сути заболевания лечащим врачом успокоилась. На взаимоотношения с окружающими болезнь не повлияла. К медицинскому персоналу относится с доверием, врачебные назначения выполняет точно, стремится к скорейшему выздоровлению.

 

История жизни.

Родилась в г. Симферополе в семье рабочего вторым ребенком (всего у родителей 3 детей). Ходить и говорить начала вовремя, вскармливалась грудью матери. Детство прошло в хороших материально-бытовых условиях. Учиться пошла с 7 лет, окончила 10 классов, училась на хорошо и удовлетворительно (плохо усваивала математику). С 17 лет и до настоящего времени работает аппаратчицей на консервном заводе. Условия труда неблагоприятные: сквозняки, значительные перепады температуры. Ранее работала по переменному графику в различное время суток, последнее время только дневная смена. Отпуск и выходные дни использует полностью. Конфликты на работе бывают редко.

Живет в частном доме без канализации, раньше было печное отопление, последние годы проведен газ. Численность семьи - 4 человека. Иногда в семье бывают конфликты. Питается преимущественно дома, нерегулярно. Прием пищи от 2 до 4 раз в день. Ест "все подряд". Бывает на воздухе не менее 2 часов в день, физкультурой и спортом не занимается, не курит, алкоголь употребляет редко ("по праздникам"), в умеренных количествах, преимущественно вино.

В детстве перенесла корь, дизентерию; в возрасте 10 лет болела острой пневмонией, лечилась в стационаре, выписалась с выздоровлением. С 5 лет склонность к запорам. С 8 летнего возраста страдала хроническим тонзиллитом, обострения бывали не реже 1-2 раза в год. В возрасте 15 лет сделана тонзиллэктомия. В 17 лет перенесла аппендэктомию. Других заболеваний не помнит. Туберкулёз, венерические болезни, СПИД, малярию, острые вирусные гепатиты отрицает.

Менструации начались с 14 лет, регулярные, довольно обильные, 4-5 дней. Замужем с 19 лет. Было 3 беременности, из которых одна закончилась нормальными родами, две - медицинскими абортами. В настоящее время у больной один ребёнок. Ребёнок здоров. Муж здоров. Иногда злоупотребляет алкоголем. Родители больной живы. О перенесенных ими болезнях больная ничего сообщить не может, однако, туберкулёз, алкоголизм и психические заболевания в семье отрицает.

Лекарственные средства переносит хорошо, без побочных реакций. Переливание крови и кровезаменителей больной не проводилось. Аллергических проявлений на пищевые продукты и химические вещества не наблюдалось. В контакте с инфекционными больными не была. На б/л с 21.12.05

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное, положение вынужденно – лежит на правом боку, походка не нарушена. Выражение лица болезненное. Телосложение правильное, нормостеник.

Кожные покровы бледные, чистые, кожа эластичная, повышенной влажности, цианоз губ. Остальные видимые слизистые - бледно-розовые, влажные. Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина складки около 1,5 см. Отёков нет.

Определяются подчелюстные, задние шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, размером от 0,5 до 1,5 см в диаметре, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, подвижные, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные. Кожа над ними не изменена.

Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц одинаковы с обеих сторон. Отмечается болезненность мышц конечностей при пальпации.

Части скелета пропорциональны, при пальпации и поколачивании кости безболезненны.

Суставы правильной формы, при пальпации и движении безболезненны, температура и окраска кожи над суставами - обычные. Активные движения в суставах в полном объеме. Форма позвоночника правильная, но в среднем грудном отделе имеется небольшой сколиоз.

Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена.

Температура тела в день исследования - 36,8⁰. Рост - 153 см, масса тела - 60 кг.

Система дыхания.

Дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют. Области придаточных пазух при пальпации и поколачивании безболезненны. Голос хриплый.

Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, эпигастральный угол ближе к прямому. Грудная клетка симметрична, но правая надключичная ямка выражена несколько больше, чем левая. Направление ребер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхания 26 в минуту, вдох равен выдоху. Во время выдоха после глубокого вдоха 5 секунд. Правая половина грудной клетки резко отстает от левой. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 80 см, при глубоком вдохе 83, при глубоком выдохе 78 см. Экскурсия грудной клетки 5 см.

При сравнительной перкуссии легких справа в подмышечной области ниже IV ребра, а также в подлопаточной области от угла лопатки к низу перкуторный звук тупой. Над остальными отделами грудной клетки - ясный легочной звук. В области пространства Траубе - тимпанит. Высота состояния верхушек легких с обеих сторон спереди 3 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких

 

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	IV ребро	---------
Срединно-ключичная	IV ребро	---------
Передняя подмышечная	V ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	IV ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	V ребро	IX ребро
Лопаточная	VII ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th VIII	Остистый отросток ThXI

Подвижность нижнего края легких слева по средней подмышечной и лопаточной линиям 3,5 см, справа по срединно-ключичной, подмышечной и лопаточной линиям не определяется.

При аускультации справа в нижних отделах бронхиальное дыхание. Над остальными отделами грудной клетки выслушивается несколько усиленное везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в нижних отделах грудной клетки справа.