Занятие 2. Осмотр полости рта

Введение

Во время прохождения производственной практики студенты закрепляют теоретические знания, практические умения и навыки, полученные в процессе обучения, что способствует формированию профессиональных компетенций врача-стоматолога гигиениста.

Для прохождения производственной практики «Помощник врача- стоматолога (гигиениста)» необходимо знание алгоритмов проведения основных стоматологических манипуляций, сбора анамнеза, навык работы со стоматологическими инструментами, умение общаться с пациентами, определить уровень гигиены полости рта при помощи различных индексов и провести профессиональную гигиену полости рта. 

Производственная практика «Помощник врача стоматолога (гигиениста)» является базовой, предшествующей изучению профессиональных стоматологических дисциплин по специальности высшего профессионального медицинского образования «Стоматология».

В данном методическом пособии приведены клинические задачи, помогающие усвоению учебного материала. В предлагаемом учебном материале освещены вопросы сбора анамнеза, осмотра полости рта, предложены алгоритмы проведения различных гигиенических индексов и профессиональной гигиены полости рта. Выполняя задания методического пособия, студент, вырабатывая профессиональные навыки усваивает последовательность проведения стоматологических манипуляций.

 

Занятие 1. Сбор анамнеза, выявление жалоб пациента оформление медицинской документации на стоматологическом приеме

Первым этапом работы врача-стоматолога гигиениста является сбор анамнеза, выявление жалоб, симптомов заболевания, вредных привычек пациента, наличия аллергических реакций; изучение истории развития заболевания.

При этом следует собрать все сведения, касающиеся состояния здоровья пациента; для этого лучше всего использовать анкету. Пожилые, неврологические и психиатрические пациенты, инвалиды детства, глухонемые, слабовидящие и иностранные граждане нуждаются в помощи медицинского персонала при заполнении анкеты, им следует пояснять любые непонятные моменты. Анкета заполняется при первом обращении пациента; при появлении новых данных на последующих приемах в нее вносятся дополнения. Ответственность за грамотный сбор анамнеза, в том числе и за правильную формулировку вопросов в анкете лежит непосредственно на враче. Недопустима формулировка вопросов: «Вы здоровы и хорошо себя чувствуете?» или «Вы посещали каких-либо врачей, какие-либо клиники, принимали лечебные процедуры или лекарственные средства?». Ответы на подобные вопросы не могут быть точными, а при сборе анамнеза следует стремиться к достижению наиболее полной адекватной информации, учитывать мелкие детали.

От того насколько полученная информация будет полной и объективной зави­сит окончательный диагноз.

Цель работы: научитьсявыявлять жалобы пациента, собирать анамнез, устанавливать предварительный диагноз, вести медицинскую документацию.

Во время прохождения практики студент должен:

  Знать: алгоритм сбора анамнеза

Уметь: выслушивать пациента, устанавливать с ним психологический контакт, определять его нервно-психический статус и уровень интеллекта, используя принципы деонтологии, задавать наводящие вопросы, выявляющие основные жалобы и анамнез заболевания.

Вопросы для самоподготовки

• Изучение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний: кариеса зубов и болезней пародонта
• Изучение особенностей проведения профилактических мероприятий у пациентов с соматической патологией, онкологических больных, лиц с ограниченными возможностями, людей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, находящихся в условиях длительной изоляции
• Проведение эпидемиологических обследований в различных регионах России
• Стоматологическая заболеваемость разных групп населения
• Жалобы пациента, основные и второстепенные
• Боль: острота, специфичность, периодичность болевых ощущений; определение боли: постоянные или временные, острые или тупые, локализованные или разлитые, самопроизвольные или связанные с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей; боли, возникающие при воспалении
• Нозологические формы заболеваний согласно Международной классификации стоматологических болезней, травм и причин смерти на основе М КБ-10 (1997)

• Симптоматические проявления в полости рта и челюстно-лицевой области соматических заболеваний
• Особенности тактики лечения стоматологических заболеваний у пациентов с сочетанной патологией
• Профессиональные заболевания
• Сбор и медико-статистический анализ данных о стоматологических заболеваниях
• Ведение медицинской документации
• Средства гигиены полости рта: зубные щетки и требования, предъявляемые к ним; классификация, состав, свойства зубных паст, их абразивность
• Индивидуальный подбор средств по уходу за полостью рта пациента с учетом его возраста и стоматологического статуса

Для проведения работы необходимо иметь:

• Стоматологическое кресло, средства индивидуальной защиты врача-стоматолога (халат, шапочка, маска)
• «Анкету здоровья», заполненную и подписанную пациентом до приема врача-стоматолога гигиениста
• Компьютер со специальной программой для оформления медицинской документации или медицинскую карту стоматологического пациента

Ход работы:

• установление психологического контакта с пациентом
• анализ анкеты здоровья, заполненной пациентом перед приемом у врача
• сбор анамнеза пациента перед осмотром для выявления жалоб и характера предыдущего лечения
• заполнение медицинской карты стоматологического пациента, на электронном или бумажном носителе

Таблица 1

Пример опроса пациента для заполнения медицинской карты стоматологического пациента

Вопросы анкеты	Ответы, комментарии	Примечание
1. Анкетные данные пациента
Фамилия, имя отчество пациента
Возраст пациента
Профессия; наличие профессиональных вредностей на производстве
Наличие вредных привычек (употребление алкоголя, наркотиков, курение).
2. Уровень гигиены полости рта
Сколько раз в день проводит чистку зубов
3. Жалобы
Характер жалоб
Наличие боли, дискомфорта или неприятных (необычных) ощущений
Причина возникновения боли	.
Локализация боли (сконцентрирована в определенном зубе или разлита)
Определение реакции на горячее/холодное, перкуссию,
Наличие подвижности зубов, сопровождающейся или не сопровождающейся болью
Наличие курковых зон на слизистой оболочке полости рта
Чем купируется боль
Характер боли: сверлящая, острая, пульсирующая, стреляющая
Выраженность боли: является причиной отсутствия сна, снимается мягкими анальгетиками
Распространение/иррадиация боли в смежных структурах, направление иррадиации
Беспокоит ли пациента нарушение эстетики после проведения предыдущего стоматологического лечения или травмы
Нарушение функций
Кровотечение или экссудация
Наличие отека в челюстно-лицевой области
Наличие неприятного запаха изо рта
Когда пациент впервые отметил появление беспокоящей его симптоматики
Данный симптом существует постоянно или возникает периодически, как часто
Что усиливает или снижает проявление симптоматики
С момента появления данного симптома наблюдаются ухудшение, улучшение состояния пациента или он сохраняется в неизменном виде
Наблюдалась ли схожая симптоматика вне челюстно-лицевой области
Как часто пациент посещает стоматолога
Когда пациенту последний раз проводилось стоматологическое лечение, санация полости рта
Отношение к лечению — тревожное или спокойное
4. Сопутствующие заболевания
Наличие в анамнезе ревматических атак
Наличие в анамнезе ангин, хронического тонзиллита
Наличие сердечных шумов
Наличие аритмий; указать их характер
Наличие эпизодического повышения артериального давления, гипертонической болезни
Наличие в анамнезе бронхитов
Наличие в анамнезе бронхиальной астмы, указать частоту возникновения приступов
Наличие какой-либо другой патологии легких
Наличие сахарного диабета
Наличие в анамнезе внезапных потерь сознания; судорожных припадков эпилептического или другого генеза
Наличие в анамнезе сильных кровотечений после незначительных порезов или удаления зубов
Наличие в анамнезе инфекционного гепатита, указать его форму
Указать какие лекарственные средства пациент принимает самостоятельно и по назначению лечащего врача
Наличие в анамнезе приема глюкокортикостероидов за последние два года
Наличие аллергии на лекарственные средства, продукты питания или бытовые химические вещества (стиральный порошок, масляную краску)
Наличие в анамнезе госпитализации, проведения хирургических операций, химиотерапии, лучевой и комбинированной терапии
Наличие инвалидности I, II, III групп
Посещал ли пациент другие клиники или специалистов стоматологического профиля

 

Приемлемые вопросы для сбора анамнеза у стоматологического пациента:

•  Чувствуете ли Вы себя здоровым
• Испытывали ли Вы когда-либо ревматические атаки
•  Болели ли Вы инфекционным гепатитом, если да, то какой формы
•  Болели ли Вы ангинами
• Наблюдались ли у Вас сердечные шумы
• Бывают ли у Вас аритмии, укажите какого характера
• Отмечались ли у Вас эпизодические повышения артериального давления
• Болели ли Вы бронхитами
•  Бывают ли у Вас астматические приступы, как часто
• Болеете ли Вы какими-либо другими легочными заболеваниями
•  Болеете ли Вы сахарным диабетом

 

• Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные средства по назначению врача
•  Используете ли Вы какие-либо лекарственные средства без назначения врача
• Принимали ли Вы глюкокортикостероиды за последние два года
• Имеется ли у Вас аллергия на лекарственные средства, продукты питания или какие-либо бытовые химические вещества (стиральный порошок, масляную краску)
• Отмечались ли у Вас внезапные потери сознания, судорожные припадки эпилептического или иного генеза
• Отмечались ли у Вас когда-либо сильные кровотечения после незначительных порезов или удаления зубов
• Вас когда-либо госпитализировали в стационар, если да, то, когда и с каким диагнозом, укажите какое лечение там проводили
• Посещали ли Вы другие клиники или специалистов стоматологического профиля
• Вы курите, есть ли у Вас другие вредные привычки
• Находитесь ли Вы на диспансерном наблюдении у врача, если да укажите диагноз
• Имеете ли Вы инвалидность I, II, III групп, если да укажите диагноз
• Если пациент женщина детородного возраста, то можно спросить о наличие беременности

 

 Клиническая задача 1

Пациент К., 43 года, обратился к стоматологу с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей и боли в 16 зубе при накусывании. При осмотре полости рта отмечается сухость и гиперемия слизистой оболочки, подвижность резцов нижней челюсти, кариозная полость на жевательной поверхности 16 зуба, зубной налет и зубной камень на зубах верхней и нижней челюсти. При проведении холодовой пробы отмечается кратковременная боль.   В анамнезе - сахарный диабет 2 типа.

		c	c									с
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
c						II	III	II	II				с

 

Задания к задаче:

· на основе собранного анамнеза и жалоб, заполнить медицинскую карту стоматологического пациента (таблица 1)

· провести осмотр полости рта у пациента в соответствии с таблицей 2 и рекомендациями к заданию (стр. 3-12)

· определить индекс Грина Вермильона

· подобрать методику проведения профессиональной гигиены полости рта, с учетом соматической патологии пациента

· определить к каким специалистам стоматологического профиля следует направить данного пациента после проведения профессиональной гигиены полости рта

 

Клиническая задача 2

 

Пациент Д. 54 лет обратился к стоматологу с жалобами на кратковременные боли, возникающие в 45 и 36 зубах при приеме сладкой пищи. При осмотре полости рта выявлено: частичная вторичная адентия верхней и нижней, компенсированная металлокерамическим протезом на 6 единиц в области фронтальных зубов нижней челюсти, и бюгельным протезом на верхней челюсти; кроме того у пациента имеются литые коронки на 16 и 46 зубах, средний кариес 45 и 36 зубов, хронический периодонтит разрушенного 37, хроническая травма слизистой боковой поверхности языка слева острыми краями 36 и 37 зубов, на фоне которой развился рак боковой поверхности языка слева T2N1M0, в поднижнечелюстной области слева пальпируется увеличенный лимфоузел плотно-эластичной консистенции, не спаянный с окружающими тканями диаметром 1х1,5 см, незначительно болезненный при пальпации; пациент находится на онкологическом учете, от проведения хирургической операции отказался, планируется химио-лучевая терапия. Кроме того при осмотре полости рта выявлена II степень подвижности 16 зуба,  III степень подвижности 25, поддесневые зубные камни в области 16, 15, 25 зубов, наддесневые зубные камни покрывающие 2/3 мостовидного металлокерамического протеза на нижней челюсти и мягкий налет, покрывающий 1/3 зубов верхней челюсти и 3/4 зубов нижней челюсти слева.

 

0	0	к/II										III	0	0	0
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
0		к	С		к	и	и	и	и	к			с	Pt	0

 

Задания к задаче:

 

· на основе собранного анамнеза и жалоб, заполнить медицинскую карту стоматологического пациента (таблица 1)

· провести осмотр полости рта у пациента в соответствии с таблицей 2 и рекомендациями к заданию (стр. 3-12)

· определить индекс Грина Вермильона

· подобрать методику проведения профессиональной гигиены полости рта, с учетом соматической патологии пациента

· определить к каким специалистам стоматологического профиля следует направить данного пациента после проведения профессиональной гигиены полости рта

 

Клиническая задача 3

Пациент Ф. 22 лет обратился к стоматологу с жалобами на затрудненное открывание рта, невозможность самостоятельного приема пищи, потерю массы тела 10 кг. В течение 1 месяца; в анамнезе прогрессирующая осифицирующая фибродисплазия, S-образный сколиоз, слияние позвонков в шейном и грудном отделе, рестриктивная болезнь легких. Предварительно осмотрен челюстно-лицевым хирургом, проведено рентгенологическое обследование, на СТ: полость рта санирована; ВНЧС без особенностей, открывание рта 0 мм.; обнаружено два симметричных кальцификата в жевательных мышцах справа и слева; по решению консилиума пациенту рекомендовано удаление 26,27,36,37 по жизненным показаниям. При осмотре выявлено: открывание рта 0 мм., слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, податлива, пальпация безболезненная, определяются очаги деминерализации кариозной этиологии в виде белых пятен на 13,12 и 44 зубах, наддесневой зубной камень на 25 зубе.

0					c	c									0
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
0				c											0

 

Задания к задаче:

· на основе собранного анамнеза и жалоб, заполнить медицинскую карту стоматологического пациента (таблица 1)

· провести осмотр полости рта у пациента в соответствии с таблицей 2 и рекомендациями к заданию (стр. 3-12)

· определить какой из гигиенических индексов следует использовать в данном случае

· подобрать методику проведения профессиональной гигиены полости рта, с учетом соматической патологии пациента

· определить к каким специалистам стоматологического профиля следует направить данного пациента после проведения профессиональной гигиены полости рта

 

Клиническая задача 4

Родители пациента И. 6 лет обратились к стоматологу с жалобами на периодические боли в подвижных 51 и 61 зубах. Ребенок от первой беременности первых родов, доношенный, родился в срок, находился на искусственном вскармливании с 1,5 месяцев; анамнез не отягощен задержек психомоторного развития не выявлено. При осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, пальпация безболезнена выявлен средний кариес 83, 82, 81, 71, 72, 73 зубов, зубы обработаны по месту жительства 30% раствором нитрата серебра, все зубы ребенка на 2/3 покрыты мягким налетом; со слов родителей ребенка уже 3 дня невозможно заставить чистить зубы

 

0	0	0					II	II					0	0	0
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
0	0				c	c	c	c	c	c				0	0

 

Задания к задаче:

· на основе собранного анамнеза и жалоб, заполнить медицинскую карту стоматологического пациента (таблица 1)

· провести осмотр полости рта у пациента в соответствии с таблицей 2 и рекомендациями к заданию (стр. 3-12)

· определить индекс Федорова-Володкиной

· подобрать методику проведения профессиональной гигиены полости рта, с учетом возраста пациента

· определить к каким специалистам стоматологического профиля следует направить данного пациента после проведения профессиональной гигиены полости рта

 

Клиническая задача 5

Пациент Л. 10 лет пришел на прием один без родителей; обратился с жалобами на боли при накусывании в 46 зубе и боли при приеме пищи в 54,74,84 зубах. В анамнезе бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза с частотой приступов 1-2 раза в год, непереносимость лидокаина в форме бронхоспазма. При осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, пальпация безболезненная, выявлен хронический пульпопериодонтит 46, кариес 55,65,75,74 зубов; I степень подвижности 54,74 зубов, все зубы покрыты мягким налетом на 1/3, на 26 зубе наддесневой камень

0	0		c	I								c		0	0
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
0	0	Pt									c/I	c		0	0

 

           Задания к клинической задаче:

· на основе собранного анамнеза и жалоб, заполнить медицинскую карту стоматологического пациента (таблица 1)

· провести осмотр полости рта у пациента в соответствии с таблицей 2 и рекомендациями к заданию (стр. 3-12)

· определить допустимо ли принимать ребенка при наличии жалоб в отсутствии родителей, при наличие их информированного согласия в медицинской карте стоматологического пациента

· определить индекс Федорова-Володкиной, Грина Вермильона

· подобрать методику проведения профессиональной гигиены полости рта, с учетом возраста и анамнеза пациента

· определить к каким специалистам стоматологического профиля следует направить данного пациента после проведения профессиональной гигиены полости рта

 

 

 

Знать:

· анатомо-физиологические особенности полости рта

· последовательность осмотра полости рта

· зубную формулу

· дополнительные методы исследования полости рта

  Уметь:

· использовать стоматологические инструменты для осмотра полости рта

 

Вопросы для самоподготовки

· Структура и свойства эмали

· Развитие временных зубов

· Развитие постоянных зубов

· Анатомическое строение зубов и слизистой оболочки полости рта

·  Проведение внешнего осмотра пациента на стоматологическом приеме

· Зубная формула, ее заполнение

· Основные и дополнительные методы обследования

· Проявление в полости рта различных соматических заболеваний

 

Для проведения работы необходимо иметь:

1. Данные медицинских карт практически здоровых пациентов, пациентов с общесоматической патологией и пациентов с онкологическими заболеваниями

2. Стоматологический лоток, шпатель, зеркало, зонд, стоматологический пинцет

 

Этапы осмотра пациента