Приложение № 3
к краевой профсоюзной программе страхования
«Защита жизни и здоровья»
(в ред. от 18.06.2020 г. № 3)
В Краснодарскую краевую территориальную организацию профсоюза работников народного образования и науки РФ
от _____________________________
(Ф.И.О. члена Профсоюза)
________________________________
(указывается наименование профсоюзной организации
и адрес её места нахождения)
________________________________
________________________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
На участие в краевой профсоюзной программе страхования
«Защита жизни и здоровья»
Прошу допустить меня (моего родственника, указать степень родства, Ф.И.О.
(выбранное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________)
к участию в краевой профсоюзной программе страхования «Защита жизни и здоровья».
Обязуюсь вносить дополнительный ежегодный членский (целевой) взнос в размере 3000 (три тысячи) рублей.
Настоящим заявлением я подтверждаю свое ознакомление и согласие с условиями Программы и Правилами страхования от несчастных случаев и болезней, утвержденными генеральным директором «СК СОГЛАСИЕ» 25.06.2019 года, а также то, что до участия в данной Программе мне не было диагностированозаболевание из перечня основных критических заболеваний, установлена инвалидность или получено телесное повреждение (травма) в результате несчастного случая, согласно Приложениям № 1 и № 2 к указанной Программе.
«___» __________ 20__ г. _____________________
|
|
(подпись)
Приложение № 4
К краевой профсоюзной программе страхования «Защита жизни и здоровья»
В Краснодарскую краевую территориальную организацию профсоюза работников народного образования и науки РФ
от _____________________________
(Ф.И.О. члена Профсоюза)
________________________________
(указывается наименование профсоюзной организации
и адрес её места нахождения)
________________________________
________________________________
________________________________
ПОРУЧЕНИЕ
На включение в Программу страхования от несчастных случаев и болезней
Выгодоприобретателя (участника краевой профсоюзной программы страхования «Защита жизни и здоровья»)
Для участия в краевой профсоюзной программе страхования «Защита жизни и здоровья» даю поручение краевой организации Профсоюза – Страхователю застраховать меня (моего родственника, степень родства, Ф.И.О.
(выбранное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________)
от несчастных случаев и болезней, как выгодоприобретателя.
«___» __________ 20__ г. _____________________
(подпись)
Приложение № 5
К краевой профсоюзной программе страхования «Защита жизни и здоровья»
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
И их передачу третьему лицу
Я, _______________________________________________________________,
паспорт серии __________№ ______________________________________________, выдан __________________________________________________________________, зарегистрированный по адресу: ____________________________________________, полная дата рождения: _____________________, место рождения:________________
________________________________________________________________________,
мобильный тел.: _________________, электронный адрес: ______________________,
________________________________________________________________________, даю свое согласие Краснодарской краевой территориальной организации профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации, адрес размещения: г. Краснодар, ул. Красноармейская, д. 70 (далее - Страхователь), на обработку моих персональных данных, как с применением, так и без применения средств автоматизации (на бумажных носителях), а именно на совершение следующих действий, предусмотренных 3-й статьей Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»:
|
|
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;
передачу персональных данных третьим лицам, в том числе ООО «СК «Согласие», адрес размещения: г. Москва, ул. Гиляровского д. 42 (далее - Страховщик), оказывающим услуги Страхователю в рамках исполнения Программы страхования;
в целях:
- исполнения Программы страхования Страхователем, Страховщиком, а также третьими лицами, оказывающим услуги Страхователю и (или) Страховщику, в рамках исполнения Программы страхования; предоставления информации организациям, уполномоченным (в силу закона, или любым иным законным образом) на проведение проверок и/или анализа деятельности Страхователя и (или) Страховщика, а также на осуществление иных форм контроля за их деятельностью, для целей осуществления ими указанных действий;
- включения персональных данных в информационную систему персональных данных (в базу данных Страхователя и (или) Страховщика) для информирования о новинках страховых продуктов, продвижения страховых услуг на рынке путем осуществления Страхователем прямых контактов со Страховщиком, а также для осуществления информационного сопровождения исполнения Программы страхования, в том числе посредством направления уведомлений с применением СМС-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами;
в составе перечня персональных данных:
- данных паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения, идентификационного номера налогоплательщика, данных свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, данных о местах работы и занимаемых должностях, контактного телефона, адреса электронной почты, иных данных, переданных страхователем в соответствии с устным или письменным заявлением на страхование участника Программы страхования.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для исполнения Программы страхования, стороной которого либо выгодоприобретателем которого является субъект персональных данных, а также для участия в Программе, по инициативе субъекта персональных данных, согласие субъекта персональных данных не требуется.
Согласие действует со дня его подписания и в течение трёх лет после окончания срока действия Программы страхования. Согласие может быть отозвано посредством направления Страхователю соответствующего письменного заявления.
_________________ __________________________________________ _______________________
(дата) (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Приложение № 6
