И головного мозга на этапах медицинской эвакуации.

При оказании первой помощи раненому в череп следует помнить о необходимости максимально бережного обращения с ним. При этом раненого не следует тормошить, поднимать. При наличии раны накладывается асептическая повязка. Раненый бережно перекладывается на носилки. Под голову подкладывается скатка из шинели, кладется подстилка из сена или соломы. Проводятся мероприятия по профилактике аспирации крови и рвотных масс - голова поворачивается в сторону, или раненый поворачивается набок.

На этапе первой врачебной помощи выделяют 3 группы раненых:

а) подлежащие эвакуации на следующий этап, причем раненые с подозрением на внутреннее кровотечение или с обильной ликвореей направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом в первую очередь;

б) нетранспортабельные (агонирующие) - при наличии обширных разрушений черепа и резко выраженных признаков нарушений дыхания, глотания и падения сердечно-сосудистой деятельности;

в) нуждающиеся в неотложных мероприятиях на данном этапе при нарушении сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, при наличии рвоты, психомоторном возбуждении и т. д.

При слабом пульсе, понижении артериального давления вводятся камфора, кофеин, эфедрин. При нарушении дыхания производят инъекцию лобелина, цититона, а при ослаблении дыхания, вызванного аспирацией в дыхательные пути крови и рвотных масс - выполняется трахеостомия.

При западении языка - прошивание его по средней линии толстой нитью с последующей фиксацией к подбородку. При психомоторном возбуждении вводится хлоралгидрат в клизме. На передовых этапах медицинской эвакуации не следует применять у таких раненых нейроплегики, т. к. это опасно при отсутствии непрерывного наблюдения за ними.

При оказании помощи в полном объеме к выше перечисленным мероприятиям добавляется введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина.

При заполнении первичной медицинской карточки следует оценить и отметить состояние сознания: всех транспортабельных раненых как можно быстрее эвакуируют самым щадящим транспортом.

На этапе квалифицированной помощи выделяется 3 группы раненых:

1) с симптомами нарастающего сдавления головного мозга, наружным кровотечением и обильной ликвореей;

2) нетранспортабельных (агонирующих);

3) подлежащих эвакуации в специализированный госпиталь.

Последняя группа раненых - самая многочисленная, т. е. составляет 90-94% к числу всех раненых в череп.

На этом этапе производится оказание помощи по жизненным показаниям при наличии:

1) признаков нарастающего внутричерепного давления, вызванного гематомой (признаками нарастающего внутричерепного давления являются прогрессирующее ухудшение состояния, усиливающаяся головная боль, ригидность мышц, прогрессирующее урежение пульса, помрачение, а затем утрата сознания);

2) признаков продолжающегося наружного кровотечения,

3) ранений желудочков мозга, сопровождающихся обильной ликвореей.

В период Великой Отечественной войны Н. Н. Бурденко писал: «При всех вариантах не нужно забывать, что операции наспех, вслепую, при пальцевом обследовании и лихорадочное трепанирование приносит только вред. Выгоднее оперировать позже, чем оперировать плохо».

Сущность операций, производимых по жизненным показаниям, сводится к экономному иссечению мягких тканей, трепанированию костного дефекта, удалению эпидуральной, субдуральной и, реже, внутримозговой гематом с последующей окончательной остановкой кровотечения (обшивание оболочечных сосудов, наложение лигатур или клипс).

Паренхиматозные кровотечения хорошо останавливаются применением 3% раствора перекиси водорода, фибринной пленки или теплого физиологического раствора.

Показанием к неотложной операции является также обильная ликворея при ранении желудочков мозга. Если при этом не принять срочных мер, то наступает коллапс мозговых желудочков. В результате этого может прекратиться продуцирование ликвора, что приводит к гибели раненого.

Наряду с этим канал, по которому происходит истечение ликвора, служит входными воротами для проникновения микробных тел в глубинные отделы мозга с последующим развитием тяжелых инфекционных осложнений (менинго - энцефалит, менингит).

При ликворее производится экономное иссечение краев раны, расширение травматического дефекта черепа, удаление костных осколков из раневого канала и наложение глухих швов на мягкие ткани с целью прекращения ликвореи.

Противопоказаниями к операции являются:

1. Обширные повреждения мозга, несовместимые с жизнью, или имеющиеся обширные повреждения костей свода или основания черепа, выраженные симптомы повреждения мозгового ствола с глубоко проходящим раневым каналом.

2. Тяжелое шоковое, коматозное или предагональное состояние непосредственно после транспортировки.

3. Резко выраженное психомоторное возбуждение или часто повторяющиеся судорожные припадки.

4. Наличие тяжелых расстройств дыхания и глотания и выраженная ригидность мышц конечностей.

5. Развитие гнойного менингита, тяжелой пневмонии.

После операции необходимо обязательное предоставление раненому покоя в течение 3-х недель. Это связано с тем, что декомпрессионная трепанация черепа приводит к уменьшению отека и набухания мозга, увеличению субарахноидальных щелей. Это обстоятельство способствует дальнейшей травматизации мозга при эвакуации и повышает опасность возникновения инфекционных осложнений.

Все остальные раненые подлежат дальнейшей эвакуации в специализированный госпиталь. В пути следования необходимо обеспечить наблюдение за ранеными, главным образом для того, чтобы предотвратить возможную асфиксию вследствие аспирации рвотных масс или западания языка. Следует иметь в виду, что наиболее щадящим является воздушный транспорт.

Всех транспортабельных раненых с открытыми травмами и переломами костей черепа направляют в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею и позвоночник.

Окончательная диагностика ранений черепа и мозга, определение показаний и характера оперативного вмешательства с последующей госпитализацией раненых возможна лишь в условиях специализированного госпиталя, с приданной ему группой специалистов-хирургов, офтальмолога, стоматолога, рентгенолога и отоларинголога.

Нейрохирургические отделения этого госпиталя должны работать, как слаженный конвейер. Значительная роль отводится работе рентгеновского кабинета и работе парикмахеров (стрижка, бритье головы). После санитарной обработки раненые в голову поступают в диагностическую перевязочную, где производится обследование нейрохирургом и невропатологом, а при необходимости - окулистом, стоматологом.

После уточнения диагноза раненые подразделяются на две группы.

1. Раненые в покровы черепа. Им первичная хирургическая обработка производится в перевязочной хирургом общего профиля. После этого большинство из этих оперированных больных направляются через 1-2 дня в ГЛР.

2. Раненые с повреждениями черепа и мозга, которые госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Из них в свою очередь выделяется 3 группы раненых:

а) подлежащие операции в первую очередь (по жизненным показаниям);

б) подлежащие операции во вторую очередь;

в) подлежащие только госпитализации - раненые с обширными разрушениями черепа и головного мозга или в состоянии тяжелой комы.

Первые две группы раненых помещаются в предоперационные палаты, где они отдыхают после транспортировки и где им проводятся дополнительные исследования, уточняющие характер повреждения.

В операционной на 2-3 столах работают один нейрохирург и два ассистента. Большинство операций производится под местной анестезией. Основными принципами современных методов лечения открытых черепно-мозговых ранений являются:

1. Ранняя первичная хирургическая обработка с целью профилактики раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка ран головного мозга может быть ранней (выполненной в 1-3 сутки), отсроченной - выполненной на 4-6 сутки), поздней (позже 7 суток).

2. Радикальность и, если допускает состояние больного, одномоментность всех хирургических манипуляций на черепе и мозге.

3. При отсутствии противопоказаний - завершение операции первичной обработки пластическим закрытием дефектов в твердой мозговой оболочке и черепе и глухим швом покровов черепа.

4. Тщательное до - и послеоперационное обследование и наблюдение с применением всех необходимых мероприятий и лечебных средств, направленных на борьбу с отеком мозга и гнойными осложнениями.

Техника первичной хирургической обработки раны складывается из экономного иссечения нежизнеспособных мягких тканей и расширения раны с целью лучшего осмотра на всю ее глубину.

Расширяется дефект в костях до пределов неповрежденной твердой мозговой оболочки. Острые концы костного дефекта скусываются, и краям придается округлая форма. Удаляются свободно лежащие костные отломки и гематома с поверхности твердой мозговой оболочки, края экономно иссекаются.

Если твердая мозговая оболочка не повреждена, то показания к ее вскрытию должны быть сужены (подозрение на наличие подоболочечной гематомы, нарастающий отек головного мозга).

Хирургическая тактика при комбинированных радиационных поражениях состоит в том, чтобы как можно раньше произвести первичную хирургическую обработку раны черепа и мозга и закончить по возможности наложением глухих швов. При этом очень важны тщательный гемостаз и применение антибиотиков.

При отсутствии воспалительных изменений в ране, радикально выполненной операции и возможности наблюдения за раненым до снятия швов, как правило, накладывается глухой шов раны. В остальных случаях после очищения раны от инородных тел, костных отломков, некротических тканей и появления свежих грануляций показано наложение вторичного шва.

При незначительном повреждении вещества мозга, отсутствии повышенного внутричерепного давления и общем удовлетворительном состоянии раненого можно произвести пластику дефекта кости черепа органическим стеклом или быстро твердеющей пластмассой (стикрилом).

Для профилактики инфекционных осложнений вводят эндолюмбально антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, левомицетин) в дозе 50 000 – 100 000 ЕД сразу после операции. Следует избегать применения концентрированных растворов пенициллина. Препарат разводят так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000 ЕД антибиотиков. Местное применение в мозговую рану антибиотиков противопоказано.

Рекомендованные в свое время и утвердившиеся в нейрохирургической практике эндолюмбальные введения пенициллина и стрептомицина не могут найти в настоящее время широкого применения прежде всего по причине развития большого числа устойчивых к этим антибиотикам штаммов микробов.

Кроме того, при применении этих антибиотиков нередки тяжелые осложнения - токсические реакции и эпилептические припадки. Поэтому целесообразно использовать новые антибиотики широкого спектра действия - канамицин, мономицин, полимиксин - М., левомицетин и др.

В дозах от 100 000 ЕД до 250 000 ЕД антибиотики можно вводить интрокаротидно.

Внутривенно можно вливать растворы морфоциклина (150 000 ЕД 2 раза в сутки) или олететрина (по 200 000 ЕД 2 раза в сутки).

При выпадении или выбухании в рану мозгового вещества необходимо защищать его ватно-марлевым «бубликом». При проведении дегидратационной терапии для борьбы с отеком и набуханием мозга применяют хлористый натрий 10-15% внутривенно до 20 мл, 40% раствор глюкозы до 100 мл, 40% раствор уротропина 10 мл.

Внутримышечно вводят 25% раствор сернокислой магнезии 10 мл. Очень эффективны гипертонические растворы мочевины и маннитола, приводящие к снижению внутричерепного давления через 10-30 мин. после начала введения. Эти препараты вводятся внутривенно в дозе 1 г на 1 кг веса раненого.

Мочевина применяется в 30% растворе (на 10% раствора глюкозы) маннитол - в 15% растворе глюкозы или на физиологическом растворе.

Проводят повторные люмбальные пункции. Голове придают возвышенное положение.

Осложнения. Среди инфекционных осложнений наиболее часто встречаются менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, остеомиелиты костей черепа.

Организация хирургической помощи раненым в череп во время войны существенно влияет на исходы лечения. Так, по данным американских авторов, в начале войны в Корее, когда раненые в череп эвакуировались непосредственно в Японию без оказания им специализированной помощи в американских лечебных учреждениях, частота инфекционных осложнений у них достигала 41, 1%. После того, как была создана двухэшелонная система лечения, и первоначально нейрохирургическая помощь оказывалась в полевых лечебных учреждениях, а затем в тыловом нейрохирургическом центре Токио, число осложнений снизилось до 1%.

Закрытая травма черепа и головного мозга в условиях современных боевых действий с применением ядерного оружия, мощных взрывных устройств, в том числе боеприпасов объемного взрыва, может составить до 40% всех боевых травм.

Закрытые травмы могут быть:

1. Без повреждения костей черепа (сотрясение, ушибы и сдавления головного мозга).

2. С повреждением костей черепа (перелом свода и основания черепа). Сотрясения, ушиб и сдавление мозга нередко сочетаются с переломом свода или основания черепа. С тех пор, как Буарель в 1677 г описал контузию мозга, Литтре в 1705 г. выделил сотрясение мозга как самостоятельную форму, а Пти в 1774 г. определил три основные формы повреждений мозга - сотрясение, ушиб, сдавление, врачи получили достаточно стройную классификацию, которая, несмотря на ряд критических замечаний в ее адрес, выдержала испытания временем.

В. А. Самотокиным была предложена рабочая классификация закрытых травм черепа и головного мозга.

На II Всесоюзном съезде нейрохирургов (1982 г.) была принята следующая классификация закрытых черепно-мозговых травм.

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга легкой степени.

3. Ушиб головного мозга средней степени.

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

5. Ушиб головного мозга на фоне сдавления.

6. Сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.

 

Закрытая черепно-мозговая травма достаточно полно разбирается и изучается в курсе общей хирургии и невропатологии. В настоящей лекции представляется целесообразным остановиться лишь только кратко на основных клинических признаках каждого из перечисленных выше видов повреждений.

Сотрясение головного мозга характеризируется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Возможны амнезия, рвота.

Неврологическая симптоматика: лабильность, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, возможны размашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы. Ликворное давление обычно нормальное.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризируется потерей сознания от нескольких минут до нескольких десятков минут. Жалобы пострадавших сходны с жалобами при сотрясении головного мозга.

Ретроградная амнезия, многократная рвота. Витальные функции не страдают. Очаговая неврологическая симптоматика не выражена, регрессирует через 2-3 недели после травмы.

Ушиб головного мозга средней степени. Потеря сознания до 4-6 часов. Продолжительная ретроградная амнезия. Головная боль выраженная и стойкая. Рвота многкратная. Брадикардия (40 -50 в мин.) или тахикардия, повышение АД, тахипноэ.

Отчетливая очаговая симптоматика, зависящая от локализации очагов ушиба мозга, зрачковые и глазодвигательные нарушения, парез конечностей, расстройства чувствительности.

Очаговые симптомы постепенно сглаживаются, но сохраняются долгое время. Ликворное давление повышено. Как правило, обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние различной интенсивности.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Потеря сознания до нескольких суток и более. Часто выражено двигательное возбуждение, имеется тяжелое нарушение жизненных функций, выраженная гипертермия. Доминирует первично-стволовая симптоматика: плавающие глазные яблоки, парезы взора, нистагм, двустороннее расширение или сужение зрачков. Меняющийся мышечный тонус, угнетение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки. Парезы. Регрессия медленная. Ликворное давление повышенное.

Сдавление головного мозга проявляется нарастанием общемозговых симптомов, очаговых и стволовых.

В зависимости от фона, на котором наступает травматическое сдавление, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым или отсутствовать.

Причины сдавления - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы, субдуральные гидромы.

Переломы основания черепа часто локализуются в средней и передней черепных ямках. Если отмечается ликворея из уха, то перелом следует отнести к открытым повреждениям черепа. Переломы передней черепной ямки часто сопровождаются кровотечением из носа, двусторонними или односторонними кровоподтеками в области глаз (темные очки).

Черепно-мозговая травма по степени тяжести разделяется на 3 степени: легкая, средняя и тяжелая.

Легкая - сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, ранения мягких тканей, не требующие ПХО.

Средняя - ушиб головного мозга средней степени, ранения мягких тканей, требующие ПХО, непроникающие ранения черепа.

Тяжелая - ушибы головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга, проникающие ранения черепа.

 

Этапное лечение

Первая помощь - главное предупреждение аспирации рвотных масс.

Первая врачебная помощь - стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Заполнение первичной мед. карточки с оценкой состояния сознания.

Как это сделать?

Существует семь состояний сознания: 1 - ясное, 2 - умеренное оглушение, 3 - глубокое оглушение, 4 - сопор, 5 - умеренная кома, 6 – глубокая кома, 7 -запредельная кома.

1) Если раненые ориентируются во времени и пространстве – он в ясном сознании.

2) Умеренное оглушение характеризуется частичной дезориентацией, умеренной сонливостью. Пострадавший выполняет все команды, но требуется их повтор.

3) При глубоком оглушении имеет место дезориентировка, глубокая сонливость, выполняются лишь простые команды.

4) Для сопора характерно нарушение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз. Команды не выполняются, слабая реакция на боль. Зрачковые корнеальные, глоточный и глубокие рефлексы сохранены.

5) При умеренной коме пострадавший не поддается разбуживанию, глаза в ответ на боль не открывает, производит некоординированные защитные движения, которые исчезают при глубокой коме.

6) Запредельная кома характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, грубым расстройством ритма и частоты дыхания.

Необходимо также отличать кому вследствие глубокого расстройства сознания (ритмичное дыхание и пульс удовлетворительного наполнения) от тяжелого шока (низкое АД, нитевидный пульс, холодный пот) и агонального состояния (пульс не сосчитывается, АД не определяется, выраженные расстройства дыхания).

При подготовке к транспортировке голова укладывается на шинель или подушку. Шины применяются при повреждениях черепа и позвоночника.

Желательно эвакуировать в сопровождении медперсонала. Бессознательное состояние вследствие сдавления мозга не является противопоказанием для эвакуации. Не эвакуируют лишь раненых, находящихся в агональном состоянии.