Аномалии положения почек. Клиника, диагностика, показания к оперативному лечению.

Аномалии положения почек

Дистопия(эктопия) почек - необычное расположение почки в связи с нарушением в эмбриогенезе их восхождения. Частота 1: 800 чаще у мальчиков. Так как ротация связана с восхождением и опущением, почка ротирована кнаружи, чем ниже, тем вентральней лоханка. Такая почка часто имеет рассыпной тип кровоснабжения, дольчатое строение, различную форму.

 Аномалии положения почек

К этой группе аномалий относят дистопии почек, которые могут быть гомолатеральными и гетеролатеральными. Под дистопией принято понимать врожденное ненормальное положение почки. Почка в силу порока развития не успевает подняться из таза на обычное для нее место и на каком-либо этапе следования в поясничную область останавливается.

Среди группы гомолатеральной дистопии почки различают тазовую, подвздошную и поясничную дистопию.

При тазовой дистопии тень чашечно-лоханочной системы расположена в тазу, и она обычно мало похожа на тень нормальной почки. Лоханка имеет самые причудливые контуры, обычно мала, чашечки слегка расширены и повернуты либо в медиальную, либо в дорсальную сторону (рис. 102, 103). Лоханка лежит спереди. Мочеточник часто короткий и отходит от лоханки по латеральной или передней ее поверхности.

При подвздошной дистопии почка располагается в области большого таза или входа в большой таз. Лоханка и ее чашечки имеют столь же причудливую форму, как и при тазовой дистопии; пиелограмма во многом аналогична. Лоханка лежит на передней поверхности почки. Мочеточник отходит от наружной или передней поверхности лоханки (рис. 104).

При поясничной дистопии почка находится в поясничной области, но не на обычном для нее месте, а несколько ниже. Лоханка располагается по передней поверхности почки и занимает более латеральное положение; чашечки ее ротированы в медиальную или заднюю сторону. Мочеточник отходит от латеральной стороны лоханки и располагается дальше от позвоночника, чем в норме. Указанные признаки подвержены значительным вариациям и находятся в зависимости от высоты расположения дистопированной почки. Чем ближе к нормальному месту расположена почка, тем меньше отмечается в ней признаков аномального строения, особенно со стороны чашечно-лоханочной ее системы.

Значительно реже, чем указанные три вида почечной дистопии, наблюдается внутригрудная дистопия почки — так называемая торакальная почка. Эта аномалия имеет место при наличии врожденной диафрагмальной грыжи. У больных с дистопированной грудной почкой обычно предполагают опухоль легкого или средостения; часто в силу этого окончательный диагноз устанавливается лишь во время операции. Внутригрудная дистопия почки наблюдается слева в 2 раза чаще, чем справа.

На экскреторной урограмме, ретроградной пиелограмме лоханка с чашечками располагается на уровне VII—VIII ребра и имеет нормальное строение; часто размеры торакальной почки несколько уменьшены. При пневморетроперитонеуме в силу наличия при такой аномалии некоторой дислокации диафрагмы газ проникает выше основного уровня диафрагмы, окутывает почку, создавая картину отграниченного пневмоторакса.

Результаты почечной ангиографии позволяют критически отнестись к существующей классификации почечной дистопии, основанной только на определении уровня расположения почки и длины мочеточника. Наблюдения нашей клиники (Н. А. Лопаткин, 1961) показывают, что дистопированные почки в большинстве своем мобильны и мобильность их не врожденная, а приобретенная. Уровень и место расположения почки, как и длина мочеточника, не могут считаться абсолютными признаками для определения вида дистопии. Абсолютным анатомическим признаком дистопии почек, который должен лечь в основу создания классификации этого вида аномалии, является уровень отхождения почечных артерий от аорты. Согласно нашим наблюдениям, нормальным уровнем отхождения почечных артерий является тело I поясничного позвонка, что имеет место у 87% людей. Иные уровни отхождения почечных артерий от аорты являются характерными для почечной дистопии.

Исходя из данных почечной ангиографии, необходимо различать следующие виды дистопии почки:

1.        субдиафрагмальную дистопию, когда почечные артерии отходят на уровне XII грудного позвонка, вследствие чего почка расположена очень высоко и даже может локализоваться в грудной клетке — так называемая торакальная почка;

2.        поясничную дистопию, когда почечные артерии отходят от аорты на уровне от II поясничного позвонка до бифуркации аорты;

3.        подвздошную дистопию, для которой характерно отхождение почечных артерий от общих подвздошных артерий;

4.        тазовую дистопию, при которой имеет место отхождение почечных артерий от внутренней подвздошной артерии.

 

При поясничной и подвздошной дистопии почечные артерии обычно бывают множественные и удлиненные; при тазовой дистопии удлинения артерий не наблюдается.

К гетеролатеральной дистопии относится так называемая перекрестная дистопия почки. Такая почка не только дистопирована, но расположена на противоположной стороне, рядом с другой почкой. В силу этого обе почки находятся на одной стороне. Оба мочеточника открываются в мочевом пузыре на обычном, нормальном месте. Мочеточник, отходящий от дистопированной почки, направляется в медиальную сторону, перекрещивает позвоночник и далее, идя в противоположную почке сторону, впадает в мочевой пузырь (рис. 105, 106) в нормальном месте

Следовательно, при цистоскопии и хромоцистоскопии такую аномалию распознать нельзя. Только экскреторная урография или ретроградная пиелография в состоянии это сделать. Правда, иногда в общих чертах перекрестная дистопия почки может быть распознана на снимке, сделанном с введенными в оба мочеточника катетерами; на таком снимке видно, как один из катетеров перекрещивает позвоночник и направляется в противоположную сторону к другой почке.

Паренхима обеих почек при перекрестной дистопии может быть сращенной или сращение их может отсутствовать. При перекрестной дистопии со сращением имеется спаяние паренхимы одной почки с другой. В случае перекрестной дистопии без сращения между верхней и нижней почкой находится прослойка жировой клетчатки, допускающая относительную подвижность. Пневморетроперитонеум позволяет довольно точно определить сращенный или несращенный вариант перекрестной дистопии почки