Переход на боковую стенку ЛЖ

ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от локализации, глубины проникновения некроза в толщу миокар­да, времени возникновения, наличия или отсутствия осложнений. Для инфаркта миокарда на ЭКГ характерно:

1 - подъем (элевация) сегмента ST выше изоэлектрической линии в ЭКГ отведениях, соответствующих месту некроза

2 - снижение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектрической линии в ЭКГ отведениях, противоположных месту нек-

роза (реципрокные или дискордантные) изменения сегмента ST

3 - появление патологических зубцов Q, комплексов QS

4 - двухфазность или инверсия зубцов Т

5 - уменьшение амплитуды зубца R

6 - появление на ЭКГ острой блокады левой ножки пучка Гиса

Важно помнить, что диагностика инфаркта миокарда не должна основываться только лишь на изменениях ЭКГ. В диагностике инфаркта миокарда немаловажную роль играют:

■ клиническая картина заболевания  ^v

■ ЭКГ динамика

■ ферментодиагностика

При сочетании двух из трех приведенных выше синдромов можно с определенной уверенностью говорить о наличии у паци­ ента инфаркта миокарда.

Если ЭКГ изменения локализуются в отведениях II, III, AVF- принято говорить о нижнем инфаркте миокарда (в ста­рых пособиях по ЭКГ данная локализация может обозначаться как задний инфаркт миокарда), если в отведениях I, AVL, V1, V2 - о переднем инфаркте миокарда. Изменения ЭКГ в отведении V3 свидетельствуют о вовлечении в процесс меж­желудочковой перегородки сердца, в отведении V4 - верхушки сердца, V5 и V6 - боковой стенки левого желудочка.

Определенные диагностические трудности при регистрации ЭКГ в 12 обычных отведениях возникают при заднебазальном (собственно заднем) инфаркте миокарда. Для данной локализации инфаркта характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R, возможно зубца Т, в отведениях V1 и V2, депрессии сегмента ST в отведениях I, V1,V2,V3. Дополнительную информацию можно получить при регистрации отведений V7,V8,V9, где можно выявить па­тологический зубец О и характерную динамику сегмента ST и зубца Т. Следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях может регистрироваться достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды R). Патологическими считаются зубцы Q V7-V9, продолжительность которых превышает 0,03 сек.

При регистрации ЭКГ в 12 обычных отведениях практически не выявляются признаки инфаркта миокарда правого желудочка. В диагностике инфаркта миокарда правого желудочка электрокардиографическим признакам не придается боль­шого значения, и диагноз основывается преимущественно на особенностях показателей внутрисердечной гемодинамики. Следует помнить, что изолированный инфаркт миокарда правого желудочка крайне редок, чаще поражение правого желудочка происходит при нижних инфарктах миокарда левого желудочка.

Инфаркт миокарда предсердий не бывает изолированным. ЭКГ диагностика основывается на изменении конфигурации зубца Р, подъему (более 0,5 мм.) или депрессии (более 1,2 мм) сегмента PQ от изоэлектрической линии, появлению предсердных наруше­ний ритма и проводимости.

Инфаркт сосочковых мышц не имеет четких ЭКГ критериев. Определенное значение может играть появлении грубого систоли­ческого шума на верхушке сердца, определяемого аускультативно, и обнаружение нарушенного движения створок митрального клапана и митральной регургитации при эхо-кардиографии.

Локализация инфаркта миокарда зависит от местоположения тромбоза, гораздо реже, коронарного спазма, в той или иной коро­нарной артерии.

В подавляющем большинстве случаев кровоснабжение миокарда осуществляется из двух основных коронарных артерий.

ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ делится на:

А) переднюю межжелудочковую артерию

кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и частично - нижнедиафрагмальную стенку.

Б) огибающую артерию

кровоснабжает передневерхние, боковые и заднебазальные отделы

ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ

кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, частично - заднебазальные отделы.

В зависимости от проникновения некроза в толщу миокарда принято говорить о мелкоочаговых поражениях (поражение менее 50% толщи миокарда), которое может носить субэндокардиальный, субэпикардиальный и интрамуральный характер в зависимо­сти от локализации некроза, крупноочаговых поражениях (поражение более 50% толщи миокарда) характеризующихся появлени­ем на ЭКГ патологических зубцов Q и трансмуральных поражениях (проникновение во всю толщу миокарда), характеризующихся появлением на ЭКГ патологических комплексов QS. Важно не забывать, что у одного больного на ЭКГ могут быть признаки при­сущие сразу трем описанным выше состояниям, например, QS в отведениях V1,V2,V3 патологический Q в отведениях V4 и отри­цательный зубец Т в отведениях V5 и V6. В таком случае принято говорить о трансмуральном инфаркте миокарда с переходом на верхушку сердца и боковую стенку левого желудочка.

В зарубежной литературе выделяют:

- Q инфаркт миокарда (крупноочаговый, трансмуральный)

- не Q инфаркт миокарда (мелкоочаговый)

В зависимости от времени возникновения выделяют несколько стадий инфаркта миокарда:

■ острая стадия

■ подострая стадия

■ рубцовая стадия

Деление на стадии позволяет врачу решить вопрос о степени необходимости госпитализации больного в блок интенсивной те­рапии или кардиологическое отделение. Госпитализация обязательна в острой стадии инфаркта миокарда, и чем меньше времени прошло от начала инфаркта миокарда, тем больше оснований для госпитализации в БИТ.

Инфаркт миокарда может осложниться практически любыми нарушениями ритма и проводимости сердца, однако отсутствие на ЭКГ нарушений ритма и проводимости не исключает осложненного инфаркта миокарда (ОИМ осложненный острой сердеч­ной недостаточностью, гипотензией, острым нарушением мозгового кровообращения и т.д.).

Подъемы и депрессии сегмента ST, изменение формы и конфигурации зубца Т, а также уменьшение амплитуды зубца R могут выявляться на ЭКГ кроме инфаркта миокарда и при некоторых других состояниях. Например:

А. Острый перикардит:

■ конкордантный подъем сегмента ST во многих отведениях

■ отсутствие патологического зубца Q

■ отрицательный зубец Т во многих отведениях, через несколько дней после подъема сегмента ST

■ снижение вольтажа (при появлении эксудата)

Б. Острое легочное сердце:

■ подъем сегмента ST в отведениях III, AVF, V], V2

■ дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, AVL, V5, V6

■ феномен SI - QIII

■ отрицательные зубцы Т в отведениях III, AVF, V|, V2

 

■ Р - pulmonale в отведениях II, III, AVF,

■ ухудшение проводимости по правой ножке пучка Гиса (вплоть до полной блокады)

быстрая положительная динамика изменений при улучшении состояния больного

В. Синдром раиней реполяризации желудочков:

■ подъем сегмента ST с выпуклостью, обращенной книзу

■ расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения (i), представленной в виде зазубрины

■ уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных отведениях

Г. Алкогольная миокардиодистрофия:

■ депрессия сегмента ST

■ высокий остроконечный, а в далеко зашедших случаях сглаженный или отрицательный зубец Т

■ нарушения ритма (экстрасистолия, трепетание или мерцание предсердий и т.д.)

■ P pulmonale(высокий, остроконечный зубец Р в отведениях II, HI, AVF)

Д. Urn мщение сердечными гликозидами:

■ 1чм|ч.м<м>нр;ппая депрессия сегмента ST

■ них \«|».i (Iили или отрицательный асимметричный зубец Т

■ гний «чип Сфадикардия

 

■ t.iMi ru'iиic атриовентрикулярной проводимости

■.-и \\ ючковая экстрасистолия

Е. Гиперт рофия миокарда ЛЖ

■ депрессия ST в I, aVL,V5,Vg

■ отклонение ЭОС влево

■ смещение переходной зоны в правые грудные отведения (Vj, V2)

■ патологический q в I, aVL, V5,V^

■ отрицательные Т в I, aVL, V^,Vg

Также изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ выявляются при миокардитах, пороках сердца, кардиомиопатиях, электролитных нарушениях, анемии и некоторых других состояниях.

Напоминаем, что основной целью данного пособия, является демонстрация электрокардиограмм больных осложненным и не ослож­ненным инфарктом миокарда, различной локализации и на различных стадиях заболевания.

1.      Мелкоочаговый:

а)      на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q

б)      в грудных отведениях сохранен зубец R

в)      в отведениях V2-V4 имеется подъем сегмента ST
выше изоэлектрической линии

г)       в отведениях V2-V5, а так же в I, II и AVL отрицательный зубец Т

2.      Передний:

а)      подъем сегмента ST в отведении V2

б)      отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL,V2

3.      Перегородочный:

а)      подъем сегмента ST в отведении V3

б)      отрицательный зубец Т в отведении V3

4.      Верхушечный:

а)      подъем сегмента ST в отведении V4

б)      отрицательный зубец Т в отведении V4

AV блокада I степени

а) интервал PQ=220 мсек.

Данные о сроках целесообразности проведения тромболитической терапии противоречивы. Некоторыми авторами описан положительный эффект от системного тромболизиса проведенного в течение первых 12 часов от начала развития симптомов. На сегодняшний день убедительных данных о положительном эффекте отсроченной тромболитической терапии при остром инфарк­те миокарда нет.

Неполная внутрипредсердная блокада встречается у больных острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиоск­лерозом, митральными пороками сердца, миокардитами.

Развитие подобной блокады сердца у больного острым инфарктом миокарда не требует какого либо специального лечения.

Трансмуральный

а) отсутствие зубцов R в отведениях Vj-Y^

б) наличие патологических комплексов QS в отведениях Vj-Y^

3. Передний:

а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, Х^.

4. Перегородочный:

а) подъем сегмента ST в отведении V3.

5. Верхушечный:

а) подъем сегмента ST в отведении V 4.

Боковой

а) подъем сегмента ST в отведении V^

б) снижение амплитуды R в отведении V^

7. Синусовая:

а) правильный ритм

б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS комплексу

8. Тахикардия:

а) частота сердечных сокращений - 95 в минуту

Нами принято считать нормальной частоту сердечных сокращений от 60 до 90 уд/мин. Некоторые авторы предлагают 50-100 уд/мин. Важно помнить, что синусовая тахикардия при ОИМ может быть одним из первых признаков сердечной недостаточно­сти. Если у больного с передним инфарктом миокарда синусовая тахикардия сочетается с артериальной гипертензией или с желу­дочковой экстрасистолией целесообразно назначение (3-адреноблокаторов.

 

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V] -V^

б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF
(дискордантные, реципрокные изменения).

2. Три нему рал mi ми:

а) отсутствие зубцов R в отведениях Vj-V^

б) наличие патологических комплексов QS в отведениях Vj-Уз

3. Передний:

а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, Vj yj -

б) патологический зубец Q в отведении AVL

в) отрицательные зубцы Т в отведениях 1, AVL

4. Перегородочный:

а) подъем сегмента ST в отведении V^.

5. Верхушечнмй:

а) подъем сегмента ST в отведении V4.

6. Боковой:

а) подъем сегмента ST в отведении V^

б) отрицательный зубец Т в отведении V^

7. Синусовая:

а) правильный ритм

б) одинаковые положительные зубцы р предшествуют
каждому QRS комплексу

8. Тахикардия:

а) частота сердечных сокращений - 95 в минуту

 

 

1. Трансмуральный:

а) отсутствие зубцов R в отведениях AVL,Vj-V4

б) наличие патологических комплексов QS в
отведениях AVL, Vj - V4

2. Передний:

а) подъем сегмента ST в отведениях Vj У2-

б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL

3. Перегородочный:

а) подъем сегмента ST в отведении V3.

4. Верхушечный:

а) подъем сегмента ST в отведении V4.

5. Боковой:

а) подъем сегмента ST в отведении V^

б) отрицательные зубцы Т в отведении V5, V^

Данная электрокардиограмма напоминает электрокардиограмму под номером 9. Отличия заключаются в том, что в III стан­дартном отведении можно выявить 0,5 миллиметровую депрессию сегмента ST, а в отведениях 1, AVL, V5, V^ - отрицательный зу­бец Т, что больше свидетельствует о подостром инфаркте миокарда с формированием аневризмы левого желудочка («застывшая» ЭКГ: элевация ST в VJ-V4). Электрокардиографические данные не являются ни абсолютно доказательными, ни обязательными признаками аневризмы сердца.

Выявить сформировавшуюся аневризму ЛЖ можно с помощью рентгенологического исследования сердца или эхокардиогра-фии. Так же методами диагностики аневризм сердца являются радионуклидная сцинтиграфия миокарда и вентрикулография.

Осложнениями аневризмы сердца могут явиться внутриполостной тромбоз с последующей тромбоэмболией в сосуды боль­шого круга кровообращения, относительная митральная недостаточность, а так же плохо поддающаяся лечению застойная сер­дечная недостаточность. Методом выбора при лечении осложненных аневризм сердца является хирургическое лечение (аневриз-мэктомия), которая часто сочетается с пластикой митрального клапана и аортокоронарным шунтированием.

 

 

1. Трансмуральный:

а) отсутствие зубцов R в отведениях V] -V4

б) наличие патологических комплексов QS в
отведениях Vj- V4

2. Передний:

а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, \^.

3. Перегородочный:

а) подъем сегмента ST в отведении V3.

4. Верхушечный:

а) подъем сегмента ST в отведении V 4.

5. Боковой:

а) подъем сегмента ST в отведении V^

6. Синусовая:

а) правильный ритм в стандартных отведениях

б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют
каждому QRS комплексу в стандартных отведениях

7. Тахикардия:

а) частота сердечных сокращений - 105 в минуту (стандартные отведения)

8. Ритм из верхней части AV узла:

а) правильный ритм

б) уменьшение частоты сердечных сокращений до 66 в минуту (по сравнению с зарегистрированной в стандартных отведениях)

в) укорочение интервала PQ до 80 мсек. в грудных отведениях (PQ в стандартных отведениях равен 140 мсек.)

г) отрицательные зубцы Р в грудных отведениях предшествующие QrS комплексам (ретроградное проведение на предсердия)

При инфаркте миокарда на ЭКГ могут регистрироваться любые нарушения сердечного ритма. Уникальность данной ЭКГ в том, что удалось зарегистрировать момент перехода синусового ритма в ритм из AV соединения (или в ритм из нижней части пред­сердий). Обратите внимание, что этот переход произошел при окончании регистрации записи в стандартных отведениях.

Ритм из верхней части AV соединения практически невозможно отдифференцировать по наружной ЭКГ от ритма из нижней части предсердий. В обоих случаях характерно: правильный ритм, отрицательные зубцы Р, укорочение интервала PQ. Разграниче­ние этих состояний представляет больше научный интерес, так как и в том и в другом случае лечение симптоматическое.

 

 

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V5, V5
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Крупноочаговый:

а) патологический зубец Q в отведении III

б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF

в) зубец Q в отведении AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

Учитывая столь выраженные подъемы и депрессии сегмента ST, а также начало формирования зубца Q, можно сделать вывод о развитии инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка не более чем за 4-5 часов до регистрации данной ЭКГ. Сущест­венную помощь в выяснении времени возникновения острого инфаркта миокарда даст сбор анамнеза. Если болевой приступ при подобной ЭКГ развился менее 6 часов назад и у пациента нет абсолютных противопоказаний для введения тромболитиков, дан­ному пациенту показано проведение системной тромболитической терапии.

Определенные трудности могут возникнуть если развитию инфаркта миокарда предшествовала клиническая картина неста­бильной стенокардии. Боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии может возникать за несколько дней или недель до развития острого инфаркта миокарда. При наличии подобной ЭКГ и жалоб на рецидивирующую боль в грудной клетке в течении нескольких дней, сбор анамнеза должен проводиться с особенной тщательностью, чтобы разграничить боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии и время развития острого инфаркта миокарда. Это имеет первостепенное значение, так как врач име­ет в запасе не более 6 часов от начала развития инфаркта миокарда для проведения тромболитической терапии, которая является единственным патогенетическим методом лечения инфаркта миокарда, в подавляющем большинстве случаев связанного с тром­бозом коронарной артерии.

 

 

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF, V^

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V3
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Трансмуральны и:

а) отсутствие зубцов R в отведениях III, AVF

б) наличие патологического комплекса QS в отведениях III, AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) отрицательный зубец Т в отведениях II, III, AVF

4. Боковой:

а) подъем сегмента ST в отведении V^

б) отрицательный зубец Т в отведениях V5, V^

 

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Крупноочаговый:

а) патологический зубец Q в отведенях II, III, AVF

б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF

б) двухфазный зубец Т в отведениях II, III, AVF

4. Верхушечный:

а) депрессия сегмента ST в отведении V4

б) отрицательный зубец Т в отведении V4

5. Боковой:

а) депрессия сегмента ST в отведении V^

б) отрицательные зубцы Т в отведениях У$У(>

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2,V3,V4
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Крупноочаговый:

а) патологический зубец Q в отведении AVF б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF

б) двухфазный зубец Т в отведениях II, III, AVF

4. Синусовая:

а) правильный ритм

б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют
каждому QRS комплексу

5. Тахикардия:

а) частота сердечных сокращений - 107 в минуту

AV блокада I степени

а) интервал PQ равен 190 мсек

Важно помнить, что синусовая тахикардия при ОИМ может быть одним из первых признаков сердечной недостаточности. Ес­ли у больного с передним инфарктом миокарда синусовая тахикардия сочетается с артериальной гипертензией или с желудочко­вой экстрасистолией целесообразно назначение (3-адреноблокаторов. При инфаркте миокарда нижней локализации назначение (3-адреноблокаторов следует ограничить у больных с AV - блокадой II и III степени. При AV-блокаде I степени применение р-ад­реноблокаторов должно сопровождаться оценкой интервала PQ. Применение (3-адреноблокаторов ограничено так же у больных с обструктивными заболеваниями легких, из-за возможного бронхоспазма.

Запомните! Интервал PQ как и интервал QT - это частото-зависимые показатели.

ЧСС 50 - PQ 210 мсек.                ЧСС 100 - PQ 160 мсек.

ЧСС 60 - PQ 200 мсек.                ЧСС 110 - PQ 150 мсек.

ЧСС 70 - PQ 190 мсек.                ЧСС 120 - PQ 140 мсек.

ЧСС 80 - PQ 180 мсек.                ЧСС 130 - PQ 135 мсек.

ЧСС 90 - PQ 170 мсек.                ЧСС 135 - PQ 130 мсек.

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2 ,
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Крупноочаговый:

а) патологический зубец Q в отведении III, AVF

б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

4. AV - блокада I степени:

а) интервал PQ равен 250 мсек.

Если Вы внимательно ознакомились с предыдущими электрокардиограммами, то первый Ваш вопрос заданный пациенту с подобной ЭКГ должен быть направлен на выяснение времени возникновения клинической картины заболевания. Выраженный подъем сегмента ST, реципрокные депрессии сегмента ST, начало формирования патологического зубца Q - все это ЭКГ-призна­ки позволяющие при отсутствии противопоказаний провести системную тромболитическую терапию.

К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитических препаратов относят:

■ продолжающееся внутреннее кровотечение (кроме менструаций)

■ подозрение на расслоение аорты

■ геморрагический инсульт в анамнезе

■ неконтролируемая артериальная гипертензия (свыше 180/110 мм. рт. ст.)

■ большие хирургические вмешательства или травмы в последние 2 недели

■ активная пептическая язва

■ геморрагические офтальмопатии

■ беременность

■ свежая травма головы или сведения о интракраниальном новообразовании

■ геморрагические диатезы

■ тяжелая почечная или печеночная недостаточность

■ активный туберкулез легких

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Крупноочаговый:

а) патологический зубец Q в отведении III

б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

4. Синусовая:

а) правильный ритм

б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют
каждому QRS комплексу

5. Тахикардия:

а) частота сердечных сокращений - 118 в минуту

6. AV - блокада I степени:

а) интервал PQ равен 200 мсек.

Вы не должны забывать, что электрокардиограмма зарегистрированная через 2 часа от начала заболевания может радикально
отличаться от электрокардиограммы зарегистрированной через 2 дня. Через 2 часа на ЭКГ могут регистрироваться только лишь
подъемы и реципрокные депрессии сегмента ST. Через 4-5 часов к вышеописанным изменениям может присоединиться форми­
рование патологического зубца Q, а еще через 12 часов на ЭКГ могут регистрироваться патологические комплексы QS. Это часто
находит отражение в изменении диагноза в медицинской карте больного. Например: диагноз при поступлении - ИБС: острый ин­
фаркт миокарда................, при вечернем обходе - ИБС: острый крупноочаговый инфаркт миокарда..........................................., при утреннем обходе

- ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда. Окончательное суждение о глубине проникновения некроза в толщу миокар­да становиться возможным на 2-3 сутки заболевания.

При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение тромболитической терапии.

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2 - V^
(реципрокные, дискордантные изменения)

2 Трансмуральный:

а) отсутствие зубцов R в отведениях II, III, AVF

б) наличие патологического комплекса QS в отведениях II, III, AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) отрицательный зубец Т в отведениях III, AVF

4. Экстрасистолия:

а) внеочередное сокращение сердца.

По данной ЭКГ н евозможно судить о компенсаторной паузе. Возможно экстрасистола из нижней части AV соединения. По источнику возникновения различают предсердную, узловую (из AV соединения) и желудочковую экстрасистолию.

При выяснении источника внеочередного сердечного сокращения оценивают:

■ форму QRS комплекса экстрасистолы

■ наличие, форму и расположение зубца Р

■ продолжительность компенсаторной паузы

^ИСТОЧНИК ПРИЗНАКИ \^	предсердия	верхняя часть AV соединения	средняя часть AV соединения	нижняя часть AV соединения	желудочки
форма QRS	не изменена	не изменена	не изменена	не изменена	изменена
наличие зубца Р	есть	есть	нет	есть	нет
форма зубца Р	чаще не изменена	отрицательный		отрицательный
расположение Р	перед QRS экстрасистолы	перед QRS экстрасистолы	QRS и Р сливаются друг с другом	после QRS экстрасистолы	---------------------
компенсаторная пауза	чаще неполная	чаще неполная	чаще неполная	полная	полная

 

 

^ИСТОЧНИК ПРИЗНАКИ \^	предсердия	верхняя часть AV соединения	средняя часть AV соединения	нижняя часть AV соединения	желудочки
форма QRS	не изменена	не изменена	не изменена	не изменена	изменена
наличие зубца Р	есть	есть	нет	есть	нет
форма зубца Р	чаще не изменена	отрицательный		отрицательный
расположение Р	перед QRS экстрасистолы	перед QRS экстрасистолы	QRS и Р сливаются друг с другом	после QRS экстрасистолы	---------------------
компенсаторная пауза	чаще неполная	чаще неполная	чаще неполная	полная	полная

 

По данной ЭКГ н

евозможно судить о компенсаторной паузе. Возможно экстрасистола из нижней части AV соединения. По источнику возникновения различают предсердную, узловую (из AV соединения) и желудочковую экстрасистолию.

При выяснении источника внеочередного сердечного сокращения оценивают:

■ форму QRS комплекса экстрасистолы

■ наличие, форму и расположение зубца Р

■ продолжительность компенсаторной паузы

 

 

^ИСТОЧНИК ПРИЗНАКИ \^	предсердия	верхняя часть AV соединения	средняя часть AV соединения	нижняя часть AV соединения	желудочки
форма QRS	не изменена	не изменена	не изменена	не изменена	изменена
наличие зубца Р	есть	есть	нет	есть	нет
форма зубца Р	чаще не изменена	отрицательный		отрицательный
расположение Р	перед QRS экстрасистолы	перед QRS экстрасистолы	QRS и Р сливаются друг с другом	после QRS экстрасистолы	---------------------
компенсаторная пауза	чаще неполная	чаще неполная	чаще неполная	полная	полная

 

 

 

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Крупноочаговый:

а) патологический зубец Q в отведении III, AVF

б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

4. Перегородочный:

а) подъем сегмента ST в отведении V3

5. Верхушечный:

а) подъем сегмента ST в отведении V4

6. Боковой:

а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V5

7. Мерцательная тахиаритмия:

а) аритмия с частотой сокращения желудочков от 96 до 135 в минуту

б) отсутствие зубцов Р

8. Блокада правой ножки пучка Гиса:

а) наличие в отведении V2 M - образного комплекса типа rSR

б) наличие в отведениях I, AVL уширенного, зазубренного зубца S

в) увеличение длительности комплекса QRS до 165 мсек. (более 120 мсек.)

Мерцательная аритмия и блокада правой ножки пучка Гиса могли иметь место и до развития острого инфаркта миокарда. В таком случае прогноз заболевания более благоприятный, чем, если эти изменения спровоцированы непосредственно инфарктом. Если эти нарушения ритма сердца являются осложнением инфаркта миокарда, каждое из них по отдельности, или оба вместе не являются ограничением для проведения тромболитической терапии. При длительности болевого приступа не более 6 часов и при отсутствии абсолютных противопоказаний показан системный тромболизис.

 

 

 

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2, V3
(реципрокные, дискордантные изменения)

2 Трансмуральный:

а) отсутствие зубца R в отведениии II

б) наличие патологического комплекса QS в отведении II.

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

4. AV блокада II степени:

а) брадикардия (частота сокращения желудочков 46 в минуту)

б) прекращение проведения отдельных электрических импульсов
от предсердий к желудочкам

в) отсутствие полной AV диссоциации

5. III тип (неполная AV блокада высокой степени):

а) выпадение каждого второго желудочкового комплекса

Задержка проведения от предсердий к желудочкам может произойти на разных уровнях проводящей системы сердца. При на­рушении проведения на уровне AV соединения или основного ствола пучка Гиса принято говорить о проксимальной AV - блока­де. Этот тип нарушения проводимости как правило не сопровождается деформацией желудочкового комплекса. При дистальном типе AV - блокады, на уровне ветвей пучка Гиса, комплексы QRS обычно расширены и деформированы.

Если AV - блокада сопровождается ухудшением центральной гемодинамики (гипотензия, нарастание сердечной недостаточ­ности, приступы Морганьи-Эдамса-Стокса), то это требует адекватного лечения. Медикаментозная терапия сводится к внутри­венному введению холинолитиков (атропин, ипратропиум бромид) или р|-стимуляторов (изупрел, партуссистен). При отсутст­вии адекватного ответа на введение препаратов показано проведение временной электрокардиостимуляции (ЭКС).

 

 

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Трансмуральный:

а) отсутствие зубцов R в отведении III

б) наличие патологического комплекса QS в отведении III

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях IT, III, AVF

4. Синдром Фредерика:

а) брадикардия (частота сокращения желудочков 38 в минуту)

б) правильный желудочковый ритм

в) волны мерцания (f) в отведении III

г) отсутствие зубцов Р

Синдромом Фредерика называется сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсер­дий. Из-за полной AV - блокады, ритм желудочков, регистрируемый на ЭКГ, будет правильным, а из-за мерцательной аритмии или трепетании предсердий не будет регистрироваться Р зубец. Определенную помощь в трактовке данного нарушения проводи­мости может дать анамнез. Наличие у больного до госпитализации постоянной формы мерцательной аритмии или трепетания предсердий будет свидетельствовать в пользу синдрома Фредерика. Убедиться в правильности диагноза позволит запись ЭГ из пи­щевода. В случае синдрома Фредерика на пищеводной записи ЭГ будут регистрироваться четкие волны мерцания (f) или трепета­ния (F) предсердий.

Лечение данного нарушения проводимости сходно с лечением других брадиаритмий.

 

 

1. Острый:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V| - V3
(реципрокные, дискордантные изменения)

2. Крупноочаговый:

а) патологический зубец Q в отведенях II, III, AVF

б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF

3. Нижний:

а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF

4. Блокада правой ножки пучка Гиса:

а) наличие в отведениях I, AVL, V^ уширенного, зазубренного зубца S

б) увеличение длительности комплекса QRS до 130 мсек. (более 120 мсек.)

в) М - образный, уширенный QRS в отведении V]

5. Синусовая:

а) правильный ритм

б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS комплексу (отведение II)

5. Тахикардия:

а) частота сердечных сокращений - 118 в минуту

6. AV - блокада I степени:

а) интервал PQ равен 240 мсек.

ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от локализации, глубины проникновения некроза в толщу миокар­да, времени возникновения, наличия или отсутствия осложнений. Для инфаркта миокарда на ЭКГ характерно:

1 - подъем (элевация) сегмента ST выше изоэлектрической линии в ЭКГ отведениях, соответствующих месту некроза

2 - снижение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектрической линии в ЭКГ отведениях, противоположных месту нек-

роза (реципрокные или дискордантные) изменения сегмента ST

3 - появление патологических зубцов Q, комплексов QS

4 - двухфазность или инверсия зубцов Т

5 - уменьшение амплитуды зубца R

6 - появление на ЭКГ острой блокады левой ножки пучка Гиса

Важно помнить, что диагностика инфаркта миокарда не должна основываться только лишь на изменениях ЭКГ. В диагностике инфаркта миокарда немаловажную роль играют: