Гипотермия. Мини-инвазивный метод

 

В настоящее время в Росссии созданы и используются следующие аппараты искусственного кровообращения [1]:

§ 1973 - Биопульс-2 - универсальный аппарат вспомогательного кровообращения (методы экстракорпоральной контрпульсации, внутриаортального баллонирования и прямого механического массажа сердца).

§ 1980 - Биопульс-4 - универсальный аппарат вспомогательного кровообращения (методы кардиосинхронизированной внутриаортальной и артерио-артериальной контрпульсации при острой сердечной недостаточности).

§ 1982 - АИК-6.05 (ИСЛ-5) - аппарат искусственного кровообращения (искусственное сердце-легкие).

§ 1987 - АИК-6.06 (ИСЛ-6) - аппарат искусственного кровообращения при нормо- и гипотермии.

§ 1992 - АИК-6.07 (ИСЛ-7) - аппарат искусственного кровообращения при нормо- и гипотермии.

§ 1992 - ТАМ-15 - агрегат терморегулирующий медицинский.

Современную кардиохирургию сейчас сложно представить без службы искусственного кровообращения, хотя еще не так много центров, которые используют ее. В сообщении [2] сообщается в каких условиях происходит операция по аорто-коронарному шунтированию. С помощью аппарата искусственного кровообращения тело больного охлаждается до 14 градусов, у него «замолкают» все органы, энцефалограмма отсутствует, сердце остановлено, зрачок - широкий. Симптомы известны. Это смерть. В этих условиях хирург на лимите времени должен провести высокотехнологические операции, будь то замена клапана или сосудов сердца. Эффективность таких операций абсолютна.

В работе [3] руководитель лаборатории неотложной кардиохирургии МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского профессор Г.Власов приводит побочные эффекты такой методики операций. Как показывает опыт и наблюдения ученых разных стран, остановка сердца и подключение к аппарату искусственного кровообращения не безразличны для организма: химические структуры искусственных сосудов способствуют разрушению клеток крови, эритроцитов, происходит микроэмболия в мозг, почки, печень, другие органы. Согласно последним данным американских коллег, после искусственного кровообращения у 72%. больных наблюдаются различной тяжести осложнения со стороны головного мозга. Некоторые больные пребывают в коме и умирают от этого, а другие, выживая, имеют довольно тяжелые осложнения.

Далее Г.Власов приводит описание методики, которой он является одним из создателей. Методика касается лечения ишемической болезни сердца. Операция происходит на работающем сердце, практически отказались от искусственного кровообращения. Во время хирургического вмешательства сердце не останавливается, врачи приспосабливаются к его ритму, артериальному давлению. Вскрывая пораженный сосуд и накладывая порой до четырех шунтов, врачи обеспечивают почти мгновенное улучшение кровообращения. Врачи создали новую методику коронарной хирургии на работающем сердце, называемую мини-инвазивной (малотравматической). Небольшой разрез в 5-6 см позволяет не только минимально травмировать грудную клетку, но и быстрее выйти из наркоза - человек просыпается уже на операционном столе. Почти сразу после операции пациент способен вставать, может кашлять, лежать на боку, что, кстати, противопоказано после больших торакотомных разрезов из-за боязни расхождения швов, других осложнений. А что может быть лучше раннего активного послеоперационного периода? Не говоря о косметическом эффекте, когда от перенесенного вмешательства через полгода не остается никаких следов. Благодаря малоинвазивной реваскуляризации миокарда человек выписывается из стационара на 3-5-е сутки после операции и почти сразу может приступить к работе. При маленьком разрезе, мини-доступе затруднены полноценное выделение внутренней грудной артерии на большом протяжении и лигирование всех ее ветвей. Успешно справиться с этой задачей позволяют специальные эндоскопические инструменты, вводимые внутрь грудной полости. На сегодня разработано 11 различных методик малоинвазивной эндоскопической коронарной хирургии с использованием тех или иных мини-доступов, что позволяет шунтировать одну, две и даже три коронарные артерии, а затем из маленького доступа пришивать дистальный конец этой артерии непосредственно к пораженному коронарному сосуду, восстанавливая тем самым кровообращение в сердце. Более того, разработанная оригинальная методика эндоскопической коронарной хирургии - аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования - позволит вскоре вообще отказаться даже от минимальных разрезов, заменив их несколькими небольшими проколами.

У мини-инвазивной реваскуляризации миокарда, развитие которой немыслимо без эндоскопической поддержки, появляется все больше сторонников. Многообразие доступов, минимальная травматичность, отказ от остановки сердца и применения искусственного кровообращения позволяют, во-первых, в десятки раз удешевить операцию - один аппарат искусственного кровообращения стоит 150-170 тыс. $, не говоря об одноразовых оксигенаторах, фильтрах, кардиоплегическом растворе, теплообменниках, массе дорогих препаратов, а также длительном послеоперационном лечении и уходе. А применяемые нами инструменты, эндоскопическая стойка не столь дороги, имеются во многих, даже районных, больницах и к тому же многоразового использования. Во-вторых, новая методика дает шанс вернуть к нормальной жизни людей, для которых традиционная операция была непереносима: это больные с острым инфарктом миокарда, а также имеющие тяжелые сопутствующие заболевания - сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность, язвенную болезнь, заболевания легких и т.д. Метод мини-инвазивной сердечно-сосудистой хирургии необходимо широко пропагандировать, о нем должны знать не только специалисты, но и больные. Подобные операции могут проводиться в любом сосудистом центре, даже не имеющем аппаратов искусственного кровообращения, после прохождения определенной специализации в медицинском центре, имеющем опыт коронарной или сосудистой хирургии. Эта методика не требует дорогостоящей аппаратуры - нужны только знания, руки и определенный накопленный опыт.

На официальном сайте производителя лазерных скальпелей [4] приведена следующая информация по применению лазерных хирургических аппаратов серии «Ланцет» в медицинской практике.

Лазерные хирургические аппараты серии «Ланцет» являются универсальным режущим средством и могут быть использованы на ключевых этапах хирургических вмешательств. Показаниями к применению лазерного излучения во время операции служат:

§ необходимость проведения операций на обильно кровоснабжаемых органах, когда требуется полный гемостаз, а его выполнение обычными способами сопровождается большой кровопотерей;

§ необходимость стерилизации гнойных ран и профилактики возможного микробного загрязнения чистых операционных ран (это обстоятельство чрезвычайно важно в регионах с тропическим климатом);

§ необходимость прецизионной техники оперативных вмешательств;

§ оперативные вмешательства у больных с нарушением свертывания крови.

Универсальных режимов лазерного воздействия на различные ткани не существует. Поэтому подбор оптимальных параметров и режимов воздействия осуществляется хирургом самостоятельно на основе базовых методик применения лазерных хирургических аппаратов "Ланцет" в медицинской практике. Указанные методики разработаны сотрудниками российского Государственного научного центра лазерной медицины на основе обобщения клинического опыта в различных областях медицины: в абдоминальной хирургии, хирургии легких и плевры, пластической хирургии, косметологии, гнойной хирургии, ожоговой хирургии, хирургии аноректальной области, гинекологии, урологии, оториноларингологии.

Характер взаимодействия лазерного излучения с биологической тканью зависит от плотности мощности лазерного излучения и от времени взаимодействия. Скорость разреза тканей лазерным лучом на разных этапах операции подбирается хирургом опытным путем в зависимости от вида ткани и желаемого качества разреза при выбранных параметрах лазерного излучения. Замедление скорости разреза может привести к увеличению карбонизации тканей и образованию глубокой зоны коагуляции. В суперимпульсном режиме Медипульс карбонизация и некроз, связанные с перегревом окружающих тканей, практически исключены при любой скорости движения лазерного луча. В ряде операций требуется обрабатывать ткани расфокусированным лазерным лучом. Для этого наконечник манипулятора отодвигается от поверхности биообъекта, приводя к уменьшению плотности мощности на облучаемой поверхности. Соответственно изменяется характер воздействия лазерного излучения на биоткань.

При высокой степени фокусировки (диаметр пятна 0,2 мм) наблюдается быстрое удаление ткани из области воздействия. При расфокусировке лазерного луча до 0,7 мм в диаметре скорость испарения тканей снижается, более эффективно используется тепловой разогрев тканей с четким формированием зоны коагуляции, величину которой можно варьировать, изменяя время контакта лазерного излучения с биотканями. При расфокусировке лазерного луча до 2 мм в диаметре имеет место относительно слабое тепло-вое воздействие на биоткани, приводящее к формированию зоны коагуляции в самых поверхностных слоях. При дальнейшей расфокусировке лазерного луча до пятна с диаметром 7 мм плотность мощности снижается до уровня, используемого для стерилизации поверхности ран (26 Вт/мм2).

Операционный разрез, выполненный с помощью лазеров серии "Ланцет", выгодно отличается от разрезов, произведенных другими способами:

§ высокая концентрация энергии излучения СО2 лазера и краткость его экспозиции создают необходимые условия для высокой точности бесконтактного разреза тканей;

§ минимальное травмирование тканей, вызванное дозированным проникновением излучения СО2 лазера в ткани и их умеренным тепловым нагревом (особенно в режиме Медипульс) обусловливает неглубокий, поверхностный некроз тканей, что предотвращает образование грубых рубцов, а также дает хороший косметический эффект при операциях на коже;

§ дозированный разогрев тканей в месте воздействия лазерного из-лучения обеспечивает хороший гемостаз, что уменьшает кровопотери во время операции, уменьшает отек в области лазерной раны и сокращает продолжительность послеоперационного воспалительного процесса. С уменьшением отека в лазерной ране связано и снижение болевых ощущений в ране после лазерной операции;

§ высокоэнергетическое лазерное излучение обладает выраженным бактерицидным действием, что может играть решающую роль при выборе того или иного способа оперативного вмешательства.

В клинической практике лазерные хирургические аппараты серии "Ланцет" применяют:

§ в абдоминальной хирургии (пилоропластика, резекция желудка, гастрэктомия, энтеротомия, резекция тонкой кишки, холицистэктомия, холедохотомия, папиллосфинктеротомия, обработка плоскостных и краевых ран печени, внутреннее дренирование кист поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы);

§ в хирургии легких и плевры (торакотомия, сегментарная резекция легкого, лобэктомия, плеврэктомия, плевро-пульмоноэктомия);

§ в общей хирургии (гемостаз и обеззараживание ран, лечение трофических язв различного генеза, выпаривание опухолей);

§ в гинекологии (отсечение матки, консервативная миомэктомия, испарение эндометриоидных кист, иссечение остроконечных кондилом, папиллом, полипов, конизация шейки матки, лечение лейкоплакий, эритрогшакий, эрозий, псевдоэррозий шейки матки, ретенционных кист шейки матки и влагалища, лечение эндометриоза шейки матки, лечение рубцовых деформаций шейки матки, крауроз вульвы, лечение острого гнойного мастита, коагуляция опухолей шейки матки и влагалища);

§ в пластической хирургии и косметологии (фотокоагуляция доброкачественных и злокачественных опухолей кожи, иссечение доброкачественных и злокачественных опухолей кожи, редукционная маммопластика, абдоминопластика, лифтинг, блефаропластика, отопластика, удаление татуировок, гемангиом, бородавок, угрей и других новообразований, лечение гнойно-воспалительных заболеваний, трофических язв);

§ в онкологии (лечение предраковых заболеваний, выпаривание опухолей, абдоминальная онкология);

§ в ожоговой хирургии (некрэктомия тканей при ожогах и отморожениях различной степени, обработка келлоидных рубцов);

§ в урологии (испарение остроконечных кондилом полового члена, иссечение олеогранулем полового члена, иссечение и коагуляция полипов и папиллом терминального отдела мочеиспускательного канала, лечение фимоза и парафимоза, вскрытие стенки мочевого пузыря, иссечение доброкачественной опухоли мочевого пузыря, лечение гнойно-воспалительных заболеваний);

§ в нейрохирургии (гемостаз и выпаривание опухолей);

§ в гнойной хирургии (испарение патологического очага, иссечение гнойного очага, лечение гнойных ран различного генеза: после-операционных, посттравматических, ушибленных, размозженных, резаных, свищей мягких тканей, выпаривание абсцессов и остат-ков гнойной полости);

§ в хирургии аноректальной области (иссечение эпителиального копчикового хода и кисты копчика, геморроидэктомия, иссечение анальной трещины, лечение острого и хронического парапроктита, иссечение папиллом, полипов, карункулов, остроконечных кондилом);

§ в оториноларингологии (хирургическое лечение кист голосовых складок, наружного кольца и вестибулярного отдела гортани, удаление; иссечение и коагуляция папиллом гортани, трахеи и бронхов; иссечение и коагуляция гранулем, полипов и ангиофибром гортани; лечение рубцовых стенозов гортани; аритеноидэктомия при абдукторных параличах гортани);

§ в офтальмологии (хирургия век и коньюктивы, коагуляция опухолей глаза и орбиты);

§ в стоматологии (хирургическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия, лечение парадонтоза).

 

1. Сайт ЗАО "ВНИИМП-ВИТА" НИИ медицинского приборостроения РАМН. http://www.vniimp-vita.ru/oaig/oaigh.htm

2. Московские хирурги передают опыт по аорто-коронарному шунтированию хирургам Бурятии. Информационно аналитический сервер Ремедиум, сообщение от 18.10.2000 (9:45), http://www.remedium.ru/news_read.asp?div=NEWS&id=140&pg=18

3. В.Свальнов. Операция в ритме сердца. Миниинвазивные технологии в кардиохирургии. Медицинская газета 1999, N 76, Раздел «Наука и практика», электронный адрес статьи http://www.rusmedserv.com/mg/1999/76/nau.htm

4. Сайт ООО "Русский инженерый клуб" /фирма "РИК" http://medlazer.tula.net/

Приложение 10. Коллагеновые и целлюлозные губки. Фибриновый клей

 

Губки используются для остановки кровотечения из поверхностных ран. В России выпускается губка «Цитокол» [1].

Описание. Губка «Цитокол» (губка коллагеновая с цитохромом-С) содержит цитохрома-С 0,015 г и раствор коллагена 2% (49,25 г). Представляет собой пластины розоватого цвета.

Фармакологические свойства. Губка «Цитокол» относится к классу неприлипающих, рассасывающихся раневых покрытий, защищает рану от воздействия внешней среды, оказывает противовоспалительное действие, подавляет развитие вторичной лучевой реакции, стимулирует процессы заживления ран, активно поглощает раневой экссудат, дренируя рану. Впитывая раневое отделяемое, коллагеновая губка набухает и трансформируется в гидроколлоидный гель, который постепенно рассасывается, что обеспечивает пролонгированное поступление цитохрома-С в рану и исключает травматизацию формирующейся грануляционной ткани при смене повязки. Продукты коллагенолизиса стимулируют пролиферацию клеток, что в сочетании с их возросшей под влиянием цитохрома биосинтетической активности приводит к более быстрому формированию, росту и созреванию грануляционной ткани.

Показания к применению. Губку «Цитокол» применяют для местного лечения ран различной этиологии, донорских участков, трофических язв, в том числе и диабетических пролежней, термических и острых лучевых ожогов и др.

Противопоказания. Препарат не применяют при индивидуальной непереносимости цитохрома-С.

В [2] рассказывается о препаратах для местной остановки кровотечения в ходе хирургической операции. Одна из них - гемостатическая пластина «ТахоКомб» (Nycomed, Австрия). Препарат представляет стерильную коллагеновую пластинку с нанесенными на нее компонентами фибринового клея. При нанесении на раневую поверхность «ТахоКомб» образует плотный фибриновый сгусток, надежно приклеивающий коллагеновую пластину к ране. Гемостатическая эффективность «ТахоКомба» превышает 90%. Кроме этого, препарат позволяет герметизировать желчные, ликворные, панкреатические, бронхиальные фистулы. «ТахоКомб» микробиологически безопасен, полностью рассасывается в организме в течение 3-х недель, не имеет противопоказаний. Эффективность этого средства во многих случаях позволяет остановить паренхиматозное кровотечение даже при нарушениях в свертывающей системе крови и избежать гемотрансфузий, что уже доказано опытом многих хирургических клиник.

В [3] сообщается, что у некоторых губок, которые накладывают на кровоточащую поверхность, материал может быть пропитан прокоагулянтами (тромбином, фибриногеном, фактором VIII, XIII и т.д.) или веществами, активирующими местный гемостаз (e-аминокапроновая кислота).

 

1. Отечественные препараты. Фарматека, 1999, N 1.

2. Новый препарат для хирургии, разработанный фирмой Никомед. Медицина Питербурга 2000, N 4 (86).

3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. http://www.vsma.ac.ru/~pharm/library/books/cl_pharm/part11/part11-357.htm

 

Приложение 11. Этические и юридические проблемы гемотрансфузии.

 

Данное Приложение подготовлено на основании методических рекомендаций А.П.Зильбера «Этические и юридические проблемы гемотрансфузии». К сожалению, на нынешний момент на сайте Гематологического научного центра РАМН http://www.blood.ru/ данный документ отсутствует. По всей видимости, этот материал можно найти в следующих книгах А.П.Зильбера:

1. А.П.Зильбер. Этюды критической медицины, том 4. Этика и закон в медицине критических состояний. - Петрозаводск, 1998. 560 с.

2. А.П.Зильбер. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. - Петрозаводск: Изд. ПетрГУ, 1999. 120 с.

В настоящее время некогда широкие показания к переливанию цельной крови существенно сужены, и гемотрансфузия применяться только с заместительной целью при острой кровопотере и гематологических заболеваниях, причем в большинстве случаев используются компоненты крови.

Главным поводом для сужения показаний к гемотрансфузии послужили три обстоятельства:

§ клинико-физиологических представлений о геморрагическом шоке со значительным расширением изменения относительно безопасных границ кровопотери;

§ появление альтернативных гемотрансфузии методов сбережения собственной крови больного и стимуляции естественного ее восстановления, а также разработка многих новых безопасных кровезаменителей;

§ многочисленные осложнения, сопровождающие применение гемотрансфузии, в том числе неизбежная ятрогения, связанная с сутью самого метода.