Сестринская история болезни.

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 4 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Пышнограева А.В.

Методический руководитель

Котар Т.Т.

 

«____» _________ 2020 г. ________________

 

 

Г. Евпатория, 2020 г.

 

Сестринская история болезни.

Отделение урологическе Дата поступления 24.04.2020

Время поступления__07:45___

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Литвинова Альбина Валентиновна

2. Как обращаться к пациенту Альбина

3. Дата рождения   23.07.1999 (полных лет) 20__

4. Пол    женский

5. Домашний адрес. г. Ялта ул.Калинникова, д.3, кв.45 Телефон 3-23-45

6. Семейное положение   Не замужем

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае г. Ялта ул.Калинникова, д.3, кв.4 Телефон 3-23-45

8. Профессия  Учится

Место работы   Не работает

  Должность Нет

10. Образование Высшее(получает)

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента):При поступлении больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах, повышение температуры до 38,5^о С с ознобом, рвота, слабость, чувство разбитости, потеря аппетита.

2. Жалобы: Тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах, температура до 38 ^о С с ознобом.

1. Проблемы пациента: Нарушена потребность нормально питаться, выделять, поддерживать температуру,общаться,быть здоровым.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больной ещё с детского возраста - с 1 года. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлинике был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит. Обострения проходили менее болезненны.

В сентябре 2019 года появились сильные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики. От проведенного лечения улучшений не наблюдала.

В апреле 2020 года симптомы повторились, больная обратилась в городскую больницу в урологическое отделение, где была госпитализирована для дальнейшего лечения.

 

Что провоцирует ухудшение Провоцирующие прогрессирование болезни (простуда, переохлаждение), неправильное питание

 

История жизни

1. Перенесенные заболевания: Отмечает грипп, ангину, гастрит, хронический тонзиллит

2. Факторы риска для здоровья: Нет

Наследственность Не отягощена

Вредные привычки Нет

Профессиональные факторы Нет

3. Аллергический анамнез Аллергическая реакция на цветения и цитрусовые.

4. Условия жизни Материально-бытовые условия хорошие.

 

 

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание   Ясное  

Состояние Удовлетворительное

Положение  Активное

Телосложение  Нормостеническое

Рост  156 см

Вес 52 кг

Температура тела 36,7^о С.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: Бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены.

 

Придатки кожи: Волосы без патологических изменений. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

 

Периферические лимфоузлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

 

Костно – мышечная система: Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.Мышцыразвиты хорошо, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

 

Число дыханий   18 в минуту

Ритм Ритмичное дыхание, свободное

Кашель Нет

 

Система органов кровообращения:

 

Пульс   84 -Симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения.

Артериальное давление

На левой руке   100/90

На правой руке 100/90

 

Боль в области сердца: Нет

Головная боль:    Нет

Сердцебиение: Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 89 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Головокружение: Нет

Онемение и чувство покалывания конечностей:    Нет

 

Пищеварительная система: Перистальтика не нарушена. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренная тупость. Пальпация живота - cимптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

 

Язык: Язык не обложен налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не значительно увеличены, без воспалительных изменений.

Зубы: Зубы свои.

 

Аппетит: Нарушен

Рвота: Рвота желчью

Живот: Живот участвует в акте дыхания

Мочеполовая система: Почки не пальпируются. симптом поколачивания положительный – справа, отрицательный – слева.Мочевой пузырь не пальпируется.

Мочеиспускание: Частое, болезненное, в малых количествах

Дизурические расстройства: Есть

Нервно-психическое состояние: Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

 

Эмоциональное состояние: Спокойное

Ориентировка в окружающем: Ориентируется

Зрение: со слов пациента   Нормальное

Слух: со слов пациента   Нормальный

Координация движений:    Не нарушена

Сон:   Не нарушен

 

Рекомендации для пациента

Соблюдение диеты №7: ограничить острое, соленое, жареное.Пить слабоминеральные воды. Физиолечение - ЛФК. Восстановление минеральной водой. Электрофорез противомикробных препаратов (фурадонин) на область почек. Магнитотерапия (с использованием аппарата «Полимаг-01» (при остром пиелонефрите) или «Полюс-1» (при хронической форме болезни)). Ультравысокочастотная терапия на область почек (используют аппарат «Терматур»). Ультравысокочастотная терапия на область почек (используют аппарат «Терматур»). Фитотерапия - (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай) - в большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие. Принимать 1 раз в день. 7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно. Наблюдение у нефролога, санаторно – курортное лечение: Железноводск, Трускавец.

 

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 4 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Пышнограева А.В.

Методический руководитель

Котар Т.Т.

 

«____» _________ 2020 г. ________________

 

 

Г. Евпатория, 2020 г.

 

Сестринская история болезни.

Отделение урологическе Дата поступления 24.04.2020

Время поступления__07:45___

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Литвинова Альбина Валентиновна

2. Как обращаться к пациенту Альбина

3. Дата рождения   23.07.1999 (полных лет) 20__

4. Пол    женский

5. Домашний адрес. г. Ялта ул.Калинникова, д.3, кв.45 Телефон 3-23-45

6. Семейное положение   Не замужем

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае г. Ялта ул.Калинникова, д.3, кв.4 Телефон 3-23-45

8. Профессия  Учится

Место работы   Не работает

  Должность Нет

10. Образование Высшее(получает)

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента):При поступлении больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах, повышение температуры до 38,5^о С с ознобом, рвота, слабость, чувство разбитости, потеря аппетита.

2. Жалобы: Тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах, температура до 38 ^о С с ознобом.

1. Проблемы пациента: Нарушена потребность нормально питаться, выделять, поддерживать температуру,общаться,быть здоровым.