Переписать основную часть лекции в тетрадь.

Синдром аритмии.

Задание:

Переписать основную часть лекции в тетрадь.

Представить письменно виды нарушений проводимости и ритма в виде схемы.

Знать вагусные пробы.

Знать основные правила купирования аритмий.

5. Найти в открытых источниках примеры ЭКГ каждого вида аритмий, найти на них признаки кого или иного нарушения.

Знать отличия Мобиц2 от Мобиц1.

Знать ЭКГ признаки полной АВ блокады.

Симптомы и тактика при синдроме МАС.

Знать отличие реципрокных от очаговых ПНЖТ.

Знать отличие ЖТ от ПНЖТ и идиовентрикулярного ритма.

Знать типы мерцательной аритмии.

Во всех случаях знать тактику ведения пациента и ЭКГ признаки того или иного нарушения.

Показания для ЭИТ в виде дефибрилляции?

Показания для кардиоверсии?

Выучить порядок действий при ФЖ или ЖТ без пульса.

 

Аритмия – нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца.

 

Жалобы пациентов, страдающих аритмией в основном следующие: ощущение перебоев сердца, сердцебиения, замирания сердца, дискомфорт в груди, ноет в груди, слабость, обморочное состояние, потеря сознания.

 

Осложнения: Потеря сознания, ОНМК, ОСН (КШ, Отёк лёгких), ОКС, внезапная коронарная смерть.

 

Основным методом диагностики является ЭКГ, дополнительным: измерение АД, мониторирование с помощью дефибриллятора.

 

Нарушение проводимости:

1. Нарушение АВ – проводимости

1.1. АВ блокада 1 степени

1.2. АВ блокада 2 степени Мобиц 1, Мобиц 2

1.3. АВ блокада 3 степени полная. Синдром МАС

2. Внутрижелудочковые блокады

2.1. БПНПГ (полная, неполная)

2.2. БЛНПГ (полная, неполная)

 

Нарушения возбудимости (ритма)

1. Экстросистолия

1.1.  Предсердная.

1.2.  Желудочковая.

2. Пароксизмальная тахикардия

2.1. ПНЖТ (пароксизмальные наджелудочковые тахикардии) (суправентрикулярные):

1) Реципрокные ПНЖТ (90%) (ПНЖТ при дополнительных путях типа WPW-c, ПАВУРТ (пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия).

2) Очаговые (эктопические) ПНЖТ (10%)

2.2. Тахикардия с широкими комплексами. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Идиовентрикулярный замещающий ритм (ЧСС 50-120). Тахикардия с БПГ.

Трепетание

3.1. Трепетание предсердий.

3.2. Трепетание желудочков.

Мерцание.

4.1. Фибрилляция (мерцание) предсердий (мерцательная аритмия) (Типы: впервые выявленная, пароксизмальная (до 7 суток), персистирующая (более 7 суток), постоянная ФП).

4.2. Мерцание (фибрилляция) желудочков.

5. Синусовая аритмия.

 

Правила и принципы купирования аритмий:

 

1. Впервые выявленные аритмии не купируем (Исключение АВ-блокады и МАС).

2. Аритмии с известными принципами купирования. Всех пациентов с аритмиями мы спрашиваем, какой именно препарат помогает им купировать приступы аритмии – и этот препарат используем. Обращаем внимание на имеющиеся у пациента ленты ЭКГ. После купирования приступа необходимо на ленте записать препарат и дозировку, доп. информацию.

3. Правило применения работниками СМП не более одного антиаритмического препарата – при приёме второго препарата высокая вероятность проаритмогенного эффекта (учитываем приём препаратов самим пациентом). Исключение ЖТ.

4. Пропранолол (любые в-блокаторы) и Верапамил не совместимы и последовательно, и вместе. Интервал между принятием препаратов должен составлять не менее 30 минут.

5. Обязательный ЭКГ и АД контроль при парентеральном введении!

6. У пациентов с ХСН в большинстве случаев препаратом выбора является Кордарон.

7. При аритмогенном шоке или отёке лёгких вызванных тахикардией (показана ЭИТ), введение антиаритмиков запрещено (кроме Атропина). Необходим дефибриллятор с функцией синхронизации – электрическая кардиоверсия.

8. Звонок дежурному врачу. Запись телефонных разговоров. Видеозапись сообщения пациента.

 

все антиаритмические препараты способны сами изредка вызывать разные виды аритмий, поэтому любое медикаментозное восстановление ритма — это «фармакологический эксперимент», который периодически заканчивается плохо. Это печально, но как кому повезет. В некоторых случаях больного удается спасти.

 

Во время приступа реципроктной ПНЖТ для нормализации сердечного ритма могут применяться вагусные приемы. Их цель – вызвать раздражение блуждающего нерва, замедлить проведение через атриовентрикулярный узел и таким образом купировать приступ.

При этом у пациента должны сохраняться ясное сознание и стабильная гемодинамика.

Противопоказания

Выполнение вагусных проб не рекомендовано при наличии у больного острого коронарного синдрома, а также признаков тромбоэмболии легочной артерии. Любые из перечисленных ниже методов противопоказаны беременным женщинам.

Приемы

1. Натуживание с задержкой дыхания (глубокий вдох) в течение 20-30 сек. (проба Вальсальвы).

2. Глубокое дыхание.

3. Погружение лица в холодную воду на 20-30с.

4. Массаж каротидного синуса (проводится только у молодых пациентов, если врач уверен в отсутствии недостаточности церебрального кровоснабжения).

Перечисленные выше приемы не всегда помогают устранить приступ аритмии. При трепетании и мерцании предсердий вагусные пробы способствуют снижению частоты сердечных сокращений. При желудочковой тахикардии такие методы неэффективны в принципе. Поэтому вагусные пробы являются одним из важных дифференциально-диагностических критериев, которые позволяют отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой, сопровождающейся расширением комплексов QRS. В зависимости от реакции больного на эти приемы делают вывод о характере аритмии. При суправентрикулярной тахикардии частота сердечных сокращений снижается, а при желудочковой ритм остается таким же.

 

 

Опрос:

1. Анамнез заболевания.

2. Чем купировались подобные приступы ранее?

3. Как давно приступ и чем пытался купировать

4. Какие препараты принимает постоянно

5. Сохранились ли ленты ЭКГ?

 

НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ:

Нарушение АВ проводимости.

АВ-блокада 1 степени – ЗАМЕДЛЕНИЕ 60-90 сегмент PR больше 0,12с P связан c QRS.

АВ-блокада 2 степени Неполная Мобиц 1 бради. Сегмент PR нарастает, а потом появляется Р без QRS.

A В-блокада 2 степени Неполная Мобиц 2 бради. Каждый второй Р без QRS.

АВ –блокада 3 степени Полная 2 ритма (нет связи P c QRS), P-P одинаковый. ЧСС = 40 в мин. М.б. 20-25 в мин. Могут быть сливные комплексы QRS+P.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. При полной АВ-блокаде, слабость, одышка, гипотензия, церебральная недостаточность кровообращения, которая проявляется внезапной потерей сознания, судороги, нарушение дыхания. ЭКГ: асистолия при сохранении активности предсердий.

Симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания — двигательное возбуждение — стон — тонико-клонические судороги — непроизвольное мочеиспускание (дефекация) — нарушения дыхания;

при проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект,

сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.

Причины: Полная АВ блокада, тахиаритмии более 200 уд в минуту, передозировка или реакция на введение антиаритмических препаратов (Анаприлин, Амиодарон, и особенно Верапамил).

МАС: СЛР затем

Атропин 1мл 0,1% в/в на 20 мл натрия хлорида медленно струйно. через 3-5 минут можно повторить. (далее должна быть чреспищеводная ЭКС, поэтому при неэффективности Атропина – вызов реанимационной бригады)

Эуфиллин 2,4% - 10-20 мл разведённых с изотоническим раствором медленно внутривенно.

Нет эффекта: Допамин 200мг (4% в 5мл) в 250 мл натрия хлорида в/в капельно (4-16 кап. В мин), повышая скорость введения до достижения минимально достаточной ЧСС.

Тактика при АВ блокадах: Лечение необходимо, при ЧСС менее50, если брадикардия вызывает синдром МАС, шок, отёк лёгких, обморок.

Атропин.

При шоке и отёке лёгких – необходима электрическая кардиоверсия.

При неэффективности и осложнениях – вызов реанимационной бригады.

При АВ блокадах 2,3 степени – госпитализация.

Уложить пациента с приподнятым ножным концом.

 

 

БПНПГ Полная и Неполная.

Широкий S в боковых отведениях

М деформация (появление вторичного R в правых грудных отведениях v1-v3)

Депрессия ST и инверсия Т (v1-v3)

При полной блокаде расширение QRS

 

БЛНПГ Полная и Неполная

При полной блокаде расширение QRS более 0,12с

Глубокий S в v1-v3

Крошечный R в v1-v3 (QS) медленная прогрессия

M-Деформация R в v5-v6

Элевация ST с положительным Т в v1-v3

Высокий R в I отв. отрицательный Т депрессия сегмента ST

Наблюдается реципроктность.

НАРУШЕНИЯ ВОЗБУДИМОСТИ (РИТМА)

 

 

1. Экстросистолия (эктопические импульсы – импульсы из других областей сердца)

1.1.  Предсердная. QRS без изменений, Р – деформирован (Инверсия, уплощение, двуфазность), компенсаторная пауза. Rc-Rэ меньше, чем Rc-Rc

Единичные – 1-2 в минуту.

Редкие – менее 10 в минуту. Анаприлин

Частые – более 10 в минуту. Анаприлин или Магния сульфат в/в 10мл

При ЧСС менее 85 Анаприлин давать нельзя.

1.2. Желудочковая.

P – экстрасистолическая отсутствует.

QRSэ – более 0,12с и м.б. деформирован.

Монотопные: одинаковые

Политопные: разные.

Групповые: от 2 до 7.

Приступ пароксизмальной желудочковой тахикардии – более 7 подряд.

Часто возникают во время ОИМ и могут осложнится фибрилляцией желудочков. Предфибрилляторные желудочные экстрасистолы: частые – более 10 в минуту, политопные, групповые.

Тактика при групповых, политопных, ПЖТ:

Лидокаин 80 мг 2% в 20 мл физиологического раствора (натрия хлорида) в/в медленно в течение 5 минут. (Лидокаин 10% 2мл в/м, если не помог). При неэффективности повторение в той же дозе через 10 минут.

При не эффективности Лидокаина при ЖТ:

Амиодарон (Кордарон) 5% 300 мг (6мл – 2 ампулы (по 3мл)) на 250 мл 5% глюкозы капельно (10-15 минут) (При наличии сахарного диабета – раствор натрия хлорида).

При полиморфных ЖЭС, полиморфной ЖТ препарат первой линии – Магния сульфат 25% 10 мл на 10 мл натрия хлорида междленно, при неэффективности повторно.

 

При КШ, ОЛ: вызов реанимационной бригады, ЭИТ ЭК.

 

 

2. Пароксизмальная тахикардия (мощный гетеротропный очаг – забивает синусовый узел) Внезапное начало и окончание.

Или

При ПНЖТ с WPW и очаговой ПНЖТ: Кордарон в/в кап.

 

Также используется АТФ.

 

КШ, ОЛ, ОКС: Необходима ЭИТ ЭК. Вызов реанимации: быть готовым к проведению СЛР, подготовить дефибриллятор.

Купированный пароксизм не требует госпитализации (2 часа соблюдать постельный режим).

Показания к госпитализации:

1. Впервые.

2. Терапия не эффективна

3. Осложнения

4. Проведённая ЭК.

 

 

Тактика:

Купируем только тахикардии более 120, так как до 120 может быть ускоренный замещающий идиовентрикулярный ритм (ЧСС 50-120) (возникает в острую стадию ИМ).

Трепетание

Последовательность действий

Синдром аритмии.

Задание:

Переписать основную часть лекции в тетрадь.