Лекция №3. «Расстройства крово- и лимфообращения»

 

У взрослого человека общее количество крови составляет в среднем 5 литров, из которых 3,5 – 4 литра является циркулирующей, а остальная часть – депонированная (запасная). При заболеваниях объем циркулирующей крови может увеличиваться (гиперволемия) или уменьшаться (гиповолемия). При этом соотношение форменных элементов и плазмы может сохраняться или изменяться.

Гиперволемия – увеличение объема циркулирующей крови. Может протекать без изменения соотношения клеток крови и плазмы (оба параметра пропорционально увеличиваются). Это результат переливания большого количества цельной крови (до 2 литров). Увеличение объема крови может происходить и за счет увеличения количества эритроцитов (длительная гипоксия, опухолевые заболевания костного мозга, и выход из них эритроцитов). При увеличении объема плазмы также увеличивается объем циркулирующей крови (при введении большого количества кровезаменителей или физраствора; при уменьшении выделительной функции почек). Неправильный образ жизни (пивное сердце). Длительная гиперволемия является причиной для перегрузки сердца и расстройств микроциркуляции (отеки).

Гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови. Может происходить при сохранении нормального соотношения форменных элементов и плазмы (при кровопотере одновременно уменьшается соотношение клеток и плазмы). Возможно уменьшение количества крови за счет уменьшения объема плазмы. Такое сгущение крови наблюдается при потере жидкости после обширных ожогов, при гипертермии, холере, сопровождающейся неукротимой рвоте и поносом. Сгущение крови при этом способствует образованию тромбов в сосудах или приводит к сердечной недостаточности. Одной из частых причин гиповолемии является кровопотеря, сопровождающаяся кровотечением.

Кровотечение

.Кровотечением называется излияние крови из просвета сосуда в окружающие ткани, естественные полости организма или во внешнюю среду.Различают артериальное, венозное, капиллярное и смешанноекровотечения. Кровотечения чаще всего возникает при повреждении сосудистой стенки, но могут быть и через неповрежденную стенку сосуда (диапедезное кровотечение). Повреждение стенки сосуда, как правило, происходит в результате травмы, но может быть и результатом патологического процесса –разъедания стенки сосуда при гнойном воспалении или опухолевом процессе (аррозивное кровотечение). Скопление крови в мягких тканях называется гематомой. При излиянии крови в мягкие ткани и естественные полости организма говорят о внутреннем кровотечении, а излияние крови во внешнюю среду (в том числе и в просвет пищеварительного тракта) называется наружным кровотечением. При интенсивном (профузном) кровотечении возникает активизация свертывающей системы крови, что ведет к множественному тромбообразованию в мелких сосудах. Это приводит к дефициту фибриногена в плазме крови, снижению способности крови к свертыванию и усилению кровотечения. Это состояние носит название ДВС–синдрома(ДВС -диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

 Потеря 25 – 30 % циркулирующей крови является угрозой для жизни, потеря 50 % - смертельный исход. Исход кровопотери также зависит от скорости кровопотери, от потери артериальной или венозной крови и от общего состояния больного в момент кровопотери. Она приводит к падению АД, ослаблению сердечной деятельности, нарушению центрального кровообращения, что вызывает гипоксию. Тяжелая кровопотеря, сопровождающаяся глубокой гипоксией, характеризуется расстройством метаболизма и ацидозом. При этом всегда нарушается микроциркуляция, в том числе сосудов мозга. При кровопотере организм включает разнообразные компенсаторно – приспособительные реакции, направленные на прекращение кровотечения, восстановление объема циркулирующей крови и устранение гипоксии. Увеличивается свертываемость крови и тромбируется поврежденный сосуд. Объем крови восстанавливается за счет выхода тканевой жидкости в сосуды. Усиливается костно – мозговое кроветворение, и нормализуется число эритроцитов. Активизируется симпатико – адреналовая система, которая поддерживает тонус артериальных сосудов, вызывает выход крови из депо, усиливает функцию сердца. Происходит перераспределение крови, усиливается кровоток через мозг, сердце и легкие, усиливается внешнее дыхание.

Воспаление лимфатических сосудов – лимфангит, лимфатических узлов – лимфанденит. При закупорке лимфатического сосуда нарушается отток жидкости от тканей и органов, при этом возникает отек. Переполняются межтканевые пространства тканевой жидкостью (конечности), и развивается слоновость.

 

  Артериальная гиперемия

Различают физиологическую гиперемию, которая возникает в норме при усилении функции органов, а также рефлекторно под действием ультрафиолетовых лучей, холода, тепла и т.п., а также патологическую гиперемию, которая возникает в следующих случаях:а) при воспалении;б) при быстрой декомпрессии сдавленных сосудов (например, при опорожнении брюшной полости от накопления асцитической жидкости);в) при создании разреженного пространства (вакатная гиперемия) –например, при применении медицинских банок;г) при перегрузке или лекарственной блокаде суживающих сосуды симпатических нервов (нейропаралитическая гиперемия). Клинически артериальная гиперемия проявляется покраснением тканей и местным повышением их температуры

. Венозная гиперемия

.Венозная (застойная) гиперемия–увеличение кровенаполнения участка ткани  при уменьшении количества оттекающей крови.Причины венозной гиперемии:а)  тромбоз или сдавливание вен извне (опухолью, рубцами, беременной маткой, хирургическая перевязка сосуда),б) застой и замедление тока в крови в венах нижней части тела при снижении насосной функции сердца (правожелудочковая сердечная недостаточность),в) застой крови в нижних конечностях у людей, работающих продолжительное время стоя.Клинически венозная гиперемия проявляется синюшной окраской тканей или цианозом (см. выше), а также может сопровождаться отеком.

Стаз

.Стаз –местная остановка кровотока в мелких сосудах, главным образом капиллярах.Стаз возникает вследствие полного прекращения притока крови, из-за резкого нарушения оттока крови, а также вследствие различных заболеваний воспалительного и невоспалительного характера (истинный капиллярный стаз), приводящих к внутрикапиллярному скучиванию (агрегации) эритроцитов и остановке капиллярного кровотока.Стаз может носить обратимый характер и быть необратимым (при этом кровоток не восстанавливается, а в соответствующем участке ткани возникает некроз). Внешне при возникновении стаза на коже может появляться «мраморная» окраска.

Сладж

(сладж-синдром)-это состояние крови, в основе которого лежит агрегация эритроцитов. Развитие сладжа представляет собой крайнюю степень выражения агрегации форменных элементов крови.Основные особенности сладжирования крови: прилипание друг к другу форменных элементов и нарастание вязкости плазмы, что приводит к такому состоянию крови, которое затрудняет протекание крови через сосуды мелкого калибр

. Ишемия.

Ишемией называется уменьшенное кровенаполнение какого-либо участка ткани вследствие ослабления или прекращение притока к нему крови по артериям.Причины ишемии:а) сдавливание артерии (жгутом, опухолью, рубцом, инородным телом, хирургическая перевязка сосуда);б) закупорка артерии (тромбом, эмболом, сужение просвета артерии при сосудистых заболеваниях);

в) рефлекторная ишемия (болевые, зрительные, звуковые, химические, эмоциональные раздражители и т.п.). Клинические проявления ишемии зависят от локализации ишемизированного участка. Так, при ишемии конечностей возникает их побледнение, чувство онемения, «беганье мурашек», боль, нарушается функция конечности. При ишемии сердечной мышцы возникает боль, а при ишемии головного мозга возникает та или иная неврологическая симптоматика.Исходы ишемиизависят не только от локализации, но и отдиаметра выключенного сосуда и от степени развития коллатерального (окольного) кровообращения на данном участке.При благоприятном исходе кровоснабжение ишемизированного участка восстанавливается,  при неблагоприятном исходе возникает участок некроза ткани–инфаркт.Различают белый инфаркт, в озникающий в миокарде,  почке, головном мозгу, красный инфаркт, когда омертвевший участок ткани пропитывается венозной кровью, проникающей через повышенно-проницаемые сосудистые стенки (может возникать в легком, головном мозгу, в стенке кишки),  а также белый инфаркт с геморрагическим венчиком, при котором белая зона некроза окружается зоной кровоизлияния из-за того, что спазм сосудов на периферии инфаркта сменяется их расширением с пропотеванием крови через их стенки.

Полноценность коллатерального (окольного) кровообращениязависит от анатомических особенностей кровоснабжения ишемизированного участка (магистральный или разветвленный тип кровоснабжения, рисунок 4), состояния сосудистой стенки, состояния сердечной деятельности и нервных регуляторов кровообращения. Различают функционально абсолютно достаточныеи

функционально недостаточные(абсолютно и относительно) коллатерали. Это соответственно и влияет на характер исхода ишемии.

1. Инфаркт миокарда – острое нарушение кровоснабжения в сердце. Основной причиной является ИБС. Прекращение кровотока происходит вследствие резкого и длительного спазма венечной артерии или образованию тромба в сосуде сердца. Чаще тромб образуется в нисходящей ветви левой венечной артерии.

 

Стадии:

· Ишемическая: развивается в первые 18-24 часа после закупорки венечной артерии тромбом. Смерть возможна от остановки сердца.

· Некротическая: развивается к концу первых суток. На разрезе мышцы видны желтые очаги некроза миокарда, окруженные кровоизлияниями – ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком. В непораженных участках развивается нарушение микроциркуляции и дистрофические изменения кардиомиоцитов.

Осложнения:

1. Участок некроза подвергается расплавлению – миомаляции, что приводит к разрыву стенки миокарда в области инфаркта и заполнение кровью полости перикарда – тампонада сердца, что приводит к смерти.

2. Набухание стенки желудочка, и образование острой аневризмы сердца, которая также может разорваться. В полости аневризмы образуются тромбы, которые становятся источником тромбоэмболии сосудов мозга, почек, селезенки, венечных артерий.

 

3Организация: лейкоциты и макрофаги очищают поле воспаления. На месте инфаркта образуется рубец из грубоволокнистой соединительной ткани – крупноочаговый кардиосклероз. Миокард левого желудочка подвергается гипертрофии.

 

Тромбоз

Тромбообразование – процесс прижизненного образования тромбов в сосудах или полостях сердца, ведущий к затруднению или прекращению кровотока.

Причины:

1. Изменение свойств сосудистой стенки (воспаление, повреждение эндотелия)

2. Нарушение состояния крови (взаимодействие свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови)

3. Замедление кровотока в сосудах

 

Виды тромбов (сгусток крови)

· Белые (фибрин, тромбоциты, лейкоциты)

· Красные (….,эритроциты)

· Смешанные (головка из белого тромба, тело из смешанного, хвост из красного тромба).

 

Виды тромбообразования:

1. сосудисто – тромбоцитарный

2. коагуляционный

Исходы тромбообразования:

1. Организация тромба – прорастание его соединительной тканью с восстановлением просвета сосуда.

2. Асептический аутолиз – тромборазжижение.

3. Обызвествление тромба – откладывается кальций, появляются камни-флеболиты.

4. Отрыв тромба или его части – приводит к инфаркту

5. Гнойное расплавление тромба микробами с заносом частиц в различные органы и развитие в них гнойного воспаления (тромбофлебит – гнойное воспаление вен)

6. ДВС-синдром – синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания (превращение в распространеный процесс). Увеличивается свертываемость крови, и образуются множественные тромбы.

.Если тромбоз сочетается с воспалением стенки вены, то говорят о тромбофлебите. Если имеется сочетание тромбоза артерии с воспалением ее стенки, это называется тромбоартериитом.

Эмболия

.Эмболией называется закупорка кровеносных и лимфатических сосудов частицами, занесенными током крови или лимфы. Эти частицы называются эмболами. Различают следующие виды эмболии: 1.тромбоэмболия–эмболия мигрировавшим фрагментом тромба;2.тканевая и клеточная эмболия–эмболия участками тканей при травме органа, опухолевыми клетками и т.п.;3.жировая эмболия–закупорка сосудов каплями жира, чаще всего при переломах длинных трубчатых костей;4.газовая эмболия (вариантом ее является воздушная эмболия) –закупорка сосудов пузырьками газа, например, пузырьками растворенного в крови азота при кессонной болезни у водолазов;5.бактериальная эмболия –закупорка сосудов конгломератами бактерий при различных заболеваниях (например, при остром гематогенном остеомиелите);6.эмболия инородным телом (например, пулей, осколком снаряда).Если эмбол вследствие силытяжести опускается сверху вниз против направления тока крови, то говорят о ретроградной эмболии. Если эмбол из венозной системы попадет в артериальную через незаращенную перегородку между левым и правым предсердием, то эта эмболия носит название парадоксальной.Тромбозы и эмболии артериальных сосудов приводят к ишемии зон кровоснабжения этих сосудов (см. выше). Тромбозы вен приводят к возникновению венозного застоя в зонах венозного оттока данного сосуда.

Вопросы для повторения.

В чем сущность механизмов ко

мпенсации при сердечной

недостаточности?

Каковы виды и основные клинические проявления сердечной

недостаточности?

В чем различия артериальной и венозной гиперемии?

В чем сущность понятий «стаз» и «сладж»?

В чем причина возникновения ишемии?

Каковы исходы и

шемии?

Каковы механизмы возникновения кровотечений?

Каковы основные механизмы возникновения лимфатической

недостаточности?