Глава 7. Обращаясь за лечением

 

Думаю, похожу еще годик и, если так и не поможет, отправлюсь в Лурд паломником.

к/ф «Энни Холл», реж. Вуди Аллен; о психиатре

 

Однажды доктор Смит, известный всей стране психиатр, позвонил мне проконсультироваться относительно своей племянницы. Она страдала от депрессии, и ей был необходим хороший психотерапевт. Он позвонил сказать, что порекомендовал меня.

Назначить встречу было нелегко. Она не могла перестроить свое расписание, так что я изменил и перетасовал собственный график, подстраиваясь под нее. Я чувствовал на себе давление из-за необходимости быть услужливым и прекрасным, чтобы оправдать веру доктора Смита в меня. Я тогда только начал практиковать и нуждался в оценке моих профессиональных навыков. И все же я знал, что эти ощущения – плохой знак: я нервничал.

Джули оказалась поразительно привлекательной. Высокая блондинка – такая легко могла бы стать моделью. Ей было 25, она изучала право, была талантливой и одаренной. Она опоздала на 10 минут, не извинившись за это небольшое прегрешение и даже не упомянув о нем. Когда она села напротив, я заметил, что ее макияж глаз несколько тяжеловат, как будто она пыталась скрыть печаль и изнеможение.

Джули была единственным ребенком и очень зависела от своих успешных родителей, которые постоянно находились в поездках. Из-за того что она не выносила одиночество, она прошла через целую серию отношений. Когда мужчина разрывал с ней связь, она впадала в глубокую депрессию, пока не находила нового партнера. Сейчас у нее был период «промежутка между отношениями». Последний мужчина ушел, и «никто не мог его заменить».

Довольно скоро ее лечение превратилось в рутину. Ближе к концу сессии она неизменно поднимала какой-нибудь важный вопрос, так что наши встречи заканчивались немного позднее намеченного времени. Звонки между приемами участились, и разговоры продолжались все дольше.

На протяжении первых полутора месяцев мы встречались раз в неделю, но потом по взаимному согласию решили увеличить частоту встреч вдвое. Она говорила об одиночестве и проблемах с расставаниями, но продолжала чувствовать себя безнадежно покинутой. Она рассказала мне, что часто взрывается от злости на своих друзей, хотя мне трудно было себе это представить, потому что в моем кабинете она всегда вела себя очень спокойно. У нее появились проблемы со сном, пропал аппетит, она теряла в весе, начала говорить о суициде. Я прописал ей антидепрессанты, но она чувствовала себя еще более подавленной и не могла сконцентрироваться во время учебы. Наконец, спустя три месяца лечения, она сообщила, что мысли о суициде овладевают ею все больше и что она представляет свое повешение. Я порекомендовал ей госпитализацию, на которую она нехотя согласилась. Очевидно, что эта неослабевающая депрессия требовала более интенсивной работы.

Впервые я лично увидел ее злость в день поступления в больницу, когда Джули описывала свое решение лечь на лечение. Негромко плача, она говорила о страхе, с которым объясняла госпитализацию своему отцу.

Затем ее лицо внезапно ожесточилось, и она произнесла: «А знаете, что сделала эта сука?» Я не сразу понял, что теперь Джули говорила об Ирен, медсестре, которая оформляла ее в отделении. Джули гневно описала невнимательность сотрудницы, ее неуклюжее обращение с манжетой тонометра и то, как она перепутала подносы с обедом. Выражение гнева и ужаса исказило утонченную красоту девушки. Когда она резко ударила по столу, я подскочил от неожиданности.

Через несколько дней Джули уже подняла все больничное отделение на уши своими запросами и гневными тирадами. Некоторые медсестры и пациенты пытались ее успокоить и усмирить; другие сердились, когда она швырялась обвинениями (и предметами) и уходила с групповых сеансов. «Доктор, вы знаете, что сегодня утром устроила ваша пациентка?» – спросила медсестра, как только я поднялся на этаж. Акцент она явно делала на слове «ваша», как будто я лично отвечал за поведение Джули и заслуживал упреков за то, что не контролировал ее. «Вы слишком ее защищаете. Она вами манипулирует. Ей нужно противостоять».

Я тут же встал на защиту себя – и Джули. «Ей нужна поддержка и забота. Ее нужно перевоспитать. Ей нужно научиться доверию». Да как они смеют сомневаться в моих заключениях! А смею ли я сам?

На протяжении первых нескольких дней Джули жаловалась на медперсонал, других пациентов и врачей. Она говорила, что я чуткий и заботливый, что я понимаю и знаю гораздо больше, чем остальные ее врачи.

Через три дня Джули настояла на выписке. Сотрудники больницы были настроены скептически; они недостаточно хорошо ее знали. Она почти не рассказывала о себе ни им, ни на групповых занятиях. Она говорила только со своим врачом, но уверяла его, что ее суицидальные настроения улетучились и ей надо «возвращаться обратно к жизни». В итоге я разрешил ей выписку.

На следующий день она на шатающихся ногах пришла в отделение экстренной помощи, пьяная и с порезами на запястьях. Мне не оставалось ничего другого, кроме как снова поместить ее в палату. Хотя сотрудники больницы и не произносили вслух ничего вроде «так мы и знали», их надменные взгляды были однозначны и невыносимы. Я начал избегать их еще активнее, чем раньше. Я продолжил терапию Джули на индивидуальной основе и освободил ее от групповых сеансов.

Два дня спустя она потребовала выписки. Когда я отклонил эту просьбу, она взорвалась. «Я думала, вы мне доверяете. Я думала, вы понимаете меня. А вас волнует только власть. Вам просто нужно контролировать людей!» – заявила она.

Я подумал, что она может быть права. Что, если я слишком стремлюсь к контролю, слишком не уверен? Или же она просто давит на мою уязвимость, на мою потребность казаться заботливым и заслуживающим доверия? Она подливает масло в огонь моей вины и мазохизма? Кто здесь жертва: она или я?

«Я думала, вы другой, – говорила она. – Я думала, вы особенный. Я думала, вам правда не все равно». Беда в том, что сам я думал так же.

К концу недели страховая компания названивала мне ежедневно, задавая вопросы о необходимости ее дальнейшей госпитализации. Заметки больничного персонала свидетельствовали о том, что Джули утверждала, будто больше не намерена вредить себе, и настаивала на выписке. Мы согласились отпустить ее из больницы при условии, что она продолжит участвовать в дневной программе – посещать групповые занятия по расписанию, а затем возвращаться домой. На второй день амбулаторного лечения Джули опоздала, придя растрепанной и с похмелья. Она слезно пересказала неприятную историю о том, как прошлым вечером повстречалась в баре с незнакомцем. Для меня ситуация прояснялась. Она умоляла дать ей границы, контроль и структурированность, но не могла признать эту зависимость. В результате она вела себя вопиющим образом, который делал бы контроль неизбежным, а затем злилась и отрицала, что сама этого хочет.

Я это видел, а вот она – нет. Постепенно я перестал предвкушать предстоящие встречи. На каждом сеансе я сталкивался с напоминанием о моем провале и ловил себя на желании, чтобы она либо поправилась, либо исчезла. Слова Джули о том, что врач ее бывшей соседки по комнате, возможно, подошел бы ей лучше, я интерпретировал как желание убежать от себя и реальных проблем. Я знал, что такая перемена на этом этапе будет для нее контрпродуктивна, но я молча надеялся, что она сменит врача – надеялся ради себя. Она все еще вела разговоры о самоубийстве, и я виновато задумался о том, что, если бы она уже совершила суицид, мне было бы легче. Перемены в ней изменили и меня, превратив из мазохиста в садиста.

На третьей неделе вне больницы Джули узнала о том, что другой пациент повесился, когда уехал домой на выходные. Испугавшись, она яростно кричала: «Почему вы и эти медики не знали, что он собирается покончить с собой? Как вы могли позволить ему сделать это? Почему не защитили?»

Джули была опустошена. Кто же тогда защитит ее? Кто прекратит ее боль? Наконец я понял, что это придется сделать ей самой. Никто не смог бы залезть в ее шкуру. Никто не смог бы полностью понять и защитить Джули. Сперва это осознал я, а через какое-то время начала сознавать и Джули.

Она видела, что, как бы она ни пыталась убежать от своих чувств, она не могла скрыться от себя. Как бы ей ни хотелось уйти от того плохого человека, которым она себе казалась, ей нужно было научиться принимать себя со всеми недостатками. В итоге она бы увидела, что это нормально – просто быть Джули.

Ее злость на персонал постепенно переместилась на пациента-самоубийцу, который «не дал себе второго шанса». Когда она осознала его ответственность за это, она начала понимать и свою. Она обнаружила, что те, кто действительно заботился о ней, не позволяли ей творить что заблагорассудится, как это делали ее родители. Иногда забота предполагает ограничения, вынуждает говорить человеку то, что он не хочет слышать. И в этом случае Джули необходимо было напомнить о ее ответственности перед собой.

Прошло немного времени, прежде чем все мы – Джули, медперсонал и я – начали работать совместно. Я перестал лезть вон из кожи, чтобы понравиться, казаться мудрым и непогрешимым; куда важнее было быть последовательным и надежным – быть рядом.

Через несколько недель Джули покинула больничную программу лечения и вернулась к сеансам индивидуальной психотерапии. Она все еще была напугана и одинока, но уже не чувствовала потребности навредить себе. Что еще более важно, она принимала тот факт, что она способна пережить одиночество и страх, при этом не переставая заботиться о себе.

Спустя какое-то время Джули встретила нового мужчину, который действительно заботился о ней. Что же касается меня, я извлек те же уроки, что и Джули: негативные эмоции во многом определяют мою сущность, и принятие этих частей себя помогает мне лучше понимать моих пациентов.

 

Начало лечения

 

Психотерапевты, занимающиеся лечением ПРЛ, часто обнаруживают, что это оказывается серьезным испытанием их профессиональных способностей и терпения. Сеансы могут быть шумными, разочаровывающими и непредсказуемыми. Лечение продвигается с черепашьей скоростью, и для настоящих перемен иногда требуются годы. Многие пациенты с ПРЛ бросают походы к психотерапевту в первые несколько месяцев.

Лечение вызывает такие сложности потому, что пограничная личность во многом реагирует на него так же, как на другие личные отношения. В один момент врач кажется ей заботливым и мягким, а в следующий – уже коварным и опасным.

Во время лечения пограничные пациенты могут проявлять требовательность и зависимость, пытаться манипулировать врачом. Для них нет ничего необычного в том, чтобы постоянно названивать психотерапевту между сеансами, а затем внезапно появляться в его кабинете, угрожая причинить себе вред, если он не примет их немедленно. Гневные тирады против врача и процесса лечения – это тоже довольно частое явление. Нередко люди с ПРЛ очень тонко чувствуют больные места психотерапевта и в итоге провоцируют его на злость, разочарование, сомнения в себе и безнадежность.

Учитывая широкий спектр возможных причин ПРЛ и его крайние поведенческие проявления, существует множество методов лечения этого расстройства. В соответствии с «Практическими инструкциями по лечению пациентов с пограничным расстройством личности» Американской психиатрической ассоциации, «основной метод лечения пограничного расстройства личности – психотерапия, дополненная направленной на устранение конкретных симптомов фармакотерапией»[114]. Психотерапия осуществляется в рамках индивидуальных, групповых или семейных сеансов, а также стационарно и амбулаторно. Возможно сочетание терапевтических методик, например индивидуальной и групповой. Существуют более «психодинамические» подходы, в рамках которых упор делается на связь прошлого опыта и бессознательных ощущений с поведением в настоящем. Другие подходы могут более когнитивными и директивными, сфокусированными на изменении текущего поведения, а не на обязательном исследовании подсознательных мотиваций. Некоторые виды лечения ограничены по времени, но чаще таких рамок нет.

Отдельных видов лечения обычно стремятся избегать. Так, редко применяется модификация поведения. Классический психоанализ с кушеткой и «свободными ассоциациями» в неструктурированной обстановке может выматывать пациента с ПРЛ, обрушивая его примитивные защитные механизмы. Гипноз как терапевтическая техника также обычно не используется вследствие того, что незнакомое ощущение транса может спровоцировать панику и даже психоз.

 

Цели лечения

 

Все терапевтические походы нацелены на достижение общей цели: более эффективное функционирование человека в мире, который будет казаться ему менее таинственным и опасным и более приятным. Процесс обычно предполагает понимание непродуктивности сложившегося поведения. Это самая легкая часть. Сложнее бывает переработать старые рефлексы и сформировать новые способы справляться с жизненными стрессами.

Важнейшая часть любого лечения – отношения между пациентом и психотерапевтом. Их взаимодействие формирует основу для доверия, объектной константности и эмоциональной близости. Врач должен стать доверенным лицом, зеркалом, отражающим складывающуюся устойчивую идентичность. Именно с этих отношений пограничная личность учится распространять соответствующие ожидания и доверие на других.

Основная цель терапевта – потерять (а не сохранить) пациента. Для этого необходимо направлять внимание пациента на отдельные области изучения, а не контролировать его. Хоть психотерапевт и служит навигатором, указывая путь и помогая обойти бурю, именно пациент должен всегда оставаться в кресле пилота. В это путешествие иногда отправляются еще и друзья и близкие. Главная задача – вернуть пациента домой и улучшить его взаимоотношения с окружающими, а не заставить покинуть их.

Некоторые люди боятся психиатрии и психотерапии, считая их формой «контроля разума» или модификации поведения: беспомощных зависимых пациентов превращают в роботов бородатые, похожие на Свенгали гипнотизеры. Цель психотерапии – помочь пациенту обрести свою идентичность, свободу и личное достоинство. К сожалению, как некоторые люди ошибочно полагают, что можно загипнотизировать человека против его воли, так другие верят, что можно «поддаться влиянию психотерапии» против своего желания. Популярная культура, и особенно кинематограф, часто изображает «мозгоправа» либо неумелым дураком, которому терапия нужна едва ли не больше, чем его пациентам, либо подлым и хитрым преступником. Такие иррациональные страхи лишают людей возможности сбежать из плена, в который они заточили себя сами, и принять себя.

 

Продолжительность лечения

 

Из-за былой славы психоанализа, который обычно требует несколько лет интенсивных и частых сеансов, большинство людей считают, что любая форма психотерапии длится долго, а значит, и стоит дорого. Добавление препаратов и специализированных методик в психотерапевтический арсенал – это ответ на потребность в практичном и доступном лечении. Сломанные кости срастаются, а инфекции проходят, в то время как покалеченная психика может потребовать более долгого лечения.

Если терапия заканчивается слишком быстро, стоит задуматься, не была ли она чересчур поверхностной. Если она затягивается на долгие годы, можно спросить себя, не превратилась ли она в некую интеллектуальную игру, которая обогащает психотерапевтов и финансово порабощает их зависимых и беспомощных пациентов.

Сколько должно длиться лечение? Ответ на этот вопрос зависит от конкретных целей. Целенаправленное избавление от определенных симптомов – депрессии, сильной тревожности или вспышек гнева – может происходить в довольно короткие сроки, порядка недель или месяцев. Если же цель – более основательная перестройка, то и времени потребуется больше. Постепенно ПРЛ «излечивается». Это значит, что пациент, по строгому определению, больше не отвечает минимум пяти критериям из девяти по DSM-IV. Однако некоторые люди могут продолжать страдать от отдельных симптомов, которые потребуют дальнейшего лечения.

Терапия может быть прервана. Пограничные пациенты часто делают несколько «подходов» к лечению с разными врачами и техниками. Иногда перерывы в лечении действительно помогают закрепить навыки, опробовать новые подходы или просто догнать жизнь и позволить себе повзрослеть и созреть. Часто причиной перерыва становятся финансовые ограничения, значительные жизненные перемены или просто потребность отдохнуть от интенсивного лечения. Иногда для ощутимых перемен нужны годы терапии. Когда перемены происходят медленно, бывает непросто определить, нужно ли трудиться усерднее или «лучше уже не будет». Психотерапевт должен учитывать как боязнь пациентов с ПРЛ посмотреть в лицо своему нездоровому поведению, так и их склонность впадать в зависимость от врача (и от других людей).

Для некоторых пациентов лечение формально так никогда и не заканчивается. Для них бывает полезно поддерживать периодические контакты с доверенным психотерапевтом. Такие встречи могут считаться «пит-стопами» на пути к большей независимости, если только пациент не полагается на них как на движущую силу своей жизни.

 

Как работает психотерапия

 

Как мы увидим далее в этой и следующей главе, существует несколько общепринятых терапевтических подходов к лечению ПРЛ. Они могут применяться в рамках индивидуальных, групповых или семейных сеансов. Бо́льшая их часть основана на двух направлениях: психодинамической психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии. В первой применяется обсуждение прошлого и настоящего, чтобы выявить модели поведения, которые могут обеспечить лучшее будущее. Эта форма более интенсивна, сеансы проводятся несколько раз в неделю и обычно продолжаются дольше. Эффективная терапия должна предполагать структурированный и последовательный формат с ясными целями. При этом необходим и некоторый уровень гибкости для адаптации к меняющимся потребностям. Когнитивно-поведенческие подходы фокусируются на изменении процесса мышления в настоящем и на повторяющемся контрпродуктивном поведении; прошлого эта методика касается в меньшей степени. Терапия больше ориентирована на проблемы и ограничена во времени. Некоторые программы лечения сочетают оба эти направления.

Независимо от структуры лечения психотерапевт старается подтолкнуть клиентов к исследованию их опыта и служит пробным камнем для экспериментов с новым поведением. В конце концов пациент начинает принимать собственные жизненные выборы и менять самовосприятие, переставая считать себя беспомощной пешкой, которой движут силы свыше. Немалая часть этого процесса начинается именно с отношений между психотерапевтом и пациентом. Часто в ходе терапии у них формируются сильные чувства, называемые переносом и контрпереносом.

 

Перенос

Переносом называется нереалистичная проекция на психотерапевта чувств и опыта, которые пациент пережил ранее с другими важными людьми в своей жизни. Например, пациент может разозлиться на врача, из-за того что тот напоминает ему мать, которая в прошлом провоцировала в нем ярость. Или же пациентке кажется, что она влюблена во врача, в котором видит иллюзорную всемогущую и защищающую фигуру отца. Сам по себе перенос – это не отрицательное и не положительное явление, но это всегда искажение, проекция прошлых эмоций на объекты настоящего.

Пограничный перенос, скорее всего, будет непоследовательным, как и все остальные аспекты жизни пациента. Больной может считать психотерапевта заботливым, понимающим и честным, а в следующий миг – лживым, отстраненным и бесчувственным. Такие искажения усложняют достижение союза с врачом, а формирование и поддержание такого союза – важнейшая часть любого лечения.

На начальных этапах лечения пациент с ПРЛ одновременно хочет и боится близости с психотерапевтом. Он хочет, чтобы о нем позаботились, но боится подавления и контроля над собой. Он пытается соблазнить врача на заботу о себе и бунтует против попыток «управлять его жизнью». По мере того как психотерапевт остается непреклонным и последовательным, невзирая на любое поведение пациента, формируется объектная константность – человек с ПРЛ начинает верить, что врач не покинет его. С этого плацдарма доверия он может предпринимать попытки установить новые отношения и более доверительные контакты. Однако поначалу поддержание новой дружбы зачастую нелегко дается пограничной личности, которая в прошлом могла считать создание новых союзов формой предательства. Иногда пациент даже боится, что приятель, друг или врач приревнуют и разозлятся, если он расширит свои социальные взаимодействия.

По мере прогресса пограничного пациента он оказывается в более комфортной, доверительной зависимости. Однако перед окончанием лечения беспокойство в отношениях нередко возобновляется. Пациент может тосковать по своему старому образу жизни и сожалеть о том, что ему нужно двигаться дальше; он может чувствовать себя как выдохшийся пловец, который осознает, что уже переплыл озеро больше чем наполовину и теперь, чтобы отдохнуть, ему неизбежно придется плыть вперед, на другой берег.

На данном этапе человек с ПРЛ также должен справиться со своей самостоятельностью и признать, что это он, а не врач добивается перемен. Как Дамбо, который сначала приписывает свою способность летать «магическому перу», но затем осознает, что это его собственный талант, так и пограничная личность должна начать признавать и принимать свои способности действовать независимо. А также разрабатывать новые механизмы для того, чтобы справляться с различными ситуациями, взамен тех способов, которые больше не работают.

По мере того как состояние пациента улучшается, сила переноса сокращается. Злость, импульсивное поведение и скачки настроения, часто направленные на врача или проявляемые ради него, становятся менее выраженными. Паническая зависимость может постепенно снижаться, и ей на замену придет нарастающая уверенность в себе; вспышки злости происходят реже, и вместо них появляется большая решимость отвечать за свою жизнь. Сходит на нет нетерпимость и капризность, поскольку пациент начинает формировать собственное ощущение своей идентичности, которое может развиваться без паразитической привязанности.

 

Контрперенос

Контрпереносом называется реакция психотерапевта на пациента, основанная скорее не на реальных соображениях в отношении него, а на прошлом опыте и потребностях врача. Примером этого явления может служить врач, воспринимающий пациента более беспомощным и нуждающимся в поддержке, чем это есть на самом деле, из-за своей потребности быть опекуном, казаться себе сострадающим и избегать конфронтации.

Люди с ПРЛ обычно очень тонко чувствуют других, в том числе и психотерапевта. Эта чувствительность зачастую провоцирует врача на проявление собственных неразрешенных чувств. Потребность психотерапевта в признании, привязанности и контроле иногда подталкивает терапевта к неприемлемому поведению. Он может чрезмерно опекать пациента и поощрять его зависимость. Он может стремиться к излишнему контролю и требовать, чтобы пациент в точности исполнял его рекомендации. Он может жаловаться на свои проблемы и побуждать пациента позаботиться о нем. Он может добывать у пациента информацию, которую использует для получения материальных выгод или просто для своего удовольствия. Он может даже вступать в сексуальную связь с пациентом, чтобы «научить его близости». В таких случаях все эти действия кажутся терапевту необходимой помощью «очень больному» пациенту, но в реальности они призваны удовлетворить его собственные потребности. Именно эти чувства, возникающие в результате контрпереноса, обычно приводят к большинству ситуаций неэтичного поведения доктора по отношению к пациенту.

Пограничная личность может провоцировать психотерапевта на злость, фрустрацию, сомнения в себе и безнадежность, при этом отражая в нем свои собственные чувства. Под влиянием всех этих эмоций, ставящих под сомнение его профессиональную самооценку, врач может испытать настоящую контрперенесенную ненависть к пациенту и считать его неизлечимым. Лечение пограничной личности бывает таким раздражающим, что само понятие «пограничный» профессионалы часто неточно используют как уничижительный ярлык для любого пациента, который плохо реагирует на терапию или просто выводит их из себя. В этих случаях определение «пограничный» скорее отражает фрустрацию контрпереноса психотерапевта, чем научный диагноз, поставленный им пациенту.

 

«Совместимость» пациента и психотерапевта

 

Все описанные в этой книге методы лечения могут оказаться действенными для конкретного пограничного пациента, однако ни одна терапевтическая техника не продемонстрировала неизменную универсальную эффективность во всех случаях. Единственный фактор, который последовательно коррелирует с улучшением состояния пациента, – это позитивные, взаимно уважительные отношения пациента и терапевта.

Даже если врач успешно лечил одного или многих пограничных пациентов, это не гарантирует автоматического успеха при лечении других. Главным определяющим фактором обычно является позитивное, оптимистичное чувство, разделяемое участниками лечения, – своеобразная «совместимость» пациента и психотерапевта.

Сложно точно определить хорошую совместимость, но она связана со способностью как пациента, так и врача переносить ожидаемую турбулентность в ходе терапии, при этом поддерживая крепкий союз на протяжении лечения.

 

Роль психотерапевта

Из-за того что лечение ПРЛ может предполагать комбинацию нескольких терапевтических техник – индивидуальная, групповая и семейная терапия, лечение препаратами и госпитализация, – роль психотерапевта в лечении варьирует так же широко, как и доступные способы терапии. Врач может быть конфронтационным или недирективным; он может либо спонтанно выдвигать предложения и рекомендации, либо инициировать меньше контактов с пациентом и ожидать, что тот примет на себя основную тяжесть ответственности за процесс лечения. Важнее даже не конкретный врач или метод лечения, а ощущение комфорта и доверия с обеих стороны. И пациент, и психотерапевт должны чувствовать друг в друге преданность, надежность и желание истинного партнерства.

Чтобы достигнуть этого взаимного комфорта, как пациент, так и врач должны понимать и разделять общие цели. Им нужно договориться о методах лечения и иметь совместимые стили общения. Но самое важное – психотерапевт должен распознавать, что он лечит именно пограничную личность.

Врач должен заподозрить ПРЛ, когда он берет пациента, чья история болезни включает противоречивые психические диагнозы, множество госпитализаций или прием массы различных препаратов. Пациент может рассказать о том, что предыдущие терапевты его «прогоняли», а в местном отделении экстренной помощи он стал персоной нон грата, посещая его так часто, что медперсонал уже дал ему прозвище (что-то вроде «Эдди Передоз»).

Опытный врач также сможет довериться своей реакции контрпереноса на пациента. Пограничные личности обычно провоцируют других, в том числе и психотерапевта, на очень сильные эмоциональные реакции. Если уже на ранней стадии оценки пациента врач испытывает непреодолимое желание защитить или спасти его, взять за него ответственность или же злится, это может быть признаком того, что пациент страдает ПРЛ.

 

Выбор психотерапевта

С пограничными личностями могут одинаково хорошо работать психотерапевты, придерживающиеся различных стилей. И наоборот, врачи, обладающие специальными знаниями или интересом в области ПРЛ и обычно благополучно справляющиеся с пограничными пациентами, не гарантируют успех в каждом конкретном случае.

Пациент может выбирать из целого множества специалистов по психическому здоровью. Несмотря на то что у психиатров благодаря медицинскому образованию за плечами годы практической работы с различными психотерапевтическими техниками (и, как врачи, только они способны справиться с сопутствующими заболеваниями, прописать лекарства и оформить госпитализацию), другие опытные специалисты – психологи, социальные работники, консультанты, клинические санитары психиатрических отделений – могут также быть компетентны в сфере психотерапии пограничных пациентов.

В общем случае психотерапевт, хорошо работающий с ПРЛ, обладает определенными качествами, которые перспективный пациент обычно может распознать. У терапевта должен быть опыт лечения ПРЛ, а сам он должен оставаться терпимым и понимающим, чтобы помочь пациенту развить объектную константность (см. главу 2). Он должен быть гибким и открытым для инноваций, чтобы адаптироваться к деформациям, которым его может подвергнуть лечение пограничного пациента. Он должен быть не лишен чувства юмора или по крайней мере чувства пропорции, чтобы представлять пациенту подходящую для него модель и защищать себя от неослабевающего напряжения, которого требует такая терапия.

Как врач оценивает пациента в ходе первых встреч, так и пациент должен оценивать врача, чтобы определить, смогут ли они сработаться.

Во-первых, пациент должен подумать, не доставляет ли ему дискомфорта личность и стиль психотерапевта. Сможет ли он говорить с ним открыто и искренне? Не кажется ли он лишком угрожающим, нахальным, бесхарактерным, обольстительным?

Во-вторых, совпадают ли оценки и цели психотерапевта с ви́дением пациента? Лечение должно быть совместной работой, в которой обе стороны разделяют одинаковые взгляды и говорят на одном языке. Какого результата стоит ждать от лечения? Как узнать, что вы уже добились желаемого? Сколько примерно времени это займет?

Наконец, приемлемы ли для пациента рекомендуемые методы? Необходимо достичь согласия относительно предложенного типа психотерапии и частоты встреч. Встречаться один на один или вместе с другими? Или же лечение будет комбинацией подходов, которая может включать, скажем, еженедельный индивидуальный сеанс в сочетании с периодическими совместными встречами с участием супруга? Будет ли терапия больше направлена на исследование или на поддержку? Потребуются ли препараты и госпитализация? Если да, то какие и в какую больницу?

Период первоначальной оценки обычно требует минимум одного интервью, а иногда и больше. Как пациент, так и врач должны оценивать свою способность и готовность работать друг с другом. Такая оценка должна считаться обменом «без виноватых»: бессмысленно и, пожалуй, неправомерно винить психотерапевта или пациента за неспособность установить контакт. Необходимо только определить, возможен ли терапевтический союз. Однако, если пациент продолжает считать каждого попадающегося ему психотерапевта неприемлемым, необходимо поставить под вопрос его желание лечиться. Не исключено, что он ищет «идеального» врача, который позаботится о нем или которым он сможет манипулировать. Или же он просто избегает лечения, и тогда ему все же стоит выбрать пусть и неидеального доктора, чтобы попытаться улучшить свое состояние.

 

Мнение третьей стороны

Нередко бывает так, что терапия прекращается и начинается снова или же одна форма терапии со временем меняется на другую. Поправки бывают действительно необходимы по мере достижения прогресса в лечении.

Тем не менее иногда трудно понять, когда лечение зашло в тупик, а когда просто проходит сложный этап; нелегко бывает и отличить зависимость и боязнь двигаться дальше от мучительной реализации незаконченных дел. В такие времена встает вопрос: нужно ли двигаться дальше в том же направлении или же стоит сделать шаг назад и подумать над перегруппировкой? Нужно ли включать в лечение членов семьи? Или попробовать групповую терапию? Пересмотреть выбор препаратов? На этом этапе может быть показана консультация с другим терапевтом. Часто лечащий врач сам предлагает такой вариант, но иногда пациент должен подумать о нем сам.

Несмотря на страхи пациента, что врача может обидеть такая просьба, компетентный и уверенный в себе специалист не будет возражать против этого или занимать оборонительную позицию. Однако само по себе такое желание стоит исследовать в ходе терапии, чтобы выяснить, не является ли стремление пациента услышать третье мнение попыткой сбежать от сложных проблем или бессознательным злым упреком. Мнение третьей стороны также может помочь как пациенту, так и психотерапевту, дав свежий взгляд на прогресс в лечении.