Система предмета судебной медицины (описана впервые Авдеевым Ю.И.)

Система предмета судебной медицины (описана впервые Авдеевым Ю.И.)

1) История развития судебной медицины;

2) Процессуальные основы и организация судебно-медицинской экспертизы (СМЭ);

3) Причинение вреда здоровью человека или смерти при различных видах внешнего воздействия;

4) СМЭ живых лиц (потерпевших, обвиняемых и др.);

5) СМЭ трупов в случаях насильственной смерти, подозрении на нее и др.;

6) СМЭ вещественных доказательств;

7) СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел, в том числе и оценка своевременности, качества оказания медицинской помощи

Разделы судебной медицины (содержание):

- Суд. мед. ТАНАТОЛОГИЯ (Учение о смерти и посмертных процессах)

- Судебно- медицинская ТРАВМАТОЛОГИЯ - Учение о повреждениях и механизмах их возникновения;

- Суд. мед. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ - Изучение вопросов спорных половых состояний, бывших родов, признаков изнасилования и др.;

- Правила определения СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, причинённого здоровью человека, утраты трудоспособности и др.;

- Суд. мед. ТОКСИКОЛОГИЯ – учение о ядах и диагностика отравлений;

- Изучение признаков смерти от УДУШЬЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ)

- Изучение повреждений от действий высоких и низких ТЕМПЕРАТУР, БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ, ЭЛЕКТРИЧЕСТВА, ЛУЧИСТОЙ энергии и др.;

- Разработка методов исследования ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ биологического происхождения;

- ИДЕНТИФИКАЦИЯ личности и орудия преступления

- Экспертиза по МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ

 

 

Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы

- Конституция РФ

- Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»

- Кодексы РФ: уголовный; гражданский процессуальный; уголовно-процессуальный; арбитражный процессуальный; таможенный; налоговый; кодекс РФ об административных правонарушениях и др.

- Законодательство о Здравоохранении, Ф3, нормативные документы Минздрава РФ (правила, инструкции и пр.): Приказ Минздрава и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. №346н г.Москва “ Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ”. Приказ Минздрава и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н г. Москва «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» и др.

  

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (СТ. 196 УПК) проводят в случаях, когда необходимо определить:

1. причину смерти;

2. характер и степень вреда, причиненного здоровью;

3. психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;

4. психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;

5. возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение.

 

Порядок назначения СМЭ

1. Назначение экспертизы оформляется постановлением прокурора, следователя, судьи, дознавателя, определением суда. Постановление выносится на имя руководителя экспертного учреждения. Оно содержит: место вынесения постановления, дата и время, информация, кем вынесено постановление с именами, титулами и организациями, номер уголовного дела, основания для назначения экспертизы, вид экспертизы и форма экспертизы, вопросы, требующие разрешения, материалы, которые есть в распоряжении эксперта
2. Со дня вынесения постановления экспертиза считается назначенной
3. Руководитель экспертного учреждения назначает конкретного эксперта (или нескольких экспертов) и уведомляет об этом следователя. Это может быть эксперт вне экспертного учреждения.
4. Экспертиза может проводиться как на этапе предварительного расследования, так и в ходе судебного следствия
5. Заключение СМЭ предоставляется руководителю экспертного учреждения или непосредственно следователю

 

5. Права и обязанности судебно-медицинского эксперта. Отвод эксперта. 💀

Объекты изучения СМЭ

1. Трупы - поводы:

○ умершие насильственной смертью – от внешнего воздействия (убийство, самоубийство, несчастный случай)

○ скоропостижно (эта смерть подозрительна на насильственную)

○ вне дома (на улице, работе, в общественных местах) или дома,

○ если причина смерти не установлена и врач отказал в выдаче «врачебного свидетельства о смерти»

○ в стационаре в течение 1-х суток при отсутствии заключительного клинического диагноза;

○ неизвестных лиц, расчленённых, скелетированных (история про доцента Соколова);

○ новорождённых младенцев при подозрении на детоубийство (убийство матерью своего младенца - пассивное или активное);

○ при возбуждении «врачебного дела»

2. Живые лица - поводы:

   1) наличие (телесных) повреждений

   2) половые преступления

   3) спорные половые состояния (были ли роды? беременности? половой акт? нарушение девственной плевы?);

   4) оценка общего состояния здоровья (физического, психического; экспертиза при симуляции, аггравации, диссимуляции, членовредительстве);

   5) другие (определение возраста, личности; установление отцовства, алкогольного, наркотического и /или иного токсического опьянения)

3. Вещественные доказательства и образцы для сравнительного исследования: орудие травмы - нож и тд. - следы, микронасечки, сопоставляют со следами на костях (история про маньяка в Кировском районе - письмо с рисунком ножа от соседа)

4. Материалы следственных и судебных дел содержащие сведения о живых лицах, трупах, вещ. док-ах, в т.ч. медицинские документы, протоколы допросов и другие

 

 9. Особенности исследования трупов неизвестных лиц.

Судебно-медицинскую экспертизу в целях идентификации личности трупа неизвестного человека проводят в два этапа:

I-й этап: судебно-медицинская экспертиза/исследование трупа (аутопсия), выявляют и фиксируют все признаки личности умершего человека, используемые следственными органами для целей розыска

II-й этап: судебно-медицинский эксперт оказывает помощь следствию в доказательстве тождества личности

 

ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ, ПРОВОДИМОЙ С ЦЕЛЬЮ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ НЕИЗВЕСТНОГО ЛИЦА

 

● Принадлежат ли останки, обнаруженные при осмотре места происшествия (ОМП), человеку или животному?

● Принадлежат ли останки трупа конкретному лицу?

● Каковы пол, возраст, рост, группа крови и др. потерпевшего?

● Нет ли на трупе следов бывших повреждений? Если есть, то когда они были причинены?

● Не страдал ли потерпевший при жизни какими-либо заболеваниями, какие перенес хирургические операции и как давно?

● Нет ли на трупе признаков, указывающих на род занятий, привычки потерпевшего?

 

МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ

● Раздельное исследование;

● Сравнительное исследование;

● Формулировка суждения о наличии или отсутствии тождества.

МЕТОДЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ

● Сбор анамнестических (катамнестических), медицинских, следственных и др. данных

● Антропоскопическое исследование: одежды и обуви; составление словесного портрета; веноскопия; пороскопия (идентификация по расположению и особенностям пор-отверстий выводных протоков потовых желёз); патэктоскопия (детальное изучение, описание и фотографирование наружных патологических признаков, болезненных процессов, рубцов, родимых пятен и др.), в т.ч. татуировок.

● Антропометрическое исследование (измерение длины тела ростомером; окружности головы, её продольный и поперечный размеры; длина, ширина правого уха; окружность шеи на уровне перстневидного хряща (в см соответствует размеру рубашки); ширина плеч, окружность груди (в см соответствует размеру одежды); длина левого предплечья, среднего пальца и мизинца левой кисти, длина левой стопы (в см х 3/2 = размер обуви).

● Гематологическое исследование (изъятие образцов жидкой крови, при её малом количестве на марлю, при абсолютном отсутствии из сохранившихся глубоких мышц спины, бедра, таза).

● Генетическое исследование (геномная дактилоскопия)

● Дактилоскопическое исследование (изучение кожных узоров пальцев рук человека)

● Фотографическое исследование (прижизненные и посмертные фотографии: правый и левый профиль и др.).

● Рентгенологический метод исследования (определение костного возраста, выявление повреждений и/или заболеваний костей, рентгеноконтрастных инородных тел и др.), эксперт может использовать прижизненные рентгенограммы.

●  Метод фотосовмещения (черепа и изображения лица на представленной фотографии или черепа с прижизненной рентгенограммой).

● Кранеографическое исследование.

● Спектрографическое исследование.

●  Гистологическое, гистохимическое, биохимическое, бактериологическое, цитологическое, химическое и др. исследования.

● Метод скульптурного воспроизведения (реконструкции, воссоздания) внешней поверхности головы и лица по стандартам толстот мягких тканей и морфологическим особенностям элементов черепа при сохранности черепа (метод Герасимова), но метод не используют в качестве доказательного в уголовных делах.

● Изучение посмертных масок (в натуральную величину гипсовые копии лица трупа).

 

Признаки личности

Заполнение унифицированной карты неизвестного лица: состояние трупа, пол, расовый тип, возраст на вид, антропометрические данные, характерные приметы, характерные приметы, стоматологический статус, перенесенные заболевания, травмы, операции, бывшие роды, состояние беременности, группа крови, черты лица (таблица с выбором ответа)

       УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ПО ПРИЗНАКАМ АНАТОМИЧЕСКИМ; ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ; ОСОБЕННОСТЯМ ОДЕЖДЫ

Анатомические:

общие: пол, возраст, раса, масса, телосложение, генетические свойства;

частные: элементы внешности, характеризующие форму или размеры частей лица, соответственно описанию словесного портрета;

особые приметы: редкие внешние признаки того или другого субъекта, которые могут быть врожденные или приобретенные;

групповые: присущие определенной группе населения;

           

МЕДИЦИНСКИЕ ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ

● Флюорограммы (грудной клетки, черепа и др.)

● Традиционные рентгенограммы (снимки, выполненные на стационарных и переносимых рентгенодиагностических аппаратах), в т.ч. линейные томограммы, ангиограммы и др. виды рентгеновских снимков различных областей тела;

● Ортопантомограммы и зонограммы челюстей, зубов, околоносовых пазух и др. отделов лицевого скелета, внутриротовые контактные рентгенограммы зубных рядов

● Рентгеновские компьютерные томограммы (KT-томограммы), в т.ч. и хранящиеся в лечебных учреждениях заархивированные файлы результатов проведения данного вида исследования у конкретных пациентов

● Магнитно-резонансные томограммы (МРТ -томограммы)

● Сцинтиграммы костей скелета

● Ультразвуковые томограммы и видеокассеты с записью проведённого УЗИ

● Результаты радиоизотопного сканирования внутренних органов и желёз внутренней секреции.

 

ЗАБОР МАТЕРИАЛА

● Кровь из сосудов, полостей, гематом;

● Фрагмент диафиза длинной трубчатой кости, длиной около 5 см (большеберцовой, при невозможности - др. кости скелета)

● Прядь волос с головы, удалённую вместе с луковицами (около 50-60 волос)

● Зубы (при невозможности произвести забор других, вышеперечисленных объектов).

 

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ

1. По внешним признакам, запечатлённым на фотографии его документов (паспорт, удостоверение личности);
2. По медицинским документам (данные о заболеваниях, травмах, операциях, особенности зубочелюстной системы, рентгенограммы);
3. По кожным узорам пальцев рук, ладоней, подошвенной поверхности стоп, по переходной кайме губ, на слизистой оболочке твердого нёба;
4. По костным останкам.

 

ВИДЫ ИДЕНТИФИКАЦИОННЫХ ЭКСПЕРТИЗ И НАПРАВЛЕНИЕ ОБЪЕКТОВ ДЛЯ МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Идентификационное прогнозирование конкретной личности по цельным костным останкам при отсутствии у следствия данных о конкретной личности (при наличии нефрагментированного черепа и большей части костей скелета, в т.ч. и длинных трубчатых костей):

исследуют

а) череп и нижнюю челюсть, бедренную и плечевую кости;

б) протокол ОМП с фототаблицами;

в) заключение/акт СМЭ/сми трупа или его останков

2. Идентификация личности по цельным костным останкам при наличии у следствия данных о конкретной личности (при наличии нефрагментированного черепа и большей части костей скелета, в т.ч. и длинных трубчатых костей конечностей): в мол мко? исследуют:

I. Материалы на неизвестного умершего человека:

а) череп и нижнюю челюсть, бедренную и плечевую кости;

б) протокол ОМП с фототаблицами;

в) заключение/акт смэ/сми трупа или его останков.

II. Материалы на пропавшего без вести человека (предполагаемого умершего):

а) мед. документы, в т.ч. сведения о группе крови по системе ABO;

б) рентгенограммы и флюорограммы (черепа, околоносовых пазух, зубных рядов, грудной клетки, позвоночника и др.);

в) розыскные дела с розыскными картами;

г) протоколы допросов родственников о наличии особых примет;

д) прижизненные фотоснимки пропавшего без вести анфас и в профиль (наиболее близкие по срокам к дате исчезновения, желательно неск. фото с улыбкой...)

3. Идентификационное прогнозирование конкретной личности при наличии головы с достаточно сохранёнными для лабораторного восстановления внешнего облика мягкими тканями при отсутствии у следствия данных о конкретной личности. Исследуют:

а) голову с мягкими тканями, бедренную и плечевую кости;

б) протокол ОМП с фототаблицами;

в) заключение/акт СМЭ/сми трупа или его останков

 

 10. Схема заключения (выводов) при насильственной смерти.

Документ, который оформляет судебно-медицинский эксперт называется «ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА» (п. 26 Приказа и ст. 204 УПК РФ). «Заключение» подписывает судебно-медицинский эксперт (при единоличной экспертизе) или все эксперты — при комиссионной. На титульном листе эксперт ставит подпись в месте разъяснения его прав, обязанностей (ст. 57 УПК РФ и предупреждения об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ). В случаях производства экспертиз по заказу юридических или физических лиц на договорной основе оформляется документ: «Заключение специалистов» Консультационное заключение. [1] Следователь и суд могут приобщить его к делу качестве «иного документа» (ст. 84 УПК РФ), он может использоваться для оценки Заключения судебной экспертизы и назначения повторной экспертизы.

 

Заключение эксперта — представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу, или сторонами. Показания эксперта — сведения, сообщенные им на допросе, проведенном после получения его заключения, в целях разъяснения или уточнения данного заключения.

Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Регламентируется ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ” - Статья 25. Заключение эксперта или комиссии экспертов и его содержание.

1. На основании проведенных исследований и с учетом их результатов эксперт (комиссия экспертов) дает заключение в письменной форме и подписывает его, если иное не установлено настоящим Кодексом. Если экспертиза проводится в судебном заседании, эксперт может дать устное заключение.

2. В заключении эксперта (комиссии экспертов) должны содержаться (в соответствии с 204 ст. УПК РФ):

1) дата, время и место проведения экспертизы;

2) основания проведения экспертизы;

3) сведения об экспертном учреждении и об эксперте (фамилия, имя и отчество, образование, специальность, стаж работы, ученая степень и ученое звание, занимаемая должность), которым поручено проведение экспертизы;

4) сведения о предупреждении эксперта об ответственности, предусмотренной Уголовным кодексом Российской Федерации, за дачу заведомо ложного заключения;

5) вопросы, поставленные перед экспертом (комиссией экспертов);

6) объекты исследований и материалы административного дела, предоставленные эксперту (комиссии экспертов) для проведения экспертизы;

7) сведения о лицах, присутствующих при проведении экспертизы;

8) описание и результаты исследований с указанием примененных методов;

9) выводы по поставленным перед экспертом (комиссией экспертов) вопросам и обоснование этих выводов;

10) иные необходимые сведения.

3. Документы и материалы, иллюстрирующие заключение эксперта (комиссии экспертов), прилагаются к заключению и являются его составной частью.

4. Если при проведении экспертизы эксперт (комиссия экспертов) установит обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, но которые, по его мнению, имеют значение для правильного рассмотрения административного дела, он вправе в своем заключении сделать выводы об этих обстоятельствах.

5. Заключение эксперта (комиссии экспертов) оглашается в судебном заседании и исследуется наряду с другими доказательствами по административному делу.

6. По ходатайству лица, участвующего в деле, или по инициативе суда эксперт, в том числе входящий в комиссию экспертов, может быть вызван в судебное заседание.

7. После оглашения заключения эксперт может дать по нему необходимые пояснения и обязан ответить на дополнительные вопросы лиц, участвующих в деле, и суда. Ответы эксперта на дополнительные вопросы заносятся в протокол судебного заседания.

8. Заключение эксперта (комиссии экспертов) не является для суда обязательным и оценивается судом по правилам, установленным статьей 84 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением эксперта (комиссии экспертов) должно быть мотивировано в решении или определении суда.

 

Структура документа «ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА» - состоит из следующих разделов: 1) вводной части (с обстоятельствами дела); 2) исследовательской части (или объективных данных); 3) выводов.

Во вводной части отражены: основание для производства экспертизы (кто и когда вынес постановление), дата, время и место проведения экспертизы; ФИО эксперта, стаж работы, квалификационная категория, ученая степень и звание; ФИО, год рождения свидетельствуемого, место жительства, профессия, указание документа, удостоверяющего личность. Перечисляются вопросы, поставленные перед экспертом. Затем в рубрике «Обстоятельства дела», в которой излагаются сведения официальных документов (постановления, определения суда, других следственных материалов медицинских документов -карты стационарного больного и амбулаторного больного и др.)

Исследовательская часть начинается с анамнеза (Со слов обследуемого...), далее перечисляются его жалобы на момент осмотра, а затем «объективные данные». [2] При составлении раздела «Объективные данные» придерживаются общих правил, предусмотренных при составлении судебно-медицинской документации. В этой части подробно описывают все имеющиеся повреждения.

При отсутствии объективных признаков повреждений эксперт должен указать, что при осмотре повреждений не обнаружено.

Вывоы в документе «Заключение эксперта» должны содержать:

- характер и локализацию повреждения (кровоподтек, ссадина, рана, перелом и т.д.)

- давность причинения повреждения;

- механизм образования повреждения;

- свойства предмета и орудия, причинившего повреждение;

- Степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека с указанием квалифицирующего признака (например, пункта Медицинских критериев или Таблиц % СУОТ).[3]

 

ПРИМЕР ВЫВОДОВ ИЗ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТА

Из «Обстоятельств дела». Гр-ну Д, 25 лет, был нанесён удар ножом в шею. Спустя 0,5 ч доставлен в хирургическое отделение больницы. При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на кровотечение из раны, носа и рта, боли при глотании и поворотах шеи, осиплость голоса.

Объективно: на передней поверхности шеи на 1 см книзу от нижнего края щитовидного хряща косо-вертикальная линейная рана размерами 2х0,3 см с ровными краями, с одним острым концом, другим закруглённым. Рана проникает полость гортани. Произведена хирургическая обработка раны, швы, наложена асептическая повязка.

На 16 день обследован судебно-медицинским экспертом: рана зажила первичным натяжением, имеется линейный рубец длиной 6 см со следами хирургических швов, незначительная осиплость голоса.

Выводы (приведены не полностью):

У гр-на Д. имелось колото-резаное ранение шей, проникающее в просвет гортани. Учитывая характер раны, линейную форму, ровные края, один из концов - остроугольный и другой тупой, преобладание глубины раны над её длиной, проникновение через стенку гортани в её просвет, считаю, что повреждение образовалось от воздействия односторонне-острого колюще- режущего предмета, например ножа, как указано в обстоятельствах дела. Данное повреждение является опасным для жизни (согласно п. 6.1.4. Медицинских критериев) рана шеи, проникающая в просвет гортани) и по этому признаку относится к тяжкому вреду, причинённому здоровью гр-на Д.

 

11. Схема построения судебно-медицинского диагноза. Схема заключения при ненасильственной смерти. 💀

Судебно-медицинский диагноз - совокупность суждений о заболеваниях и повреждениях у данного человека, их особенностях и патогенетической последовательности.

Клинический и судебно-медицинский (патолого-анатомический) диагнозы - это краткое врачебное заключение о сущности и характере заболевания (отравления, травмы и пр.), отражающее его нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональные проявления и причину смерти, которые должны быть выражены в терминах, предусмотренных МКБ-10, а также классификациями и номенклатурами заболеваний, рекомендованным МЗ РФ и ВОЗ.

 

Схема построения судебно-медицинского диагноза:

I. ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ОЗ) или ПОВРЕЖДЕНИЕ (основная причина смерти, кодируется по МКБ-10 как нозологическая единица), которое само по себе (в силу тяжести) или через патогенетически связанные с ним осложнения привело к смерти.

ІІ. ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) патологические процессы, патогенетически и этиологически связанные с ОЗ или повреждением. Как правило, это непосредственная причина смерти. (Например. О3: Резаная рана шеи с повреждением сонных артерий. Осложнение: Острая массивная кровопотеря).

ІIІ. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ ПОВРЕЖДЕНИЯ, патогенетически не связанные с ОЗ/повреждением или с осложнениями, но могут ухудшить их течение. Формируются и проявляются как до, так и после возникновения основного повреждения или ОЗ. Не имеют прямого танатогенетического значения.

 

В статистике учитывают лишь одно «ОСНОВНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ/ОЗ». Его формулировка в «Судебно-медицинском диагнозе» обычно состоит из двух частей. 1-я обобщающая - это краткое врачебное заключение о сущности (характере) заболевания или травмы и ее анатомической локализации. Во 2-й детализирующей — морфофункциональные проявления патологического процесса в соответствии с рубриками и терминами МКБ-10.

Например: Тупая открытая черепно-мозговая травма (S09.7): ушибленная рана правой теменной области, вдавленный перелом правой теменной кости, ЭДГ, СДГ, САГ, ушиб головного мозга в теменной доле правого полушария (S06.3). (Ответ на вопрос судьи/следователя об (основной) причине смерти)

 

ОСЛОЖНЕНИЯ могут быть ведущими и определяющими характер и тяжесть состояния пострадавшего (и стать непосредственной причиной смерти). В диагнозе обязательно указывают непосредственную причину смерти. Например: острая кровопотеря, сдавление и дислокация головного мозга, воздушная эмболия, общая интоксикация и др.) Но это не является основанием для изменения места осложнения в патогенетической иерархии «Основное повреждение - осложнение - сопутствующая патология». В нашем примере осложнения (и непосредственная причина смерти): (Травматический) отек (S06.1) и дислокация со сдавлением головного мозга. Или вторичные внутристволовые кровоизлияния. СОПУТСТВУЮЩИЕ заболевания. Обязательное указание основных ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (с датами их выполнения).

 

Поздние трупные явления.

Поздние трупные явления характеризуются сильно выраженной зависимостью от условий нахождения трупа и большим разбросом временных характеристик их протекания, что значительно осложняет их использование для решения судебно-медицинских вопросов.

Гниение

- сложный процесс разложения органических соеди­нений, прежде всего белков, под воздействием МО. Сопровождается образованием ряда веществ: биогенных диаминов (птомаинов), газов (серово­дород, метан, аммиак и др.), обладающих специфическим, не­приятным запахом.

- обычно начинается в толстом кишечнике - при температуре +16-18°С, на коже, в подвздошных областях на 2-й—3-й день появляются пятна зеленого цвета (трупная зелень - сульфгемоглобин), которые затем распространяются по всему телу и покрывают его целиком на 12-й—14-й день

1. Разрешение трупного окоченения	Начало 3-х суток
2. Трупная зелень в подвздошных областях
А) летом на открытом воздухе	2-3 суток
Б) при комнатной температуре	3-5 суток
3. Трупная зелень всей кожи живота	3-5 суток
4. Трупная зелень всей кожи трупа (если нет мух)	8-12 суток
5. Гнилостная веноз­ная сеть	3-4 суток
6. Выраженная гнилостная эмфизема	2-я неделя
7. Появление гнилостных пузырей	2-я неделя
8. Гнилостная деструкция (если нет мух)	3 мес.

- образующиеся при гниении газы пропитывают подкожную клетчатку и раздувают ее (трупная эмфизема). Тело при этом значительно увеличивается в объеме. Вследствие загнивания крови в сосудах венозная сеть начинает просвечивать через кожу в виде ветвистых фигур грязно-зеленого цвета. Под поверхностным слоем кожи образуются гнилостные пузыри, наполненные кровянистой жидкостью, которые со временем лопаются. Образующиеся при гниении в брюшной полости газы способны вытолкнуть плод из матки беременной женщины - посмертные роды

- в процессе гниения кожа, органы и ткани постепенно раз­мягчаются и превращаются в зловонную кашицеобразную массу, обнажаются кости. Со временем все мягкие ткани расплавляются и от трупа остается один скелет. В зависимости от условий захо­ронения (характер почвы и др.) полное разрушение мягких тка­ней и скелетирование трупа наступает примерно в течение 3-х— 4-х лет. На открытом воздухе этот процесс заканчивается значи­тельно быстрее (в летнее время — в течение 1-2 месяцев)

- интенсивность процесса гниения зависит от многих причин - наиболее существенны температура окружающей среды и влажность: наступает быстро при температуре окружающей среды +30-40С, на воздухе оно развивается бы­стрее, чем в воде или почве (соотношение Каспера = 1:2:8 - в воде труп гниет в 2 раза, а в земле в 8 раз медленнее, чем на воздухе). Процесс гниения резко замедляется при температуре 0—1°С, при более низкой температуре он может совсем приостановиться. При температуре окружающей среды >47С - гниение приостанавливается, но интенсивно идет аутолиз.

Жировоск

- вид естественной консервации трупа, образуется при отсутствии воздуха и избытке влаги (в воде, стоячих во­доемах, во влажной, глинистой или болотистой почве) - начавшееся гниение трупа приостанавливается в связи с отсутствием кислорода, жир расщепляется на глицерин и жирные кислоты. Глицерин и олеиновая кислота как жидкости вымываются водой; пальмитиновая и стеариновая кислоты, соединяясь с щелочными и щелочноземельными металлами (кальцием, магнием, калием, натрием), образуют соли этих кислот (мыла), твердые и почти не растворимые в воде, — жировоск. Развитию жировоска способствует повышенное содержание жира в тканях трупа

- описали Фуркруа и Турэ в 1786 году. С этим явлением они столкнулись при вскрытии могил на кладбище «Невинных младенцев» в Париже

- жировоск — это серова­то-белого цвета зернистая масса с сальным блеском, легко режущаяся ножом, с характер­ным запахом прогорклого сыра. Ткани приобретают вследствие этого беловато-желтоватый цвет, зернистый вид, постепенно затвердевают и становятся крошащимися. Жировоск сохраняет структуру кожи, мягкие ткани и органы

- образование жировоска становится заметным через 3—5 не­дель. Полностью в состояние жировоска труп новорожденного обычно превращается через 5—6 месяцев, а труп взрослого че­ловека — не ранее чем через 10—12 месяцев.

Мумификация

- полное высыхание тканей трупа - при нахождении трупа в сухом месте с хорошей вентиляцией и ускоряется при повышении температуры окружающей среды и понижении влажности воздуха

- вес полностью мумифицированного трупа значительно уменьшается, составляя около 1/10 от первоначального, ткани уплотняются, сморщиваются, кожа приобретает коричневую окраску и пергаментный вид

- для полной мумификации трупа взрослого человека требуется 6—12 месяцев. При прочих равных усло­виях скорость развития мумификации зависит от массы тела - трупы детей и лиц с пониженным питанием и небольшим слоем подкожно-жировой клетчатки мумифицируются быстрее, чем трупы взрослых, упитанных людей.

Торфяное дубление

- труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается торфяно­му дублению

- кожа трупа становится плот­ной, темно-бурого цвета, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымывают­ся, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напо­миная по своей консистенции хрящи.

- в таком состоянии трупы сохраняются в течение длительного времени. Торфяное дубление фиксирует имеющиеся на трупе по­вреждения и позволяет производить опознание погибшего.

 

Поводы для эксгумации:

- первичное или повторное исследование захороненного трупа

- предъявление трупа для опознания

- производство СМЭ, в том числе повторной или дополнительной

Эксгумация проводится только по постановлению следователя, для проведения эксгумации на кладбище необходимо разрешение районной санитарно-эпидемиологической станции. Перед эксгумацией уточняется место захоронения как по документам, так и на основе свидетельских показаний. При проведении эксгумации присутствуют следователь, понятые, судебно-медицинский эксперт, лица для проведения земляных работ + подозреваемый, обвиняемый, потерпевший (?), родственники при необходимости.

 

При проведении эксгумации необходимо учитывать ряд моментов:

- большая давность захоронения не является препятствием к проведению эксгумации, выраженные посмертные изменения трупа не могут служить основанием для отказа от проведения судебно-медицинской экспертизы эксгумированного трупа;

- перед началом раскапывания места захоронения необходимо провести фотографирование и видеосъемку места захоронения, фотографирование и видеосъемка должны проводиться в течение всего следственного действия с соблюдением всех требований;

- при откапывании тела (в гробу или без него) следует обращать внимание на все предметы, попадающиеся по ходу действия, они могут иметь отношение к событию преступления, при производстве работ необходимо исключить причинение повреждений инструментами;

- после извлечения трупа из могилы или из гроба следует предъявить тело для опознания, а в случаях, когда личность погибшего не поддается опознанию или имеются сомнения по поводу произведенного опознания, следует одновременно с экспертизой эксгумированного трупа назначить экспертизу по идентификации личности погибшего человека;

- в протоколе следственного действия по поводу эксгумации необходимо отмечать, кроме обычных данных, еще и точное место захоронения, вид могилы и надгробного памятника, глубину захоронения, характер почвы, форму и материал гроба, его содержимое;

- описание трупа проводится в обычном порядке;

- при наличии подозрений на отравление необходимо взять образцы грунта из разных мест около трупа (с шести сторон от него), куски гроба (если труп в гробу), куски ткани из обшивки гроба, части одежды, волосы и другие предметы, которые могут содержать яд;

- в обязанности специалиста – судебного медика не входит выполнение технических работ на месте эксгумации трупа, таких как откапывание трупа, извлечение его из могилы, поэтому для выполнения такого рода работ должны быть привлечены технические помощники;

- в дальнейшем к уголовному делу приобщается справка о том, где и когда, а также кем произведено захоронение ранее эксгумированного трупа. По результатам эксгумации оформляется протокол следственного осмотра в соответствии с требованиями, изложенными выше.

 

Решение вопроса о давности захоронения:

- место погребения, климат, характер почвы

- захоронение в гробу или без гроба, свойства гроба

- глубина захоронения (чем поверхностней – тем быстрее гниет)

- близость источников возможного микробного обсеменения, доступность насекомым, грызунам и прочее

- сведения о бальзамировании трупа

- применение перед смертью лекарственных и иных веществ (АМП)

- одежда или отсутствие одежды

Что, как и насколько быстро разлагается?

- одежда: первые три года обычно сохраняется вне зависимости от условий захоронения (шелк и синтетика сохраняются десятилетиями)

- головной мозг: разлагается через несколько недель после смерти

- ЖКТ: разлагаются за 2-3 месяца

- сердце: разлагается полностью через полгода

- паренхиматозные органы: разлагаются через полгода и раньше

- к концу первого года остаются только некоторые артерии, частично связки и хрящи

- дольше всего – зубы и кости, волосы

 

Первичные причины

- первичный ушиб ствола головного мозга при ЗЧМТ (инерционный) -

- локализуются в продолговатом мозге, в периферических отделах варолиева моста, в окружности Сильвиева водопровода и дна III желудочка. Смерть возникает от травматизации сосудодвигательного и дыхательного центров

- ушиб или разрыв ствола головного мозга при повреждении шейных позвонков («синдром хлыста») - в результате ротационной травмы при резком сгибании или разгибании головы. Такой механизм травмы описан как «синдром хлыста», «удар хлыста» (А.П. Громов, 1968). При этом может быть полный разрыв продолговатого мозга и переломы шейных позвонков.

- тяжелые ушибы сердца с разрывами