B -адреноблокаторы (анаприлин, атенолол)

Механизм действия: блокируя b₁-адренорецепторы миокарда b-адреноблокаторы уменьшают сердечный выброс и ЧСС ® что ведет к снижению МОК, однако этого недостаточно для снижения АД, т.к. в ответ на падение МОК увеличивается ОПСС (в начале лечения). Со временем - к концу 1-ой недели лечения b-блокаторами ОПСС начинает снижаться ® начинает снижаться АД. Механизм снижения ОПСС окончательно не выяснен, предположительно, причины этого в следующем:

1) блокада b-адренорецепторов ЮГА почек (т.к. при стимуляции b-адренорецепторов ЮГА почек увеличивается выработка ренина, который способствует образованию из ангиотензиногена ангиотензина I, из которого образуется ангиотензин II, являющийся мощным вазоконетриктором® в результате повышается ОПСС ® повышается АД) ® понижение выработки ренина ® уменьшение ангиотензина II® понижение АД:

2) угнетение центральных звеньев СНС (предположительно b-адреноблокаторы блокируют b-адренорецепторы в гипоталамусе, что сопровождается стимуляцией центральных постсинаптических a₂-адренорецепторов и ведет к угнетению СДЦ (см. МД клофелина) и, следовательно, к понижению симпатической иннервации миокарда и сосудов ® ОПСС понижается;

3) блокада пресинаптическихb₂-адренорецепторов сосудов (стимуляция b₂-адренорецепторов ведет к повышению высвобождения норадреналина в синаптическую щель по механизму положительной обратной связи) ® понижение высвобождения норадреналина в синаптическую щель ® расслабление ГМК сосудов ® понижение ОПСС.

 

Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают стойкий антигипертензивный эффект b-блокаторов.

 

Применение:

1) артериальная гипертензия (в основном при гипер- и эукинетическом типе ГД); 2) редко - при ГК используется в/в введение анаприлина.

Анаприлин - применяют внутрь по 20-120 мг ´2-3 раза в сутки.

Атенолол - внутрь в СД 25-100 мг в 1-2 приема.

 

Побочные эффекты:

- со стороны сердца: выраженная брадикардия, синдром слабости СУ, АВ-блокады, сердечная недостаточность;

- обострение обструктивных заболеваний легких (в основном у неселективных b-блокаторов);

- нарушение половой функции у мужчин;

- обострение с. Рейно (больше у неселективных b-блокаторов)

- неблагоприятные метаболические эффекты (гипогликемия при одновременном приеме ССС, повышение ТГ, понижение ХСЛПВП);

- синдром отмены

- усиление гипертензивной реакции на отмену клофелина.

-

b _1,2 a ₁ -адреноблокаторы (карведилол)

Механизм действия: блокада a₁-рецепторов сосудов ведет к снижению ОПСС; блокада b₁-рецепторов миокарда ® к снижению СВ и ЧСС ® в результате наблюдается выраженный гипотензивный эффект, не сопровождающийся рефлекторной тахикардией.

 

Фармакокинетика: Карведилол принимается внутрь - 12,5-50 мг ´ 1 раз в сутки.

Лабеталол внутрь - по 100-400 мг ´ 2-3 раза в сутки, в/в - при ГК: по 20 мг каждые 10 мин до достижения эффекта (до 300 мг).

 

Применение: 1) АГ, 2) ГК (в/в введение лабеталола)

 

Побочные эффекты:

- головная боль, головокружение;

-  повышенная утомляемость;

- импотенция;

- обострение ОЗЛ;

- ортостатическая гипотензия.

 

Вопрос 15

Фармакологическая характеристика антигипертензивных средств миотропного действия. Классификация. Механизм действия. Показания к применению. Осложнения. Показания к применению.

Вещества миотропного действия:

1. Миотропные спазмолотики – натрия нитропруссид, магния сульфат, но-шпа, папаверин, дибазол.

2. Блокаторы Ca – каналов – верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем

 

Миотропные средства

а) Блокаторы кальциевых каналов

Механизм действия: блокируют Са-каналы ГМК сосудов и миокарда ® нарушают поступление Са²⁺ в клетки (т.к. гипокальцигистия), а ионы Са²⁺ необходимы для поддержания тонуса ГМК сосудов и миокарда ® в результате сосуды расширяются; активность сердечной мышцы угнетается ® понижаются и ОПСС и СВ ® понижается АД. (Верапамил, дилтиазем способны также угнетать проводящую систему сердца, пейснейкерную активность СУ)

Фармакокинетика: нифедипин хорошо всасывается, принимается внутрь: начало действия - через 30-60 мин, продолжительность действия - 4-7 ч; сублингвально: начало действия - через 1-5 мин, продолжительность - 2-4 ч. Принимается по 10-20 мг ´ 3-4 раза в сутки.

 

Применение: АГ, ГК

 

Побочные эффекты:

- головная боль, головокружение;

- гиперемия лица;

- пастозность голеней;

- увеличение массы тела;

- учащение мочеиспускания;

- гиперплазия слизистой десен;

- тахикардия (при применении нифедипина);

- брадикардия, АВ-блокады, СН (при применении верапамила);

- слабость.     

Активаторы калиевых каналов

Механизм действия: активируют К-каналы ГМК сосудов ® К⁺ выходит из клеток ®гиперполяризация ЦПМ ® понижение поступления Са²⁺ внутрь клеток (гипокальгистия) ® понижение тонуса ГМК сосудов ® понижение ОПСС ® снижение АД.

 

Фармакокинетика: хорошо всасываются из ЖКТ, принимаются внутрь по 20-60 мг в сутки (в 2 приема).

 

Применение: артериальная гипертензия

 

Побочный эффект: - повышение потребности миокарда в кислороде, рефлекторная тахикардия;

- задержка жидкости (из-за активации РААС) ® отеки;

- гипертрихоз.

-

Донаторы окиси азота (NO)

 Механизм действия: из натрия нитропруссида высвобождается NO, которая стимулирует клеточную гуанилатциклазу® повышается содержание цГМФ в ГМК резистивных (артериолы) и емкостных (везикулы) сосудов ® понижение тонуса этих сосудов ® понижение ОПСС, (понижение пред- и постнагрузки на сердце) ® понижение АД.

 

Фармакокинетика: применяются в/в - эффект возникает немедленно после начала инфузии, сохраняется приблизительно 15 мин.

 

Применение: ГК.

 

Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, головная боль, диспепсические расстройства.

 

Разные миотропные средства

Апрессин

Механизм действия: расширяет резистивные (артериолы) сосуды ® понижается ОПСС ® понижается АД.

 

Фармакокинетика: при приеме внутрь (хорошо всасывается) - начало действия - через 45 мин; при в/м введении - НД через 20-30 мин; при в/в введении - НД через 15-20 мин; продолжительность действия - 2-6 ч.

 

Применение: АГ (чаще в комбинации с диуретиками и b-блокаторами), ГК.

 

Побочный эффект: рефлекторная тахикардия, боли в области сердца; задержка натрия и воды в организме; аутоиммунные реакции (острый ревматоидный синдром, волчаночно-подобный синдром); головная боль.

 

Дибазол

Механизм действия: оказывает спазмолитическое действие на все ГМ-органы, в т.ч. ГМК сосудов ® расширение сосудов ® снижение ОПСС (кроме того несколько снижает СВ) ® понижение АД. Эффект невыраженный и непродожительный.

 

Применение: при ГК вводится в/м и в/в.

 

Побочные эффекты очень редки.

 

Магния сульфат

Механизм действия: прямое миотропное действие ® понижение ОПСС, кроме того - бл-да высвобождения АцХ в симпатических ганглиях ® снижение симпатической иннервации сердца и сосудов; тормозное действие на СДЦ.

 

Применение: при ГК в/м, в/в.

 

Побочные эффекты: депрессия ДЦ, угнетение нервно-мышечной передачи.

 

Диуретики

(применяются в основном тиазидовые)

Механизм действия: вызывая увеличение диуреза, 1) снижают ОЦК, 2) кроме того, вымывая натрий из организма, способствуют снижению возбудимости ГМК сосудов, ® что ведет к расширению сосудов и снижению ОПСС. В результате АД снижается.

 

Гипотиазид: внутрь по 12,5-50 мг 1 раз в сутки (НД - через 2 ч, продолжительность - 6-12 ч).

Арифон: гипотензивный эффект к концу 1-ой недели, принимается внутрь по 2,5-7,5 мг 1 раз в сутки.

Применение: АГ, ГК (фуросемид внутрь и парентерально)

 

Побочный эффект: гипоКемия, гипоМgемия®НРС; гипеурикемия (тиазид); повышение глюкозы в плазме; повышение холестерина и липопротеидов низкой плотности в плазме; обезвоживание организма.  

 

При выборе препарата для лечения АГ используют 2 подхода: ступенчатый (поэтапный) и индивидуализированный (с учетом возраста, состояния органов-мишеней и сопутствующих заболеваний).

 

Ступенчатый подход предполагает разделение лечения на несколько этапов: 1) изменение образа жизни; 2) медикаментозное лечение, включая сопутствующие заболевания (при отсутствии последних начинают с диуретика или b-блокатора); 3) увеличение дозы препарата при хорошей переносимости или подключение средства другой группы, что является более рациональным, смена препарата в случае отсутствия эффекта или при выраженных ПЭ; 4) добавление 2-го или 3-го препарата (диуретика, если он не был назначен ранее); 5) введение препаратов других классов.

 

Необходимо добавить, что иногда при лечении АГ (особенно у лиц с лабильной психикой) используют лекарственные вещества с седативным действием (анксиолитики (диазепам), снотворные (фенобарбитал), седативные средства, нейролептики), которые способны снять возбуждение и, кроме того, могут снижать тонус СДЦ, в результате чего снижаются адренергические влияния на сердце и сосуды.

 

В заключение хочется сказать несколько слов о лечении ГК.

ГК - это острый, обычно значительный подъем АД или обострение АГ на более или менее короткий срок, сопровождающееся характерной клинической симптоматикой, объединяемой в мозговой, сердечный и почечный синдромы.

 

ГК разделяются на адреналиновые (I типа) и норадреналиновые (II типа).

Лекарственные средства, обычно используемые

при гипертензивном кризе:

- нифедипин (сублингвально, внутрь)

- клофелин (сублингвально, внутрь, в/м, в/в-медленно)

- каптоприл (сублингвально)

- нитропруссид натрия (в/в капельно)

- нитроглицерин (в/в капельно)

- диазоксид (в/в в виде болюса или медленно)

- лабеталол (в/в в виде болюса или капельно, внутрь)

- фуросемид (в/в, внутрь)

- дибазол (в/в, в/м)

- эналаприл (в/в)

- дроперидол (в/в капельно)

- бензогексоний (в/м)

- гигроний (в/в капельно, в/в медленно)