Двигательные расстройства. Тики

С психоаналитической точки зрения тики представляют собой действия, приостановленные в момент совершения. Они помогают разрядить аффект, связанный с запрещенным влечением, наказанием за реализацию этого влечения или попыткой защититься от наказания. Чаще они наблюдаются у мальчиков 7-11 лет. Дети с тиками лица непроизвольно гримасничают, морщат лоб, поднимают брови, моргают, зажмуриваются, морщат нос, сжимают рот, оскаливают зубы, покусывают губы и другие части рта, высовывают язык, вытягивают нижнюю челюсть. У них наблюдаются зевание, принюхивание, дрожание ноздрей, продувание воздуха через ноздри, свистящий вздох, усиленное дыхание, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, прочищение горла.

У больных с тиками шеи происходят наклоны, подергивание или покачивание головой, скручивание шеи, смотрение по сторонам, вращение головой. Дети также потирают руки, подергивают пальцами, перекручивают их и сжимают руки в кулак. Они пожимают плечами, дергают ногами, коленями или большим пальцем, покачивают туловищем, ерзают, подпрыгивают, ходят странной походкой.

Внешнее мышечное давление как бы уравновешивает внутренний напор вытесненных побуждений, стремящихся к двигательной разрядке.

От тиков следует отличать стереотипные действия, связанные с фиксацией на определенном объекте, которые наблюдаются у аутичных детей. Такие дети не страдают от необходимости выполнять подобные действия и испытывают страх, только когда кто-то мешает их ритуалу.

При незначительной выраженности расстройства его лучше игнорировать. Поэтому, если речь идет о ребенке, очень важна реакция родителей на развившееся нарушение. Усиление внимания к тикам может усилить их. Из этих соображений не назначают лекарств. Если тики выражены, сопровождаются эмоциональными расстройствами, проводится поведенческая терапия, которая включает три компонента.

Первый компонент – тренировка несовместимой с тиком реакции с помощью зеркала, второй компонент – тренировка в улучшении восприятия собственного тика с целью научиться по возможности замечать его еще до внешнего проявления и третий компонент – соединение упражняемых несовместимых реакций с тиком или его предчувствием. Пациент описывает ситуации, в которых тики бывают особенно часто, с ним обсуждают тяжесть тиков, проводят упражнения на релаксацию, указывают на незамеченные тики, привлекают к терапии членов семьи.

Практикум

Челюсти

Представь, что ты пытаешься жевать очень тягучую большую жвачку. Тебе очень трудно ее жевать, челюсти движутся с трудом, но ты пытаешься ее прокусить. Надавливай сильнее. Ты так стараешься сжать ее зубами, что напряглась даже шея. А теперь остановись, расслабься. Почувствуй, как свободно отвисает твоя нижняя челюсть, как это приятно – расслабиться. Но давай опять примемся за эту жвачку. Двигай челюстями, пытайся ее прожевать. Сильнее сжимай ее, так, чтобы она выдавливалась сквозь зубы. Хорошо! Тебе удалось продавить ее сквозь зубы. А теперь расслабься, приоткрой рот, пусть твои челюсти отдохнут. Как хорошо вот так отдохнуть и не бороться с этой жвачкой. Но все же пора с ней покончить! На этот раз мы ее разжуем. Двигай челюстями, сдавливай ее как можно сильнее. Ты стараешься изо всех сил. Ну все, наконец-то она разжевалась! Можно отдохнуть. Расслабься, пусть отдохнет все твое тело. Почувствуй, как расслабились все твои мускулы.

Лицо

Прилетела надоедливая муха. Она опускается прямо тебе на нос. Попробуй прогнать ее без помощи рук. Правильно, сморщивай нос, сделай столько морщин на носу, сколько сможешь. Покрути носом – вверх, в стороны. Щеки, рот и даже глаза помогают тебе – они тоже напрягаются. Хорошо! Прогнали муху! Теперь можно расслабить лицо.

Все лицо расслабилось – это такое приятное ощущение. О-о, опять эта назойливая муха возвращается, но теперь она садится на лоб. Наморщи его хорошенько, попытайся просто сдавить эту муху между морщинками. Еще сильнее сморщи лоб. Наконец-то! Муха вылетела из комнаты совсем. Теперь можно успокоиться и расслабиться. Лицо расслабляется, становится гладким, исчезают все морщинки до одной. Ты ощущаешь, какое гладкое, спокойное, расслабленное у тебя лицо. Какое это приятное чувство!

«Марионетка»

Ребенок представляет, что он кукла-марионетка, которая подвешена за разные части тела. Та часть тела, за которую подвешена кукла, напряжена и не двигается. Все остальное расслаблено и болтается. Куклу начинают дергать за веревочку в различном темпе.

«Снеговик»

Исходное положение стоя. Предложите ребенку представить, что он – только что слепленный снеговик. Тело должно быть сильно напряжено, как замерзший снег. Попробуйте снеговика на прочность, слегка подталкивая его с разных сторон. Потом снеговик должен постепенно растаять, превратившись в лужицу. Сначала стает голова, затем плечи, руки, спина, ноги. Потом предложите вариант растаять, начиная с ног.

Дыхательные расстройства

Нервный кашель

Нервный (психогенный) кашель является одним из проявлений синдрома гипервентиляции, он встречается чаще у детей и подростков. Больной бывает с детства приучен игнорировать собственные потребности, избегать противостояния и подавлять агрессивные тенденции («Ребенок должен слушаться!»). Кашель обычно демонстративно громкий и длительный, сухой, лающий. Он продолжается годами и не поддается традиционному лечению.

Приступы кашля возникают как следствие неудовлетворенности в любви или связанной с ней неуверенности.

Кашель разряжает внутреннее напряжение, выполняет функцию громкого, но бессловесного и потому не такого опасного протеста.

Кашель является также средством обратить на себя внимание, помешать, оскорбить («Мне на тебя начхать!»). Нервный кашель может выражать инфантильные конфликты через воспоминание о кашле в детстве или быть проявлением идентификации с кашляющим человеком.

Астма

У детей-астматиков наблюдается бурная эмоциональность, демонстративность, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое, добиться успеха.

У подростков отмечаются инфантильное поведение, прилипчивость, повышенная требовательность.

Подросткам трудно сдерживать неадекватную враждебность и конструктивно разрешать возникающие конфликты с окружающими.

Практикум

Зевание

Воздух входит и выходит… Сядьте на твердый стул и в течение одной минуты спокойно дышите и расслабляйтесь. Вдохните полной грудью. Глядя на секундную стрелку часов, тяните своим обычным голосом: «а-а-а» как можно дольше. Откройте шире рот и издавайте такой же звук во время вдоха – как при зевании, когда очень хочется спать. Чувствуете, как воздух всасывается внутрь тела? Повторяйте это упражнение регулярно, стараясь продлить время звучания.

Дыхание через одну ноздрю

Зажмите пальцем правую ноздрю. Вдох через левую ноздрю на 4 счета. Пауза – задержка дыхания на 8 счетов. Зажмите левую ноздрю, выдох на 4 счета через правую ноздрю. То же выполните, начиная вдох с правой ноздри. Выполните несколько циклов. Когда вы полностью освоите это дыхательное упражнение, переходите к следующей системе: 4-8-4, 5-10-5, 6-12-6, 7-14-7, 8-16-8, 9-18-9, 10-20-10 и далее в обратном порядке. Если у вас нет времени на полный цикл от 4 до 10 и обратно, остановитесь на ритме 4-8-4.

Высвобождение шума

Издавайте любые странные или детские звуки, которые просятся наружу, особенно те, которые запрещались в детстве.

На прием к врачу приходит женщина с девочкой.

– Доктор, у моей девочки глаза навыкате и личико перекосилось. Посмотрите ее, пожалуйста.

Врач, внимательно осмотрев юную пациентку, задумчиво говорит:

– Мамаша, а вы не пробовали ей косички не так туго заплетать?

 

 

Речевые нарушения

Арсену 11 лет, с 4-го класса он на домашнем обучении из-за проблем с речью. Матери приходится каждый день относить в школу результаты домашней работы и получать новое задание. Три года назад они ходили всей семьей к школьному психологу, которая давала им тесты, играла с Арсеном в игры и сказала, что мальчик нормальный. Они обратились к психоневрологу в гомеопатическую поликлинику, и он тоже ничего не нашел. ЭЭГ у сына нормальная.

Арсен ненавидит 6-летнего брата и любит бабушку по отцу, которая во всем потакает ему. Он любит шиншиллу, как и мать, которая мечтала стать кинологом, училась биологии, но стала ландшафтным дизайнером. Впрочем, по этой специальности она тоже не работала, занималась детьми.

До 1 года Арсен был очень тихим, но когда начал ходить, его стало не остановить, он совершенно не слушал мать. Говорил только тогда, когда ему самому что-то было надо. Мать отдала Арсена в школу с английским уклоном – в районной школе низкий уровень обучения, дети дерутся, подростки занимаются сексом. В 3-м классе Арсен перестал подчиняться учителям, отказывается отвечать на вопросы, заикается. Если бы не отец, его бы перевели в районную школу.

Отец отдавал Арсена в секцию тхэквондо, в бассейн, но он ходит не больше недели, просит записать его на футбол, однако отец отказывает, объясняя это тем, что сын не умеет в него играть. Отец не занимается с сыном, предлагает Арсену оставить учебу, а когда тот подрастет, он даст ему заведовать магазином. Отец недавно попал в ДТП, через пять дней – Арсен. Как будто сглазили этого мальчика и всю семью, они уже и в церковь ходили, но ничего не помогает.

Арсен считает, что мать хочет его смерти. Они недавно переехали жить ближе к его школе. Мать выказала ему радость по этому поводу, когда они переходили через дорогу, и тут Арсен попал под машину. Теперь, когда они сходят в этом месте с тротуара на дорогу к школе, сын напоминает ей ее слова и мать снова переживает то же состояние. Если бы она хотела его смерти, у нее не было бы тогда сердечного приступа. У нее уже не хватает сил так жить. У Арсена какая-то патология с детства, никто не может ее обнаружить и вылечить. Иногда он бывает хорошим и добрым, но в основном – невыносим.

Мама Арсена соглашается со мной, что у нее тревожно-мнительный характер. Для нее очень важно, чтобы она и семья выглядели успешными и моральными. «Все» (ее мать) от нее этого ждут. Так, как Арсен, не ведет себя никто (хорошие девочки), это ненормально. Она готова начать искать работу, которая отвлечет ее от сына.

Арсен на мои вопросы не может ответить, у него начинает кривиться рот, он смотрит на мать, разводит руками. К концу беседы Арсен выглядит более оживленным и доверчиво смотрит мне в глаза. При прощании он ласково общается с Чарликом, тот приветливо машет хвостом. Арсен долго и тщательно завязывает шнурки на кроссовках, сопит, вздыхает, явно не хочет уходить. Мать спрашивает, когда им прийти в следующий раз. Я предлагаю подумать о составе участников и позвонить. Звонка я не дождался. Прости нас, Арсен…

Традиционные правила этики не допускают открытого проявления агрессии и получения удовольствия от ее реализации. Подавление агрессии начинается с требования родителей говорить тише, не возражать, не спорить, не кричать и не мешать. Когда агрессивная коммуникация блокируется или подавляется при осуществлении определенных взаимоотношений вне зависимости от того, являются они случайными или устойчивыми, люди вступают в искажающие реальность, нечестные по отношению друг к другу соглашения. Агрессивные чувства, на сознательное выражение которых в обычных взаимоотношениях устанавливается запрет, внезапно проявляются иным образом в активной и неконтролируемой форме. Когда же аккумулированные и запрятанные внутрь чувства обиды и враждебности прорываются наружу, предполагавшаяся «гармония» отношений внезапно нарушается.

В последние десятилетия описанные «домостроевские» принципы воспитания сменяются на призыв поощрять детей, особенно страдающих неврозами, к игровому отреагированию агрессии. Впрочем, большинство авторов признают временный эффект катарсиса, а некоторые высказывают убедительные опасения, что поощрение агрессии может привести к ее усилению.

Психогенное заикание (логоневроз, логофобия) – нарушение течения речи, которое особенно сильно проявляется при общении. Постоянно наблюдаются частые повторы или затягивания звуков, слогов или слов, непроизвольные паузы при разговоре, дезорганизующие речь. Хроническое заикание сопровождается разнообразными тиками.

Заикание начинается обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи (логофобия), который замыкает порочный круг. Он укрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.

При заикании сосуществуют желание и нежелание говорить, проявляется магическое отношение к словам и агрессия против слушателя, происходит смещение вверх функций сфинктеров и сексуализация речи.

Язык как орган речи выступает в роли фаллического символа. В этом плане говорение означает потенцию, а молчание – кастрацию. На анальном уровне говорение означает произнесение «грязных» слов и агрессивное действие против слушателя. Выпалить эти слова и проглотить их аналогично запретной детской игре с фекалиями.

Селективный мутизм (избирательная немота) проявляется в постоянном затруднении ребенка говорить в определенных обстоятельствах, как правило в школе. Длительность нарушений продолжается по меньшей мере один месяц и не должна ограничиваться первым месяцем начала учебы в школе. Избирательность речи достаточно выражена, чтобы негативно сказаться на образовательных достижениях или социальной коммуникации или связана со значительным нарушением в других важных сферах функционирования.

Многие дети с этим диагнозом справляются с выполнением теста речевого восприятия, когда коммуникация ограничена выполнением команд или выбором картинок. Хотя у некоторых детей с селективным мутизмом отмечаются нарушения экспрессивности речи или проблемы со слухом, они часто малозаметны, и функционирование, как правило, сохраняется в пределах нормы.

Селективный мутизм связан с выраженными нарушениями в сфере обучения и социального функционирования, которые могут проявляться неспособностью выполнять школьную программу, удовлетворять личные потребности, инициировать или поддерживать взаимоотношения со сверстниками и/или возможностью становиться мишенью для травли. Социальная тревога, отстранение или избегание при селективном мутизме могут быть связаны с характерологическими факторами, такими как поведенческая заторможенность и негативная аффективность.

Некоторые дети, страдающие расстройствами аутистического спектра или нарушением интеллектуального развития, также демонстрируют нарушения речи и социальной коммуникации, однако эти нарушения возникают во многих ситуациях. Селективный мутизм часто рассматривается как вариант социального тревожного расстройства, так как страдающие им дети испытывают выраженную тревогу в публичных ситуациях и признаются, что опасаются негативной оценки, в том числе их речи. Однако селективный мутизм развивается в более раннем возрасте (в большинстве случаев в возрасте до 5 лет, но бывает, что это становится очевидным лишь при начале школьного обучения). У ребенка наблюдаются и другие легкие нарушения речи, а также проявления оппозиционного поведения в ответ на просьбы заговорить в пугающих ситуациях.

Тесты