Применение электрокардиографии

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

 В ДИАГНОСТИКЕ                                                                                                                                                                                                                                                   ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ                                                                             МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

 

                                          

 

                                                     Екатеринбург

                                                            2013

 

                

     Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга

    Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи

                                                  имени В.Ф.Капиноса»

                     ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия

 

 

 

«Утверждаю»  

 

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИИ В                                                                                                                                           УСЛОВИЯХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 (учебное пособие    для врачей, фельдшеров службы скорой медицинской помощи, студентов медицинских учебных заведений).

 

Издание 3-е, переработанное, дополненное.

 

 

                                      Екатеринбург

 

                                           2013

 

Методические рекомендации составлены в муниципальном учреждении  

«Станция  скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса», (Главный врач, к.м.н. – И.Б.Пушкарёв) и на кафедре скорой медицинской помощи (Зав. - профессор Л.А.Соколова), Уральской государственной медицинской академии, (ректор профессор С.М. Кутепов).

 

Автор – врач-методист муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса», ассистент кафедры скорой медицинской помощи УГМА, кандидат медицинских наук В.И. Белокриницкий

 

Рецензент - 

 

Компьютерные иллюстрации – к.м.н. Ф.Д. Ваисов. 

 

                                          

                  СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

АД – артериальное давление

АП -  анамнез приступа

ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов

ГИДУВ – государственный институт для усовершенствования врачей

ДЖ - джоуль, единица измерения напряжения.

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ККП - консультативно-кардиологический пост

ЛЭК - лечебно-экспертная комиссия  

ОКП - острая коронарная патология

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

СОМИВЦ – Свердловский Областной Медицинский Информационно-Вычислительный          Центр

СМП - скорая медицинская помощь

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭИТД - электроимпульсная терапия дефибриллятором

ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

ЭМП - экстренная медицинская помощь

 

 

                             

                               

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ--------------------------------5

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ----------------------------------------

  ВВЕДЕНИЕ_-------------------------------------------------------------------------------------------------

.РОЛЬ ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ---------7

КОГДА НЕОБХОДИМО ЗАПИСЫВАТЬ ЭКГ?-------------------------------------------------12

ПРАВИЛА ЗАПИСИ ЭКГ ----------------------------------------------------------------------------13  

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ----------------------------------------------------------------------21

УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ -------------------------------------------------------------------------21

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ -----------------------------------------------------------------------------23

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ --------------------------------------------------------------23

АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ, ВОЗМОЖНЫХ ПРИ ЭКГ-ОБСЛЕДОВАНИИ ---------------------26

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ -----------------------------------------------------------------------------35                                                     

ЭКГ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ОКП -------------------------------------------------45

МЕТОДИКК РАСЧЕТА ЭКГ -----------------------------------------------------------------------47

ЭКГ-ЗАКЛЮЧЕНИЕ ----------------------------------------------------------------------------------51

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И Б С ------------------------------------------- 53-          ПОЛНАЯ А-В БЛОКАДА ------------------------------------------------------------- ------- ----53  

  СХЕМА ИНФОРМАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО-------------------- 55          

 Ж алобы---------------------------------------------------------------55

АНАМНЕЗПРИСТУПА -------------------------------------------------------------- -----------56-

Стенокардия---------------------------------------------- ---------58

ИНФАРКТ МИОКАРДА ----------------------------------------------------------- ---------------65---

ЗАКЛЮЧЕНИЕ --------------------------------------------------------------------- ---------------72----

РЕОМЕНДАЦИИ ВНОК--------------------------------------------------------- ----------------72-

III.  ЛИТЕРАТУРА ----------- ----------------------------------------------- -- ------------   82-   IV. ПРИЛОЖЕНИЕ 1------- ----------------------------------- ----------- --------------------83--                                    ПРИЛОЖЕНИЕ 2-------------------------------------------------- --- -- ---------------------89

                                            АННОТАЦИЯ   

   

  Настоящая работа не претендует на роль оригинального пособия по электрокардиографии, которых в настоящее время издано достаточное количество.

Автор ставил своей целью научить врача скорой помощи, фельдшера, студента применить на практике теоретические знания, полученные ими в учебных заведениях, из различных источников по ЭКГ, применительно к скорой помощи, условия работы которой существенно отличаются от таковых в кабинете функциональной диагностики или даже в поликлинике, где у медицинского работника есть постоянное рабочее место, а записью и анализом электрокардиограмм занимаются отдельные специалисты. Задача данного пособия  на основе анализа, с помощью наглядных примеров, уберечь от возможных ошибок, могущих возникнуть в работе, особенно при недостатке опыта.

В основу пособия  положен материал ряда известных руководств по ЭКГ как отечественных, так и зарубежных, а также личный опыт автора, полученный им за время работы в кардиологической службе скорой помощи г. Екатеринбурга, начиная с 1960 года, (с момента ее основания). В работе приводится 21 пример дефектов тактики и диагностики из них 12 – в работе скорой помощи, 9 – в работе поликлиник.   Работа содержит 40 иллюстраций в основном тексте и 19 – в приложении,  3 таблицы,    24 литературных источника.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Первое издание «Рекомендаций» вышло в 1994 году [13]. Необходимость в нем была обусловлена тем обстоятельством, что в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР Е.И.Чазова линейные бригады скорой медицинской помощи, как ранее специализированные, были также оснащены электрокардиографами. По понятным причинам врачи линейных бригад не могли в короткий срок получить достаточную подготовку по такому серьезному разделу внутренней медицины, как электрокардиография. Пройдя беглый курс подготовки по этой дисциплине, врач должен был для закрепления полученных знаний иметь возможность регулярной  практики, применяя этот метод на вызовах. Однако, структура вызовов линейных бригад не давала такой возможности, так как по алгоритму посыла на вызовы кардиологического профиля диспетчерская направляла, преимущественно, кардиологические бригады. Такой диссонанс между недостаточной подготовкой и отсутствием возможности регулярного тренинга приводил (и приводит поныне) к многочисленным ошибкам, как в диагностике острой коронарной патологии за счет необоснованной переоценки данных ЭКГ, так и за счёт недооценки т. н. «малых признаков», что в обоих случаях указывает на недостаточное владение методом. Это обстоятельство и определило интерес практических врачей к указанному пособию.

После восстановления на станции цикла СМП (по нашей инициативе) для студентов УГМА в 2003 году, интерес к «Рекомендациям» еще более повысился, теперь еще и со стороны студентов, так как в вузовской программе изучению, применению  ЭКГ, а особенно в условиях практического здравоохранения, его догоспитального этапа, отводится явно недостаточно времени. На время прохождения цикла студенты получают, в числе другой литературы, и упомянутые «Рекомендации». (С появлением у станции скорой помощи г. Екатеринбурга своего сайта, студенты получили возможность знакомиться с данным пособием  на сайте – www. 03-ektb.ru)

   В работе скорой помощи, в отличие от кабинетов функциональной диагностики, получение данных ЭКГ-обследования больного неразрывно связано с постановкой диагноза этим же врачом, поэтому во втором издании предпринята попытка совместного изложения вопросов диагностики с учетом данных ЭКГ, причём автор старался обратить внимание читателя на то обстоятельство, что последнее слово всегда должно оставаться за правильной оценкой клинической картины. Приводимыми примерами автор пытается это иллюстрировать.            

Выпуск настоящего издания, по мнению автора, должен удовлетворить потребность читателя. Методические рекомендации адресованы, прежде всего, работникам скорой помощи, а также студентам медицинских учебных заведений. 

Во втором издании уделено больше внимания, наряду с электрокардиографической - клинической диагностике острой коронарной патологии, даются рекомендации по сбору анамнеза, в частности «анамнезу приступа», что является приоритетной разработкой нашей станции, своеобразным «know how» [16],  дифференциальной диагностике форм ИБС с кардиалгиями другого генеза.

Автор с благодарностью воспримет конструктивные критические замечания и пожелания, которые постарается учесть в дальнейшей работе.

 

 

                         ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

С момента  выхода второго издания  прошло шесть лет (2006 г.) Каждый  руководитель подстанции получил необходимое количество экземпляров. Оно стало доступным   не только работникам скорой помощи, но и некоторым студентам медакадемии. Но не только это обстоятельство определило выход в свет третьего издания.В экспертной работе, проводимой в МУ «ССМП им. В.Ф.Капиноса» приходится сталкиваться с диагностическими ошибками, связанными с неправильным толкованием рекомендаций Всероссийского Научного Общества Кардиологов о формулировке группы диагнозов Острый Коронарный Синдром и Инфаркт миокарда. По мнению авторов  рекомендаций, они должны были внести «ясность в умы наших врачей». Повседневная практика показывает, что пока цель не достигнута. Кто виноват? Не будем искать виновных. Обратимся к фактам.

 На протяжении многих лет классическими опорами для постановки диагноза ОКС или Инфаркт миокарда считаются: 1. Жалобы. 2. Клиническая картина. 3.Данные Электрокардиографического исследования. Так как речь идёт об условиях догоспитального этапа, то автор сознательно не упомянул использование биохимических тестов, информативность которых проявляется, как правило, не ранее третьего - четвёртого часа. Что касается первых двух составляющих, то здесь ничего не изменилось. 3. Что касается данных ЭКГ. В соответствии с рекомендациями ВНОК, появилась более подробная детализация электрокардиографических изменений: ИМ с подъёмом сегмента ST, ИМ без подъема ST, ОКС с подъёмом ST, ОКС без подъёма ST и т.д.    Вот такая детализация оказалась не под силу некоторым нашим врачам. В свете  этих указаний для диагностики ОКС врачи ищут элевацию сегмента   ST, не обращая внимание на наличие депрессии этого сегмента. Правильная формулировка диагноза уже на этапе скорой помощи имеет значение для адресной госпитализации больных с учетом их дальнейшего специфического лечения. Поэтому автор счёл целесообразным  в третьем  издании изложить основы диагностики различных проявлений ОКС, основываясь на рекомендациях ВНОК. Читатель встретит здесь наиболее  распространённые ошибки, возникающие  при формулировке диагнозов ОКС и ИМ,  приведены новые примеры ошибок, совершенных врачами  при описании электрокардиограмм при назначении лечения, при оказании помощи.       

 

 

                                                                      

                                                                                В повседневной врачебной практике,                

интуиция врача и его опыт, сегодня,   

                                        к сожалению, ценятся намного ниже,

                           чем диагноз, поставленный с применением большого количества

                                                                                                                   аппаратуры.

ВВЕДЕНИЕ

    

В соответствии с современными стандартами принято считать, что диагностика острого коронарного синдрома складывается из трех компонентов: клинических данных, оценки ЭКГ и определения биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов. Еще в 60-х годах прошлого столетия, в начале работы кардиологической службы скорой помощи г. Свердловска кардиологические бригады доставляли кровь пациентов в лабораторию станции и её сотрудники определяли активность глютамино-щавелево-уксусной трансаминазы. Но так как широкого распространения биохимическая диагностика ОКС на догоспитальном этапе не получила, (хотя вновь появляются работы о применении биохимических методов диагностики в скорой помощи: Новоуральск, Челябинск), то возрастает удельный вес оставшихся двух компонентов: оценки клинических данных и ЭКГ. Дело в том, что маркеры некроза кардиомиоцитов проявляют свою активность не ранее, чем через 4 часа от начала сердечной катастрофы. Скорая помощь приезжает к больному, как правило, не позже первого часа, а то и раньше, в зависимости от срока вызова, транспортной доступности, наличия свободных бригад и т.д. Поэтому строить диагностику на показаниях данных биохимических исследований неоправданно: в первые минуты и даже часы показания маркеров неинформативны, терять время на ожидание - неоправданно.

 

             РОЛЬ ЭЛЕТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ    

                          ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ            

В условиях догоспитального этапа, кроме правильно поставленного диагноза важна тактика. Это положение касается не только врачей скорой помощи, но и поликлиник, так как  работа этих двух звеньев, представляющих догоспитальный этап, тесно связана. И вот здесь, как мы увидим из примеров, наши коллеги оказываются, мягко говоря, не на высоте. В некоторых поликлиниках больному, после записи ЭКГ, предлагают придти за результатом … завтра, или … послезавтра. Каждому врачу, должно быть ясно, что «послезавтра» можно придти за результатом крови, мочи, даже сахара. Но если записывалась электрокардиограмма больному, которого беспокоят боли в сердце… Приведем несколько примеров, взятых из практики, из реальной жизни скорой помощи:

- Скорая помощь приехала к больному, который умер у дверей своей квартиры, он возвращался из поликлиники, в руке была зажата нерасшифрованная электрокардиограмма.

- Из поликлиники одного из районов города на станцию скорой помощи поступил вызов на перевозку больного инфарктом миокарда из дома. При передаче вызова предупредили, что предварительно бригада должна заехать в поликлинику за электрокардиограммой и направлением. У врача кардиологической бригады это вызвало недоумение: почему электрокардиограмма, по которой диагностирован инфаркт миокарда находится в поликлинике,   а больной – дома?

При сборе анамнеза выяснилось, что больной с жалобами на загрудинные боли обратился в поликлинику, его осмотрел врач, была записана электрокардиограмма и больного отпустили домой. Спустя несколько часов, после расшифровки ЭКГ, «вдогонку» и была вызвана кардиологическая бригада, приезда которой больной, естественно, не ожидал. 

Чтобы не быть обвиненным в необъективности приведем несколько примеров, имеющих конкретную «адресность»: (название поликлиник из этических соображений мы не приводим).

Больной М., Диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, передней стенки. Диагноз был установлен в поликлинике, куда больной обратился по поводу загрудинных болей. Прибывшая для госпитализации больного бригада скорой помощи застала его сидящим на стуле в коридоре поликлиники.

Больной Г. 62 лет, диагноз: Инфаркт миокарда переднебоковой локализации. Диагноз также был установлен в поликлинике. К моменту приезда скорой помощи больной сидел на стуле в кабинете врача. В обоих случаях диагноз инфаркт миокарда с зубцом Q был подтвержден  электрокардиографически.

Кардиологическая бригада выехала к больной Ш. При сборе анамнеза выяснилось, что 16.06. больная обращалась в поликлинику по поводу удушья. Больная вернулась домой (не обследована), три дня испытывала удушье и 19.06. вынуждена была вызвать скорую помощь. С диагнозом «ИБС, повторный крупноочаговый инфаркт миокарда (с зубцом Q), осложненный отеком легких, клинической смертью, из которой была выведена бригадой скорой помощи, больная была госпитализирована в горбольницу № 14, где в тот же день погибла.  

Иногда автора обвиняют в том, что он приводит устаревшие данные, что теперь такие дефекты в работе поликлиник не встречаются. Обратимся к фактам.

24.01.08. кардиологическая бригада выехала в одну из городских поликлиник. При сборе анамнеза врач выяснила, что больной пришел на приём к хирургу по поводу  ранки на культе ноги (он носит протез). В поликлинике внезапно почувствовал боли за грудиной. Больному была записана ЭКГ, на которой имелись убедительные признаки инфаркта миокарда по передней и боковой стенкам левого желудочка. С целью купирования ангинозного приступа больному было введено: кеторол – 30 мг., кордиамин -2,0, сульфокамфокаин – 2,0 (способ введения не указан). Автор специально приводит перечень введенных препаратов, чтобы показать «адекватность» обезболивания коронарного больного в XXI веке, причём не в какой-нибудь провинциальной, а в одной из центральных поликлиник крупного областного центра! Для госпитализации была вызвана кардиологическая бригада. Приводим запись из карты вызова: «Больной лежит на скамейке, в холле, у регистратуры. Рядом охранник и регистратор. Жалобы на интенсивные боли за грудиной, продолжительность – более 30 минут».

Примечание. Кабинет ЭКГ находится на втором этаже, это значит, что больному с инфарктом миокарда, необезболенному, без одной ноги, было позволено спуститься на первый этаж!

Больной обезболен кардиологической бригадой, во время погрузки больного в автомобиль скорой помощи, внезапно наступила клиническая смерть. Сразу начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком Амбу, ЭИТД разряд 250 дж. В течение первой минуты восстановилось спонтанное дыхание, АД 130/80 мм рт ст., ЧСС – 100 в 1 мин. Больной доставлен в клинико-диагностический Центр «Кардиология».

Мы вправе предположить, что грубое нарушение режима: (больному  инфактом, не обезболенному, без одной ноги разрешают спуститься на первый этаж) и могло стать причиной наступления клинической смерти. Мы также вправе предположить, что только благодаря грамотным действиям бригады во главе с врачом М.Ф. Зубрицкой больной остался жив.

24.12.09. кардиологическая бригада выехала в поликлинику (опустим её номер)  для госпитализации больной в горбольницу № 7. Диагноз, который был передан при вызове «нестабильная стенокардия». Такой же диагноз был указан и в направлении. По приезде кардиологической бригады выяснилось, что на электрокардиограмме, записанной в поликлинике (больная сама пришла на приём к врачу), в отведениях V2, V3, V4. - отрицательные (коронарные) зубцы   Т, что никак не может соответствовать диагнозу «нестабильная стенокардия». (См. Рис.1), тем более, что на ЭКГ, записанной 22.12.09., (больная принесла её с собой в поликлинику) этих коронарных зубцов не было (См. рис.2). 22.12.09. больная вызывала скорую помощь, но от госпитализации и активного вызова участкового врача - отказалась.

Таким образом, на ЭКГ, снятой в поликлинике, налицо инфаркт миокарда не менее, чем суточной давности.

Нужны ли ещё более свежие примеры? Очевидно, нет необходимости продолжать. Как было бы хорошо, если бы перечень этих «перлов» больше не пополнялся.

Электрокардиография является ценным диагностическим средством, позволяющим с достаточно высокой точностью получить информацию о состоянии электрической активности сердечной мышцы. Информацию о механической, сократительной (пропульсивной)  способности миокарда дают другие методы – баллистокардиография, кинетокардиография, реокардиография. В скорой помощи широкого распространения они не получили. 

· Сравнивая полученную запись с формой нормальной электрокардиограммы можно делать заключение о тех или иных изменениях в работе сердечной мышцы.

Однако, при оценке полученных данных необходимо помнить, что данный метод при всей информативности не является абсолютным, К любому диагностическому средству, применимо правило, согласно которому, наличие патологических данных может подтвердить диагноз, тогда как их отсутствие не дает права отказаться от предполагаемого диагноза. Другими словами, последнее слово принадлежит клинической картине. Не является исключением из этого правила и ЭКГ. Особенно это положение касается таких проявлений ИБС как стенокардия, предынфарктное состояние (ОКС, в частности, с нестойким подъемом сегмента ST или без подъёма этого сегмента), когда нет органических изменений в миокарде, а преходящая ишемия может не найти своего отражения на ЭКГ.  По мнению ряда авторов даже при остром инфаркте миокарда информативность ЭКГ составляет всего 56% [23].  Поэтому переоценка диагностической роли ЭКГ, ожидание убедительных изменений при однократной встрече с больным может привести к запоздалой диагностике, которая в случае острых проявлений ИБС может иметь для больного весьма серьезные последствия. Задача врача скорой помощи, как и любого врача, не констатировать катастрофу, а попытаться диагностировать ее приближение на «дальних подступах», чтобы предпринять необходимый комплекс мероприятий для недопущения её наступления.

(Пояснение в тексте)..

 

В многотомном руководстве по кардиологии (1982 г.) академик Е.И.Чазов пишет: «Даже данные, полученные с помощью, казалось бы таких «непогрешимых» методов исследования, например электрокардиографии, необходимо   рассматривать

 

вместе со всем комплексом клинических симптомов» [7]. И если вы смогли увидеть на снятой вами пленке какие-либо изменения, не торопитесь радоваться своим диагностическим успехам. Врач скорой помощи встречается с больным, который, как  правило, находится вне лечебного учреждения, поэтому, кроме правильной интерпретации полученной записи, постановки правильного диагноза, назначения терапии - предстоит определить судьбу больного: нужно его госпитализировать, или нет, если нужно, то куда, если больной остается дома, кто будет его наблюдать. Другими словами - решить тактическую задачу. Это тоже отличает работу врача скорой помощи от работы врача стационара.  

  Уже упоминалось, что задача данной работы - помочь врачу, особенно начинающему, знакомому лишь с основами электрокардиографии, применить свои знания на практике, избежать вероятных ошибок, от которых может зависеть судьба больного (и, кстати, Ваш авторитет, репутация, авторитет Вашего учреждения, который, надо полагать, Вам не безразличен). Избежать ошибок, промахов, совершенных либо по незнанию, либо (чего греха таить) – по небрежности: второпях не увидел блокаду, наклеил отведения «вниз головой», перепутал цвета электродов и т. д. Или эти огрехи допустил помощник, а врач не проследил. Помочь врачу, (самостоятельно работающему фельдшеру) избежать всего этого – главная задача автора.

Далеко не все врачи утруждают себя тщательным анализом полученных ими ЭКГ - данных. Аргумент: «Мы не функционалисты, нам это не нужно!» За этой фразой ясно видно стремление скрыть свое незнание и нежелание к совершенствованию. Именно результатом поверхностного, беглого «просмотра» ЭКГ, который нельзя даже назвать анализом, являются стандартные, шаблонные, безликие заключения, такие как: «диффузно-дистрофические изменения в миокарде» там, где их нет, и «ЭКГ без отрицательной динамики», как будто положительная не заслуживает внимания, или «ЭКГ для сравнения нет». Такое, с позволения сказать, заключение можно взять от одной электрокардиограммы и переставить к другой. Ничего не изменится. К счастью, все меньше становится врачей, которые «защищались» такой фразой: «Ну, грубую патологию, я увижу». Но ведь задача врача скорой помощи увидеть не «грубую патологию», т. е. констатировать свершившийся факт, а самые ранние, может быть едва заметные изменения, когда патологический процесс еще в самом начале, на функциональном уровне. Именно на этом этапе можно  (нужно!)  попытаться предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса. А увидеть монофазную кривую, «кошачью спинку», чему особенно радуются студенты, узнав ее, – заслуга невелика. Общаясь со студентами в процессе проведения занятий на цикле СМП, приходится констатировать, что их знание диагностики инфаркта миокарда по данным электрокардиограммы, иногда ограничивается этой самой пресловутой «кошачьей спинкой». Думается, что упрек в такой «эрудиции» должен быть адресован не только в адрес студентов…. Тем более досадно, когда ошибку совершает не молодой неопытный врач, а  врач, давно работающий. В данном случае, больше подойдёт термин не ошибка, а дефект в работе, так как ошибка подразумевает добросовестное заблуждение. Ошибку можно оправдать, когда постановка диагноза была сопряжена с определёнными сложностями: атипичное проявление болезни, в частности, по причине малого времени от начала приступа, необычный возраст больного и т. д. А о какой ошибке может идти речь, когда вполне убедительная клиника и не вызывающая сомнения ЭКГ-картина?. В этом   случае мы имеем дело с дефектом в работе, причём грубым.  Элементарная безграмотность. По определению - Дефект – любое несоответствие реального действия требуемому.

Приведём выдержки из карты вызова № 930, 12..04. 12. Врач Л. выехал к больной П. 73 лет.   Жалобы: диффузная головная боль, тошнота, колющая боль  в межлопаточной области. Анамнез: Головная боль, тошнота и колющая боль в межлопаточной области  в течение 8 часов. Принимала лозап, но улучшения не было. Наблюдается с артериальной гипертонией  и  остеохондрозом  в  поликлинике. Органы  кровообращения:

Сердце- тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 180/120 мм. рт. ст.(обычное для больной – 140/80).. Пульс ритмичный, 82 уд. в 1 мин.   Со стороны других органов и систем – без особенностей. Больной записана электрокардиограмма. (см. рис..) Заключение ЭКГ, сделанное врачом: Ритм синусовый, 82 удара в 1 мин., ПБПНП Гиса. (Текст приводится дословно). Диффузные изменения в миокарде. При сравнении с предыдущими ЭКГ – без динамики. Диагноз – Артериальная гипертензия. Криз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Назначено: магнезия 2,5 мг, в/в на изотоническом растворе. От назначения коринфара и энапа  больная отказалась.  После лечения головная боль и тошнота уменьшились, артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. больная оставлена дома, госпитализация не предлагалась, на 13.04. вызван участковый врач. 14.04.12 больная вновь вызывает скорую помощь. Фельдшер А. диагностирует  острый инфаркт миокарда от 11.04.12. и вызывает кардиологическую бригаду.  (См. рис №3а).

 

 

Рис.№3а (объяснение в тексте)

Кардиологическая бригада госпитализировала больную в институт кардиологии. 16.04.12. больная погибла. Секционный диагноз - наружный разрыв.

Анализируя карту вызова, эксперт обратил внимание на  следующие дефекты:

При  сборе анамнеза  приступа не указано

1. Сопровождались ли раньше гипертензивные кризы болями в межлопаточной области,

2. По поводу подобных состояний вызывала ли раньше скорую помощь.

3.  Что послужило причиной приступа,

4. Какова продолжительность предыдущих приступов,

5. Где  диффдиагнстика  ИБС и остеохондроза.

Таким образом, анамнез приступа, практически отсутствует. Говоря об эффекте после терапии, врач не указал на динамику боли в межлопаточной области, которая является одним из основных  симптомов диагностики инфаркта миокарда. В заключении ЭКГ врач Л. диагностировал полную блокаду пучка Гиса, но не увидел главного: патологического зубца Q, элевации сегмента ST и соответствующей депрессии в противоположных отведениях. Отсюда дефект диагностики, неправильная тактика: больная инфарктом миокарда оставлена дома не обезболенная. Если врач расценил состояние больной, как  «средней тяжести», почему не предложена госпитализация. Чем обоснован диагноз «остеохондроз», наличием справки?   Почему не придал значения такому признаку, как глухость тонов сердца у больной с повышенным артериальным давлением.

Таким образом, из анализа разобранного случая, можно сделать следующие выводы:

1. Отсутствие анамнеза приступа,

2. Неумение анализировать электрокардиограмму,

3. Отсутствие диффдиагноза,

4. Неправильная оценка состояния больной, что привело, в свою очередь, к дефекту тактики,

По картам двух других бригад также есть замечания, но они не имеют принципиального значения, поэтому не могли повлиять на судьбу больной. Можно заметить, что не на высоте оказался и участковый врач, который видел больную 13.04.12., но разбор его дефектов – прерогатива руководства поликлиники. 

 

Работа врача скорой помощи, действительно, существенно отличается от работы врача кабинета функциональной диагностики. И дело не только в том, что врач-функционалист работает в тиши кабинета. Он видит электрокардиограмму больного, о котором знает весьма немного, выдает заключение по электрокардиограмме, на основании которого лечащий врач, с учетом других данных поставит диагноз, назначит лечение.

Врач скорой помощи выслушивает жалобы, собирает анамнез, адаптированный для условий догоспитального этапа, т. н. анамнез приступа,  принимает решение о необходимости записи ЭКГ, сам реализует его, интерпретирует полученные данные, учитывает их при постановке диагноза, и не только ставит диагноз, но назначает лечение, точнее оказывает экстренную помощь, и кроме всего этого, избирает правильную тактику. И поэтому он, действительно, не функционалист. Его работа гораздо сложнее, шире. (Да простят меня врачи-функционалисты!) Такую поливалентность врача скорой помощи автор решил отразить в данной работе. Поэтому пусть читатель не удивляется, увидев в  «Практическом пособии по применению ЭКГ» и рекомендации по сбору анамнеза, и некоторые диагностические (клинические) критерии основных форм острой коронарной патологии. Все это сделано ради одной цели – помочь врачу скорой помощи избежать ошибок, прежде всего, диагностических  и успешно справится с нелегкой задачей, стоящей перед ним в повседневной работе.

СТАНДАРТНЫЕ      ОТВЕДЕНИЯ

                                              

    Нет необходимости каждый раз менять электроды, записывая то или иное отведение. Электроды накладывают сразу на все конечности, включение различных комбинаций производят с помощью переключателя (коммутатора) отведений. 

  В настоящее время в практическом здравоохранении наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом обследовании больного. Это 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных. (Однако, в условиях скорой помощи, которые, как уже говорилось, могут существенно отличаться от стационарных - тяжелое состояние больного, запись ЭКГ в экстремальных условиях: вне помещения, в машине, на рабочем месте и т.д. - объем обследования может быть сокращен, о чем подробнее будет сказано далее, в разделе о дополнительных отведениях).   

      Сочетание различных электродов (конечностей) и составляет отведения. Отведения от конечностей – они называются стандартными двухполюсными – дают нам интегральную информацию о работе тех или иных отделов сердечной мышцы. Они фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца. В 1913 году их предложил Эйнтховен, ему же принадлежит создание первого электрокардиографа. (Рис. 7, стандартные отведения).

Двухполюсные (стандартные) отведения обозначаются римскими цифрами. Так, сочетание красного и желтого электродов (правая рука и левая рука) образуют первое стандартное отведение - I, красный и зеленый электроды – правая рука и левая нога – второе - II, третье отведение III - левая рука и левая нога, желтый и зеленый цвета.  Черный электрод - правая нога - не участвует в образовании ни одного из отведений, но без него запись ни одного из 12 отведений невозможна, так как его роль – заземление больного через аппарат.

                                                               

                          

 

             УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

                       Усиленные отведения от конечностей были предложены в 1942 году Гольдбергером. Отличие их от стандартных двухполюсных состоит в том, что они регистрируют  разность потенциалов между одной из конечностей, на которой помещён активный положительный электрод данного отведения (правя рука, левая рука, левая нога). Вторым электродом является суммарный электрод двух других конечностей. Так как суммарный электрод – его называют объединенный электрод Гольдбергера – имеет меньшее сопротивление, чем одинарный, то и  электрических потерь в нем будет меньше (сила тока прямо пропорциональна площади поперечного сечения и обратно пропорциональна сопротивлению -   закон Ома). Поэтому потенциал усиленных отведений выше, чем у однополюсных. Усиленные однополюсные отведения обозначают латинскими буквами:  

               а V R - усиленное отведение от правой руки,

               a V L - усиленное отведение от левой руки,

               a V F - усиленное отведение от левой ноги.

    Обозначения отведений образованы от первых букв английских слов a – augmented - усиленный,

V – voltage – потенциал, R – right - правый, L – left - левый, F – foot - нога. На рис. 8 показано образование усиленных однополюсных отведений.

                       

                                  ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

                                             Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, устанавливаемым в определенных точках на грудной клетке и отрицательным объединенным электродом Вильсона. (Wilson, 1934).