Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Особенности использования международной классификации опухолей в гастроэнтерологии

А.Ф. Логинов

Клинико-морфологическая (TNM) классификация опухолей

Опухоли описывают согласно классификации TNM 5-го издания, которое включает положения по клиническому стадированию большинства эпителиальных форм злокачественных опухолей, а также новообразований кроветворной системы. Дополнительно используют деление опухолей на группы по стадиям процесса. Это деление основано на том, что при локализованных опухолях процент выживаемости выше, чем при поражениях, распространяющихся за пределы органа. Стадии часто относят к ранним или поздним, подразумевая под этим последовательное развитие опухолей во времени. На самом деле стадия заболевания в момент постановки диагноза может отражать не только темп роста и распространенность опухоли, но ее тип и взаимоотношение опухоли и организма.

Основная цель, достигнутая созданием Международной классификации злокачественных образований, - разработка единой методики представления клинических данных о распространенности опухолевого процесса, что позволяет в достаточно полном объеме решить задачи, стоящие перед клиницистами-онкологами всех стран, - прежде всего однотипно описывать и оценивать одинаковые формы опухолей.

Особенности применения классификации TNM для описания злокачественных опухолей органов пищеварения

Несмотря на снижение частоты раков отдельных локализаций (в частности, карциномы желудка), показатели 5-летней выживаемости при поражении злокачественными опухолями органов пищеварения не улучшаются. Своевременная диагностика, выявление распространенности опухолевого поражения (описания по критериям TNM) определяют выбор правильной тактики лечения, а значит, способствуют улучшению отдаленных результатов лечения и прогноза жизни пациентов.

Общие положения использования TNM при описании злокачественных опухолей органов пищеварения:

• для большинства локализаций злокачественных опухолей органов пищеварения описание по системе TNM применимо только к эпителиальным опухолям, т.е. ракам (карциномам), и, таким образом, охватывает наиболее частые морфологические виды новообразований. Злокачественные опухоли других морфологических типов не подлежат описанию по TNM, их стадии определяют по клиническому диагнозу и шифруют по МКБ-10;
• в классификации TNM после указания локализации опухоли приводится буквенно-цифровое обозначение (в скобках) согласно анатомической классификации опухолей МКБ-О (ICD-O), позволяющее более точно определить уровень поражения анатомической области (части органа, если анатомическая структура предусматривает такое выделение);
• в 5-м издании TNM обращается внимание на особенности описания опухолей, отмеченных жирной черной чертой слева от текста. Таким способом выделены вновь включенные или измененные положения описания опухоли по сравнению с 4-м изданием TNM.

Список литературы

1. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева Т. 1.- М.: Медицина, 1995.

2. TNM Классификация злокачественных опухолей. 5-е изд.: пер. и ред. Н.Н. Блинова. - 1998. - 190с.

 

Особенности использования международной классификации опухолей в гастроэнтерологии

А.Ф. Логинов

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Основные понятия и определения при описании злокачественных опухолей

МКБ-О - Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О, или ICD-O) -представляет собой расширенное описание класса II "Новообразования" Международной классификации болезней (МКБ-10). МКБ-О позволяет кодировать все новообразования по топографии, гистологии (морфологии) и характеру поведения, т.е. выделяя доброкачественность, злокачественность или неуточненную злокачественность, а также метастатическое поражение. Выделен отдельный код для обозначения гистологической градации и степени дифференцировки опухоли. Кодированная номенклатура МКБ-О предназначена для обозначения локализации и гистологического типа новообразования. Степень детализации описания опухоли в МКБ-О более подробная, чем в классе "Новообразования" в МКБ-10, за счет описания стадий, распространенности процесса, методов диагностики и лечения.

TNM (ТНМ) - Классификация злокачественных опухолей. Содержит правила классификации и стадирования раковых опухолей различных локализаций. В настоящее время принято 5-е издание TNM, полностью соответствующее 5-му изданию Руководства по стадированию рака Американского объединенного комитета по раку (1997) и одобренное национальными комитетами, в том числе Комитетом по изучению рака Российской Федерации.

Канцероген (по определению ВОЗ, 1979) - это агент, который в силу своих физических или химических свойств может вызвать необратимые изменения и повреждения в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют контроль над соматическими клетками.

Облигатное предраковое заболевание - заболевание, при котором рак возникает всегда или в большинстве случаев.

Факультативное предраковое заболевание - хроническое заболевание, при котором рак развивается реже, чем при облигатном, но безусловно чаще, чем у здоровых.

Атрофия применительно к слизистым оболочкам характеризуется уменьшением числа нормальных желез. В связи с тем, что ряд патологических процессов в слизистых оболочках может "симулировать" атрофический процесс, морфологами до настоящего времени делаются попытки конкретизировать формулировку этого понятия. Так, R. Genta (1997) предложил считать атрофией необратимую утрату желез желудка с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью. Наблюдаемое при атрофии истончение слизистой оболочки - не обязательный признак. Главное, что характеризует атрофию в функционально-морфологическом отношении, - это уменьшение количества специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию. По мнению Л.И. Аруина, в основе атрофических процессов в слизистых оболочках лежат нарушения пролиферации и апоптоза, т.е. "количественные" дисрегенераторные изменения.

Метаплазия - замещение специализированных эпителиальных клеток нехарактерными для всего органа или для различных функционально-морфологических структур (тканей, органов) клетками. Для желудка описана так называемая кишечная метаплазия, когда речь идет о замещении желудочного эпителия кишечным. Ранее использовался термин "энтеролизация", так как предполагалось, что происходит замещение желудочного эпителия тонкокишечным эпителием. В настоящее время выделяют 2 типа метаплазии: полную (зрелую, тонкокишечную, метаплазию I типа), при которой клеточный состав и внешний вид слизистой оболочки подобны строению слизистой оболочки тонкой кишки, и неполную (незрелую, толстокишечную, метаплазию II типа), когда слизистая оболочка подобна слизистой оболочке толстой кишки. Л.И. Аруин и соавт. (1986) описали пилорическую метаплазию слизистой оболочки желудка, при которой на месте главных желез образуются железистые структуры, по внешнему виду напоминающие пилорические железы. Панкреатическая метаплазия - возникновение в слизистой оболочке (чаще желудка) отдельных клеток или их комплексов, по внешнему виду и энзиматической активности подобных ацинарным клеткам поджелудочной железы. В отличие от гетеротопии (развитие островков зрелой ткани вне своей типичной локализации) при панкреатической метаплазии ацинарные клетки располагаются у дна желудочных желез и лишены соседства островковых нейроэндокринных клеток.

Дисплазия - процесс, при котором путем микроскопии удается обнаружить атипическую (патологическую) пролиферацию, т.е. клетки с незавершенными митозами, признаками структурного атипизма, и стратификацию (наслоение, погружение) клеточных слоев. В зависимости от выраженности ядерной и клеточной атипии различают 3 степени дисплазии (слабо, умеренно и резко выраженную), что позволяет достоверно и конкретно оценить степень риска и выбрать адекватную лечебную тактику.

Преинвазивный рак (carcinoma in situ) - начальная стадия рака, при которой в патологически измененном участке ткани имеются изолированные раковые клетки или их скопления, не проросшие базальную мембрану. В дальнейшем, по мере развития опухоли, происходит прорыв базальной мембраны и возникает микроинвазивный рак, затем - инвазивные формы рака (I, II, III и IV стадии). Определение этих понятий приведено в разделе "Правила описания опухолей".

Ранний (начальный) рак - злокачественная опухоль на начальных этапах развития. Она состоит из ограниченного числа (от сотен до нескольких тысяч) опухолевых клеток, проросших базальную мембрану, но не распространяющихся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла (например, эпидермиса кожи и т. д.). В этот период размеры опухолевого очага невелики (не более 1,0-1,5 см), метастазы отсутствуют. Термин "ранний рак" чаще употребляют применительно к опухолям внутренних органов.

Инвазивный рак - злокачественная опухоль, проросшая базальную мембрану, вызывающая деструкцию окружающих тканей, обладающая способностью к нерегулируемому росту и метастазированию.

Паранеопластический синдром - патологический процесс и/или клинические признаки, которые возникают, как правило, вдали от основного процесса и которые нельзя объяснить прямым влиянием злокачественной опухоли или ее метастазов. В одних случаях паранеопластические синдромы чаще обусловлены глубокими биохимическими сдвигами, свойственными злокачественным новообразованиям большой массы. В других случаях они являются следствием аутоиммунных реакций. Проявления паранеопластического процесса могут возникать на ранних стадиях развития опухоли, до появления клинической картины опухолевого поражения органа.

Оценка этапов диагностики рака: