Г. МЭН типа IIa с болезнью Гиршспрунга.

3. Диагностика и схема обследования. Ближайших родственников больных МЭН типа IIa обследуют ежегодно. Обследование включает:

а. Определение базального уровня кальция и кальцитонина в сыворотке.

б. Стимуляционные пробы с пентагастрином или кальцием. Поскольку пентагастрин и кальций стимулируют выброс кальцитонина, эти пробы позволяют выявить гиперплазию C-клеток и медуллярный рак щитовидной железы.

в. Определение уровня катехоламинов, ванилилминдальной кислоты и метанефринов.

г. Определение уровня АКТГ.

д. Выявление раково-эмбрионального антигена позволяет диагностировать медуллярный рак щитовидной железы, если уровень кальцитонина не повышен.

В. МЭН типа IIb

Компоненты синдрома

а. Медуллярный рак щитовидной железы имеется почти у всех больных. Единственное средство лечения — тиреоэктомия. Чем раньше проведена операция, тем лучше прогноз.

б. Феохромоцитома встречается примерно у трети больных.

в. Гиперпаратиреоз встречается менее чем у 5% больных.

г. Множественные невромы слизистых находят более чем у 95% больных. Невромы особенно заметны на губах, веках и языке и придают лицу характерный вид.

д. Другие частые проявления МЭН типа IIb: марфаноподобная внешность, прогения, воронкообразная грудь, утолщение нервов роговицы, ганглионевромы ЖКТ, мегаколон. Утолщение нервов роговицы иногда наблюдают и при МЭН типа IIa.

е. Нарушения ЖКТ (понос, нарушения перистальтики, запоры) могут возникать в раннем детском возрасте и быть первыми признаками МЭН типа IIb.

2. Диагностика и схема обследования. МЭН типа IIb прогрессирует медленно, поэтому гормонально-метаболические нарушения развиваются достаточно поздно. Первостепенное значение для диагноза имеют клинические проявления болезни: множественные невромы, утолщение нервов роговицы, артериальная гипертония, нарушения ЖКТ. Патогномоничный признак — невромы век и языка. Ранние изменения нервов можно обнаружить при микроскопическом исследовании биоптатов кожи. Гормонально-метаболические исследования такие же, как при МЭН типа IIa. Прогноз при МЭН типа IIb хуже, чем при МЭН типа IIa, поскольку опухоли щитовидной железы и феохромоцитомы при МЭН типа IIb характеризуются более быстрым ростом и большей склонностью к метастазированию.

Г. Генетические дефекты при МЭН типов IIa и IIb

У 93—95% больных обнаруживают точечные мутации протоонкогена c-ret (10q11). Этот протоонкоген кодирует рецептор нейротропного фактора, регулирующего пролиферацию и дифференцировку клеток — производных нервного гребня. Мутации c-ret приводят к активации тирозинкиназы рецептора и к трансформации нейроэктодермальных клеток. Мутации могут затрагивать разные кодоны c-ret. Например, у всех больных классической МЭН типа IIa и МЭН типа IIa с первичным амилоидозом кожи имеются мутации в кодоне 634, а при сопутствующей болезни Гиршспрунга — мутации в кодонах 634, 609, 618 и 620. Расшифровка генетических дефектов, лежащих в основе синдромов МЭН, позволяет оценивать риск заболевания у родственников больных и планировать профилактические мероприятия.

III. Лечение синдромов МЭН

А. Выбор лечения определяется клиническими проявлениями заболевания, особенностями роста опухолей и возможными осложнениями. Например, медуллярный рак щитовидной железы почти всегда многоочаговый (независимо от того, пальпируется он или нет). Поэтому больным с медуллярным раком щитовидной железы показана тиреоэктомия.

Б. Опухоли из островковых клеток также многоочаговые, однако в большинстве случаев панкреатэктомия не нужна. Например, если у больного МЭН типа I опухоли из островковых клеток локализуются в хвосте, теле и головке поджелудочной железы, то лечение может включать резекцию хвоста и вылущивание опухолей тела и головки. Одновременно проводят паратиреоэктомию с аутотрансплантацией одной из желез или ее фрагментов в подфасциальное пространство предплечья.

В. Если гипергастринемия обусловлена не гастриномой, а гиперпаратиреозом, она исчезает или значительно снижается после паратиреоэктомии.

Г. При феохромоцитоме рекомендуется двусторонняя адреналэктомия, поскольку феохромоцитома часто поражает оба надпочечника и склонна к рецидивам.

Д. План лечения составляют с учетом всех компонентов синдрома.Например, если одновременно имеются медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома, то сначала проводят операцию на надпочечниках, чтобы предотвратить катехоламиновый криз во время операции на щитовидной железе.

Е. Чем раньше поставлен диагноз и чем радикальнее методы лечения, тем лучше прогноз и выше шансы излечить больного.