Б. Лечение радиоактивным йодом

1. Показания к применению ¹³¹I у детей

а. Тяжелые осложнения медикаментозного лечения тиреотоксикоза.

б. Рецидив тиреотоксикоза после тиреоэктомии.

в. Нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения.

г. Многие эндокринологи считают, что при лечении ¹³¹I высок риск наследуемых мутаций, бесплодия, рака щитовидной железы и лейкозов. Однако эпидемиологические исследования показывают, что этот риск ничтожен. В настоящее время ¹³¹I применяют для лечения тиреотоксикоза у детей во многих педиатрических клиниках США.

2. Преимущества: простота и эффективность.

3. Противопоказания: беременность, крупный зоб.

Осложнения

а. Гипотиреоз — очень частое осложнение (чаще, чем после тиреоэктомии). Тяжесть гипотиреоза, возникшего на ранних сроках после лечения, зависит от дозы ¹³¹I. Напротив, тяжесть отсроченного гипотиреоза не зависит от дозы ¹³¹I.

б. Гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз — редкие осложнения; возникают через 3 года — 45 лет после лечения ¹³¹I. Частота гиперпаратиреоза у детей выше, чем у взрослых. Поэтому после лечения ¹³¹I периодически определяют концентрации Ca²⁺ и ПТГ в сыворотке.

5. Схема лечения ¹³¹I

А. Лечение должен проводить врач-радиолог.

б. У девочек-подростков проводят тест на беременность.

в. Не позднее чем за 3 сут до приема ¹³¹I отменяют антитиреоидные средства.

г. При необходимости назначают пропранолол (не подавляет поглощение ¹³¹I щитовидной железой).

д. Для достижения терапевтического эффекта доза излучения ¹³¹I, поглощенного тканью железы, должна составлять 30—40 Гр. Для создания этой дозы нужно ввести ¹³¹I в таком количестве, чтобы на 1 г веса железы пришлось 3,7—7,4 МБк ¹³¹I. Для расчета необходимого количества ¹³¹I исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Больному дают ¹³¹I в количестве 0,37—1,85 МБк и измеряют поглощение ¹³¹I через 6 и 24 ч (в процентах от введенного количества изотопа); в дальнейшем учитывают наибольшую величину поглощения.

е. Общее количество ¹³¹I рассчитывают по формуле: количество ¹³¹I = [вес щитовидной железы (г) ´ 5,6 МБк/г] / поглощение ¹³¹I щитовидной железой (%) / 100.

Пример: вес щитовидной железы равен 15 г; поглощение ¹³¹I железой за 6 ч составило 18%, за 24 ч — 22,5%; больному необходимо ввести 370 МБк ¹³¹I.

ж. Рассчитанное количество ¹³¹I (в виде Na¹³¹I) дают больному внутрь или вводят в/в на 4-е сутки после отмены тионамидов.

1) Большие количества ¹³¹I (300—450 МБк) могут вызвать гипотиреоз, поэтому необходимо каждые 4—6 нед оценивать функцию щитовидной железы. При появлении признаков гипотиреоза назначают левотироксин внутрь (100 мкг/м² или 2—2,5 мкг/кг/сут). Указанные количества ¹³¹I не повышают риск рака щитовидной железы, не снижают фертильность и не увеличивают риск врожденных аномалий у детей больных.

2) Малые количества ¹³¹I (111—185 МБк) в большинстве случаев позволяют поддержать эутиреоз. Каждые 2—4 нед оценивают функцию щитовидной железы, чтобы выявить возможный гипотиреоз или рецидив тиреотоксикоза.

з. Если спустя 3—7 сут после введения ¹³¹I сохраняется тиреотоксикоз, можно:

1) Возобновить прием тионамидов. Дозу тионамидов постепенно уменьшают в течение нескольких недель или месяцев; затем проверяют, не нормализовалась ли функция щитовидной железы.

2) Назначить пропранолол или пропранолол в сочетании с тионамидами.

3) Если эутиреоз не достигнут либо рецидивировал тиреотоксикоз, проводят повторное лечение ¹³¹I с 4-месячными интервалами.

и. О тактике лечения тиреотоксикоза ¹³¹I см. также в гл. 29, п. XVII.Б.

В. Хирургическое лечение

1. Преимущества метода. Быстрое устранение тиреотоксикоза.

Общие показания

а. Диффузный токсический зоб.

б. Токсическая аденома щитовидной железы (у детей встречается редко).

Показания у детей

а. Тяжелые осложнения медикаментозного лечения тиреотоксикоза.

б. Лечение тионамидами в течение 2—3 лет не позволило устранить тиреотоксикоз.

в. Рецидив тиреотоксикоза на фоне длительного лечения тионамидами.

г. Нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения.

д. Зоб не уменьшается или продолжает увеличиваться на фоне медикаментозного лечения.

4. Предоперационная подготовка

а. Продолжают лечение тионамидами, стараясь обеспечить эутиреоз.

б. Примерно за 2 нед до операции дополнительно назначают йодиды, например раствор Люголя, по 5 капель 2 раза в сутки, или 10% раствор йодида калия, по 5 капель 3 раза в сутки. Прием йодидов прекращают за сутки до операции. Йодиды подавляют секрецию тиреоидных гормонов и уменьшают кровенаполнение щитовидной железы.

в. Если на фоне лечения тионамидами и йодидами уровень T₃ остается повышенным, добавляют глюкокортикоиды, например преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь, в 3 приема, или пропранолол, 2 мг/кг/сут внутрь, в 3—4 приема. Если пропранолол назначили до операции, его прием продолжают в течение 7—10 сут после операции.

Осложнения

а. Преходящая гипокальциемия. Наблюдается почти у 20% больных; как правило, обусловлена легкой травмой паращитовидных желез во время операции. Другие причины: остеопороз у больных с длительным тиреотоксикозом, временная резистентность костной ткани к ПТГ.

б. Гипопаратиреоз (травма паращитовидных желез).

в. Повреждение возвратного гортанного нерва.

Г. Рецидив тиреотоксикоза.

д. Гипотиреоз. Возникает у 30—66% больных в течение 1 года после операции.

е. Нагноение раны.

6. Ближайшие результаты операции: у 80% больных — эутиреоз, у 15% — гипотиреоз, у 5% сохраняется тиреотоксикоз.

Г. Лечение детей и подростков зависит от тяжести тиреотоксикоза, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, возраста больного, настроения и пожеланий больного или его родителей.

1. Начинают с тионамидов. При выборе препарата руководствуются следующими соображениями:

а. Если планируется принимать препарат 1 раз в сутки, лучше назначить тиамазол, поскольку он медленнее выводится, чем пропилтиоурацил.

б. При тяжелом тиреотоксикозе предпочтителен пропилтиоурацил, так как он блокирует не только синтез и секрецию T₄ и T₃, но и периферическое превращение T₄ в T₃.

в. При тиреотоксикозе у беременной также следует предпочесть пропилтиоурацил, так как он хуже проникает через плаценту, чем тиамазол.

2. При тяжелых симптомах сразу добавляют пропранолол внутрь, 2—3 мг/кг/сут, в 3—4 приема. По мере смягчения симптомов дозу пропранолола уменьшают. Через 2—6 нед после устранения тиреотоксикоза пропранолол отменяют.

3. Для контроля эффективности лечения регулярно определяют уровни T₄ и T₃ (в начале лечения — каждый месяц, позднее — в зависимости от течения заболевания). Определение T₄ особенно информативно, если больной получает пропилтиоурацил (поскольку этот препарат, в отличие от тиамазола, блокирует периферическое превращение T₄ в T₃).

4. Если эутиреоз сохраняется на протяжении 2—3 мес, медикаментозное лечение продолжают еще 2—3 года.

а. Если через 2—3 года размеры щитовидной железы уменьшились, проверяют, не наступила ли ремиссия. Для этого отменяют тионамиды и через 30 сут проводят пробу с тиролиберином или супрессивную пробу с T₃.

1) Если результаты проб нормальные, высока вероятность устойчивой ремиссии.

2) Если обнаружены отклонения от нормы, оценивают функцию щитовидной железы. Если выявлен рецидив тиреотоксикоза, планируют лечение ¹³¹I или тиреоэктомию.

б. Если через 2—3 года размеры щитовидной железы не уменьшились, ремиссия менее вероятна. Может потребоваться лечение ¹³¹I или тиреоэктомия.

5. Если тиреотоксикоз не проходит в течение 1—3 мес после начала лечения тионамидами, дозы этих препаратов постепенно увеличивают. Дополнительно назначают пропранолол (или не отменяют его, если он был ранее назначен для устранения тяжелых симптомов тиреотоксикоза). Если через 6—8 мес тиреотоксикоз устранить не удалось, планируют лечение ¹³¹I или тиреоэктомию.

6. При апластической анемии, агранулоцитозе или других тяжелых осложнениях лечения тионамидами эти препараты отменяют и проводят субтотальную резекцию щитовидной железы.

7. При гипотиреозе дозу антитиреоидных средств снижают и назначают левотироксин.

XIX. Прогноз. После медикаментозного лечения, которое продолжалось 6—12 мес, ремиссия наступает у 30—50% больных. Однако рано или поздно тиреотоксикоз рецидивирует почти у половины больных с ремиссией. Прогнозировать вероятность и устойчивость ремиссии у каждого больного довольно трудно.

А. Для выявления ремиссии можно измерять поглощение радиоактивного йода щитовидной железой за короткий промежуток времени (20 мин или 1 ч).

Б. Убедительное доказательство ремиссии у больных с диффузным токсическим зобом — исчезновение тиреостимулирующих аутоантител.

В. Ремиссия более вероятна, если размеры щитовидной железы меньше нормы, и менее вероятна, если они больше нормы.

Г. Индивидуальный прогноз у больных с диффузным токсическим зобом зависит от особенностей течения заболевания (например, от тяжести аутоиммунного поражения щитовидной железы) и не зависит от применяемого антитиреоидного средства.

Д. Ремиссия более вероятна, если во время лечения уровень тиреоглобулина снижается.

Е. У больных с HLA-DR3 ремиссия наблюдается очень редко, тогда как у больных, не имеющих этого антигена, вероятность ремиссии составляет 60%.

Ж. Комбинированное лечение левотироксином и пропилтиоурацилом или тиамазолом в течение 3—6 мес и продолжение приема левотироксина после отмены тионамидов уменьшает вероятность рецидива тиреотоксикоза. Назначение левотироксина с III триместра беременности уменьшает вероятность рецидива тиреотоксикоза после родов.

Узлы щитовидной железы

XX. Обследование и лечение детей с одиночным узлом щитовидной железы. Одиночный узел в щитовидной железе может оказаться как доброкачественным, так и злокачественным образованием. Поэтому ребенок с одиночным узлом в щитовидной железе нуждается в детальном обследовании, на результатах которого должно быть основано индивидуальное лечение. Обследование проводится по единому плану.

А. Анамнез

1. Облучение головы и шеи в раннем детстве нередко приводит к возникновению опухолей щитовидной железы в зрелом возрасте. До 7% случаев рака щитовидной железы у молодых людей обусловлено облучением, перенесенным в детстве. Щитовидная железа детей особенно чувствительна к облучению, причем канцерогенный эффект облучения зависит от его дозы. Показано, что низкие поглощенные дозы (2—15 Гр) вызывают рак щитовидной железы почти у 30% облученных. Более высокие поглощенные дозы (20—120 Гр) вызывают гибель клеток до их злокачественного перерождения и потому не увеличивают риск рака.

2. Быстрый рост узла указывает на его злокачественную природу.

3. Болезненность узла характерна для неопухолевого образования.

Б. Физикальное исследование

1. Увеличение лимфоузлов свидетельствует о злокачественном новообразовании, но основывать диагноз на этом признаке нельзя, поскольку шейные лимфоузлы могут увеличиваться и при доброкачественных опухолях щитовидной железы.

2. Консистенция узла имеет ограниченное диагностическое значение. Злокачественные опухоли щитовидной железы, как правило, очень плотные при пальпации. Однако плотными могут быть и обызвествленные доброкачественные образования. Напротив, злокачественные опухоли нередко бывают мягкими при пальпации.

3. Спаянность узла с окружающей тканью указывает на его злокачественность.

4. Болезненность щитовидной железы или передней поверхности шеи свидетельствует о воспалении.